鐘瑜瓊,王曉敏,劉 星

(1 中南大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410075，ZYQ9666@csu.edu.cn;2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床藥理中心/臨床試驗(yàn)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410013;3 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì),湖南 長(zhǎng)沙 410008；4 中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

由于癌癥具有難以治愈及預(yù)后效果較差的特點(diǎn)，它意味著生命長(zhǎng)度的縮短、生命質(zhì)量的下降，以及家庭經(jīng)濟(jì)壓力的增加等。因此，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，是否告知以及如何告知患者癌癥壞消息是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。任何能夠?qū)е卤桓嬷叻穸ㄗ晕椅磥淼呢?fù)面消息，癌癥的診斷、復(fù)發(fā)以及治療的失敗等都是壞消息。在全球范圍內(nèi)，對(duì)于癌癥患者診斷和預(yù)后告知的問題越來越被關(guān)注。事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于癌癥壞消息告知的態(tài)度和實(shí)踐主要受各地社會(huì)文化的影響，壞消息告知的方式在國內(nèi)外也經(jīng)歷了相應(yīng)變遷。

1 壞消息告知概況

二十世紀(jì)六十年代以前，由于癌癥治療效果不佳，為了保護(hù)患者，國外醫(yī)生通常對(duì)患者進(jìn)行壞消息隱瞞[1]。二十世紀(jì)六十年代以后，隨著癌癥治療技術(shù)的發(fā)展和個(gè)人自主權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，社會(huì)鼓勵(lì)患者在具有理性思考的能力時(shí)，應(yīng)不受他人的控制性干涉，對(duì)自身的病情有絕對(duì)的知情權(quán)和自主權(quán)。因而醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)直接向患者告知診斷結(jié)果[2]。

亞洲國家更注重家庭或群體依賴，醫(yī)務(wù)人員通常將癌癥壞消息先告知患者家屬，再由家屬?zèng)Q定是否告知患者。這是癌癥患者壞消息告知的家庭主義模式所提倡的[3]。我國法律對(duì)于壞消息告知有相關(guān)的規(guī)定，1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》提出“保護(hù)性醫(yī)療措施”，即“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”；2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》提出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情等如實(shí)告知患者，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果；2009年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》提出，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，只有不宜向患者說明的，才應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明；2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》提出，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，只有在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，才應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明。2021年施行的《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)患者說明病情和醫(yī)療措施?！荒芑虿灰讼蚧颊哒f明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由此可見，隨著時(shí)代的發(fā)展，我國法律對(duì)于病情告知的規(guī)定逐漸發(fā)生變化，由向患者隱瞞轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯痈嬷颊遊4]。

然而，醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)際情況卻并非如此。一項(xiàng)關(guān)于化療前患者對(duì)癌癥診斷知情率的研究結(jié)果表明[5]，在124名中國患者中，僅有47例(37.9%)患者知道自己的診斷結(jié)果，77例(62.1%)患者化療前不知道自己的診斷結(jié)果。醫(yī)生對(duì)于告知癌癥消息的一貫做法并沒有多大改變。北京某醫(yī)院的研究表明[6]，78%的腫瘤醫(yī)生會(huì)將壞消息先告知家屬，盡管其中有75%的醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)該被首先告知，這說明醫(yī)生在他們應(yīng)該做和實(shí)際做之間產(chǎn)生了沖突。中國社會(huì)深受儒家文化的影響，家庭決策模式是其重要特征，醫(yī)生在尋求法律和倫理平衡的過程中面臨難題，在癌癥壞消息告知過程中面臨倫理困境。

2 癌癥壞消息告知中的倫理困境

2.1 生命健康權(quán)與知情同意權(quán)的平衡

患者的健康權(quán)，指的是患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中維護(hù)自己身體組織與器官結(jié)構(gòu)完整、功能正常及維護(hù)自己精神心理免受惡性傷害的權(quán)利，健康權(quán)的概念包括個(gè)人在生理上、心理上、社會(huì)功能方面都具有良好且完滿的狀態(tài)[7]。在癌癥壞消息告知中，醫(yī)生要保障患者的健康權(quán)，主要是要考慮到患者的情緒反應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力，避免患者作出不合適的治療決定或做出傷害自身生命安全的行為。所謂自主就是自主個(gè)體所實(shí)施的自主行為，湯姆·比徹姆(Tom L.Beauchamp)將自主規(guī)定為：“有目的、有意圖且不受其他因素制約的行動(dòng)”[8]61?；颊咦灾鳎侵富颊吣軌蚋鶕?jù)自己的價(jià)值觀對(duì)與疾病診療相關(guān)的決策問題作出選擇并據(jù)此而行動(dòng)。

醫(yī)療信息告知是醫(yī)務(wù)人員維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)的重要手段，它要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地向患者提供診斷、治療以及預(yù)后等方面的信息，以便患者在知情的前提下就自己的醫(yī)療問題作出選擇和決策[9]。癌癥壞消息是醫(yī)療信息告知內(nèi)容的一部分，在腫瘤護(hù)理學(xué)中信息告知是指向患者或家屬透露有關(guān)癌癥診斷、康復(fù)前景或癌癥常規(guī)治療導(dǎo)致的任何后果的信息的行為[10]。癌癥本身不同于一般的疾病，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，癌癥壞消息告知也比一般的醫(yī)療信息告知更加困難。傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，為了保障患者健康利益的最大化，醫(yī)生傾向于將癌癥壞消息首先告知于患者家屬，和家屬共同商討進(jìn)一步的治療方案和對(duì)策。但某些具有自主決策能力的早期癌癥患者，在沒有得到其知情同意的情況下，家屬要求醫(yī)生對(duì)患者隱瞞診斷和預(yù)后信息，醫(yī)生面臨著維護(hù)患者生命健康權(quán)與尊重患者自主權(quán)之間的兩難困境。

家屬通常要求醫(yī)生隱瞞患者身患癌癥的壞消息，認(rèn)為患者得知癌癥病情后，可能精神崩潰，不接受治療甚至自殺。但研究表明[11]，告知患者本人有關(guān)癌癥的診斷和預(yù)后信息非常重要，因?yàn)樵谌狈τ行贤ǖ那闆r下，患者往往會(huì)高估自己的生存預(yù)期，從而導(dǎo)致在治療干預(yù)和護(hù)理方面作出錯(cuò)誤的決策。從大部分人的理性角度看，健康權(quán)是醫(yī)生不得不假設(shè)一個(gè)理性的患者想知道什么，虛構(gòu)患者“應(yīng)該需要”而不是“真正需要”來決定告知患者信息。而對(duì)于一個(gè)理性人，他應(yīng)該得到什么信息？什么是對(duì)他有利的信息？這個(gè)是很難判斷的。醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體的習(xí)慣做法來決定告知信息的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在告知實(shí)踐中所起的決定性作用。由于醫(yī)患之間存在信息的不對(duì)稱和專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等，患者一般不能合理地評(píng)價(jià)醫(yī)療決策，這是以醫(yī)生為主的信息披露標(biāo)準(zhǔn)適用合理性基礎(chǔ)。但醫(yī)生很難確切地知道具體患者在主觀上真正需要的信息，只能設(shè)想在一般的狀況下，患者在作自主決定時(shí)普遍視為重要的信息作為告知的標(biāo)準(zhǔn)，這可能違背患者自主選擇的權(quán)利。

患者對(duì)信息的需求因人而異，由于教育背景和家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境等差異，一個(gè)不同于理性人的信息標(biāo)準(zhǔn)就是主觀標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)個(gè)體對(duì)信息的需求來判斷告知信息是否充分的標(biāo)準(zhǔn)。但中國患者基數(shù)大、臨床業(yè)務(wù)繁忙，短時(shí)間內(nèi)對(duì)每一位患者進(jìn)行全面了解是不現(xiàn)實(shí)的，因而醫(yī)生只能采取折中的標(biāo)準(zhǔn)，考慮一般患者的同時(shí)重視其意愿和價(jià)值觀。當(dāng)維護(hù)患者健康和尊重患者自主權(quán)沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者兩種權(quán)利的適度權(quán)衡，在不損害患者健康權(quán)的前提下充分尊重患者自主權(quán)。

2.2 個(gè)人自主與家庭自主的沖突

不同社會(huì)文化對(duì)自主概念的理解和態(tài)度差異較大。西方社會(huì)強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人自主性的尊重，主張個(gè)人獨(dú)立地決定和選擇，醫(yī)生也傾向于將癌癥壞消息直接告知患者本人。家庭是中國社會(huì)的基本單位，我們強(qiáng)調(diào)個(gè)人與其所在群體、社會(huì)的緊密聯(lián)系，因而個(gè)人決定并非西方文化意義上的自主決定[12]，而是包括患者的核心家庭甚至其他的近親屬的“家庭自主”概念[13]。家庭參與決策一般可以分為三個(gè)層次[14]：第一，家屬參與決策。它適當(dāng)?shù)靥幚砹嘶颊邆€(gè)體和家庭之間的關(guān)系，患者和家屬都知道壞消息，一起作出后期治療決策；第二，患者明確表示不希望被告知壞消息，而將獲得信息和作出決定的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給家屬。沒有被告知壞消息是患者自己的選擇，體現(xiàn)了其自主權(quán)；第三，患者希望知道客觀信息，但醫(yī)生與家屬為了保護(hù)患者免受傷害而選擇隱瞞。在此家庭決策完全將患者排除在外，否定了患者自主權(quán)。那么，如何權(quán)衡個(gè)人自主與家庭自主的關(guān)系？在患者能夠?yàn)樽陨斫】禌Q策時(shí)否定其自主權(quán)，是否能夠得到倫理辯護(hù)？

行為能力是個(gè)體執(zhí)行某項(xiàng)任務(wù)的能力，但自主性是個(gè)體自我管理的能力，前者是后者的必要非充分條件，即并不是具有行為能力就能作出自主決策[15]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的“自主”患者具有以下能力[16]：第一，充分的理解能力，這是患者能夠自主選擇和決定的先決條件；第二，獨(dú)立性，患者沒有受到來自外部因素的控制性影響，此處的影響應(yīng)被理解為他人有意施加的妨礙個(gè)人作出有意義選擇的限制；第三，理性決定的能力，即患者在充分理解告知信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的價(jià)值觀和意愿權(quán)衡各種選擇之間的利弊，并作出合乎理性的決定。但我們無法對(duì)有自主行為能力和無自主行為能力完全區(qū)分，而且有些患者往往在這件事情上有自主行為能力，但在另外一件事情上沒有。所以，“存在一個(gè)范圍廣闊的從完全自主到完全不自主的自主連續(xù)譜”[8]61。但完全自主的行為在現(xiàn)實(shí)生活中是很難實(shí)現(xiàn)的，在臨床環(huán)境中尤其如此。

首先，對(duì)于完全不自主的患者，沒有理由不需要家屬或醫(yī)生作為其代理決策者；其次，在患者具有自主能力的情況下，他本人是最可能為自己的最佳利益作出判斷的，一般應(yīng)當(dāng)允許患者作為知情同意的決策方；第三，自主行為能力較弱或受限的患者，尊重家庭自主是完全合理的[15]。尊重自主原則并非絕對(duì)要求患者自己決策，而是視其為具有理性能力和尊嚴(yán)的個(gè)體，他們有能力作出有利于自己、符合自己意志或意愿的決定和安排。在他們無法作出類似決定時(shí)，家屬有義務(wù)幫助或代替其決定。當(dāng)患者家屬作出的決定不符合患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有義務(wù)根據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)[17]；最后，自愿放棄知情權(quán)的情況。某些癌癥患者在面對(duì)癌癥病情時(shí)心理脆弱、有強(qiáng)烈的依賴心理，因而自愿將自主選擇權(quán)轉(zhuǎn)讓給家屬或醫(yī)生，此時(shí)需要評(píng)估患者的決定是否是在清醒的狀態(tài)下所作的自主決定，如果是，那么醫(yī)生就可以對(duì)患者免于告知。

同時(shí)，癌癥患者的自主行為能力在以下情況中可能受到影響：第一，醫(yī)患之間存在專業(yè)知識(shí)上的不對(duì)等，完全的告知可能會(huì)讓患者疲憊不堪，達(dá)不到理解信息的效果；第二，患者的獨(dú)立性可能受到家庭經(jīng)濟(jì)條件和家庭其他成員利益等外在因素的影響；第三，癌癥患者是作為身體上有嚴(yán)重疾病的人，疾病帶來的痛苦在很大程度上造成思維的障礙和動(dòng)機(jī)的障礙，直接影響患者的推理能力。因此，考慮到醫(yī)療本身的復(fù)雜性，以及患病對(duì)于個(gè)體自主行為能力的影響，醫(yī)生在告知癌癥壞消息的過程中往往會(huì)先詢問家屬的意見，患者的個(gè)人自主往往和家庭其他成員的家庭自主聯(lián)系在一起。同時(shí)，中國的儒家文化傳統(tǒng)也認(rèn)識(shí)到，家庭擁有的廣泛社會(huì)資本和關(guān)心其成員的道德義務(wù)，集合家庭成員的智慧可以顯著地提高理性決策能力[13]。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與患者的最佳利益的權(quán)衡

患者的最佳利益原則主要是為了保護(hù)無行為能力患者的合法權(quán)益而設(shè)計(jì)的，當(dāng)個(gè)人能夠表達(dá)自主意愿時(shí)，其選擇不是一種基于人類利益和理性的推定，而應(yīng)該是根據(jù)自身價(jià)值觀的實(shí)際選擇[18]。醫(yī)生的充分告知、闡釋并使患者理解，患者根據(jù)自己的意愿作出決策，實(shí)際上體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者最佳利益的尊重和關(guān)心。但對(duì)于無行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)如何為其作出醫(yī)療決策？應(yīng)當(dāng)如何去證明一個(gè)行為的選擇符合患者的最佳利益？

最佳利益標(biāo)準(zhǔn)是指代理決策者全面權(quán)衡決策、充分評(píng)估并綜合考慮當(dāng)事人的利益與風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇最有利的醫(yī)療決策。按照最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，代理決策者必須計(jì)算每一種選擇給患者帶來的利益的大小，然后扣除或減去本身的風(fēng)險(xiǎn)或成本，在各種可能的選擇中確定哪種選擇可以獲得最高的凈收益。“最佳”標(biāo)準(zhǔn)表明，代理人的責(zé)任是通過綜合評(píng)估，找到患者的最高凈收益并使其利益最大化。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)通過評(píng)估各種治療方案以及其他備選方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益，通過考慮患者的痛苦，通過評(píng)估患者功能的恢復(fù)或喪失，來保護(hù)患者的福利[8]100。狹義上的最佳利益又稱為“醫(yī)學(xué)最佳利益標(biāo)準(zhǔn)”[19]，主要內(nèi)容包括：挽救患者的生命、改善患者的身體健康和福利。但最佳利益不僅僅是醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷，而更應(yīng)該是價(jià)值判斷，患者的最佳利益不僅包括主觀元素，如患者的愿景、價(jià)值偏好等，還應(yīng)當(dāng)包括患者未來的利益，如身體完整性以及免受侵犯的利益。實(shí)際上，患者最佳利益永遠(yuǎn)也不能用功利主義模式以數(shù)學(xué)方法計(jì)算出來，因?yàn)榛颊咦罴牙鎸儆诘湫偷膬r(jià)值判斷而非事實(shí)判斷，需要訴諸患者本人的價(jià)值觀和深層信念，這種標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的超越。

一般情況下，出于遵從患者家屬要求，國內(nèi)醫(yī)生往往先將壞消息告知家屬，再由家屬?zèng)Q定是否告知患者，醫(yī)生們認(rèn)為家屬比自己更了解患者知道實(shí)情后的反應(yīng)[20]。為了患者的最佳利益將癌癥壞消息先告知家屬，從而決定什么是對(duì)患者本人最有利的，但類似判斷最佳利益的做法可能面臨困難[19]。一方面，從出發(fā)點(diǎn)來看，評(píng)估患者的最佳利益，代理決策者采取何種立場(chǎng)才是合理的難以判斷?！袄硇匀恕鳖A(yù)設(shè)是決策的常規(guī)思維，問題在于，當(dāng)理性人處于行為能力喪失的情況下，會(huì)如何選擇；另一方面，代理決策者可能將個(gè)人的價(jià)值觀或情感認(rèn)知植入最佳利益的決定。代理決策者認(rèn)為對(duì)患者本人有利，但患者本人可能不這么選擇，比如說有些癌癥晚期患者如果知道生存周期只有半年，可能會(huì)去完成自己的心愿，而不是被隱瞞病情。從理論上來說，家庭或醫(yī)生的安排并不一定符合患者最佳利益。尊重從來不是一種簡(jiǎn)單的推理和默許的態(tài)度，而應(yīng)是基于信念和價(jià)值的實(shí)際行為。因此，當(dāng)處于疾病狀態(tài)的患者決策明顯不符合其理性狀態(tài)下的決定和價(jià)值觀時(shí)，代理決策者、家庭成員、醫(yī)生、社區(qū)代表等的共同參與是必要的，為了患者的最佳利益，最終決策如何慎重也不為過。

3 對(duì)策與建議

癌癥治療的復(fù)雜性以及難以治愈性不僅讓患者“談癌色變”，也使醫(yī)生在履行告知義務(wù)時(shí)面臨困境，一旦醫(yī)生告知的信息傳達(dá)不夠準(zhǔn)確，不僅患者不能充分了解病情，還會(huì)給患者帶來不必要的麻煩和負(fù)面情緒。因此，如何在不對(duì)患者造成身心傷害的前提下，履行告知義務(wù)并尊重患者的自主決定和選擇權(quán)利，為患者及家屬提供有利信息，增強(qiáng)患者治愈癌癥的信心，如何制定有效告知策略是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要不斷探索的重要問題。

3.1 探討本土壞消息告知模式

對(duì)于患者、家屬和醫(yī)生來說，告知癌癥壞消息都是一個(gè)艱難但又不可避免的話題。國外已經(jīng)形成多種常用的壞消息告知溝通模式。比如，美國的SPIKES模式和ABCDE模式，日本的SHARE模式。SPIKES包括：面談前準(zhǔn)備、評(píng)估患者的感知、了解患者的信息需求、提供信息、對(duì)患者的反應(yīng)作出回應(yīng)、策略和總結(jié)等六個(gè)步驟[21]。ABCDE模式包括五個(gè)階段：預(yù)先準(zhǔn)備、營造一個(gè)良好的治療環(huán)境/關(guān)系、良好溝通、處理好患者與家屬的反應(yīng)、鼓勵(lì)和認(rèn)可患者釋放情緒等[22]。而SHARE模式是基于患者喜好發(fā)展而來，更強(qiáng)調(diào)信息告知時(shí)的家屬陪伴、語言婉轉(zhuǎn)以及醫(yī)生對(duì)家屬和患者給予的情緒支持，整個(gè)過程大約10～15分鐘。有研究表明[23]，SHARE模式強(qiáng)調(diào)告知過程中的家屬陪伴，符合我國家庭參與決策的文化背景，較短的告知時(shí)間也更適合中國繁忙的臨床環(huán)境。建立我國本土的壞消息告知模式，應(yīng)該考慮本土文化背景、醫(yī)療體系、法律和倫理等多方面因素，在借鑒國外做法的同時(shí)建立復(fù)合溝通模式。

3.2 加強(qiáng)癌癥壞消息告知技能培訓(xùn)

壞消息告知?dú)w根結(jié)底屬于醫(yī)患溝通內(nèi)容。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示[24]，大部分醫(yī)生在告知病情時(shí)感到困難、壓力大、缺乏交流技能，原因在于我國醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生絕大多數(shù)沒有接受過專業(yè)的癌癥病情告知技能培訓(xùn)，癌癥告知溝通質(zhì)量的高低僅僅取決于醫(yī)生的自我認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生的溝通技巧不會(huì)單純隨著工作年限的增長(zhǎng)而提高，只有通過專業(yè)的培訓(xùn)才能有效提高醫(yī)生的溝通能力。首先，醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)告知義務(wù)重要性的認(rèn)識(shí)，改變一味追求醫(yī)學(xué)技術(shù)的現(xiàn)狀；其次，從具體措施來看，醫(yī)學(xué)院校對(duì)于醫(yī)患溝通的教學(xué)方式，不能僅限于理論教育，還應(yīng)當(dāng)開設(shè)癌癥病情告知技能的針對(duì)性教育，使學(xué)生早日面對(duì)并接受臨床溝通的難點(diǎn)問題考驗(yàn)；最后，基于我國當(dāng)前的社會(huì)文化背景，未來對(duì)壞消息告知的技巧培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)平衡患者與家屬的訴求。

3.3 建立臨床倫理咨詢委員會(huì)

就像患者需要請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診一樣，醫(yī)務(wù)人員在遇到告知對(duì)象如何確定或者如何進(jìn)行告知等倫理困境時(shí)，也需要請(qǐng)倫理專家會(huì)診，這就是臨床倫理咨詢的必要性與重要性。二十世紀(jì)八十年代初，美國醫(yī)院倫理委員會(huì)開始提供倫理咨詢的服務(wù)，由于起步較早，內(nèi)容和形式較為完善，對(duì)我國臨床倫理咨詢委員會(huì)的建設(shè)具有一定借鑒意義。首先，最重要的是倫理委員的勝任力，委員不僅要具有專業(yè)背景、生命倫理學(xué)的理論和其他相關(guān)知識(shí)，還需要具備必需的道德品質(zhì)；其次，倫理咨詢要講求效力，需要具有權(quán)威性和法律效力，這依賴于政府和醫(yī)院對(duì)這一工作的重視程度；最后，倫理咨詢需要有一個(gè)支持系統(tǒng)，即政府和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)促進(jìn)其發(fā)展，并提供人力、財(cái)力和物力資源。臨床倫理咨詢作為醫(yī)院倫理委員會(huì)的重要功能之一，是有效解決關(guān)乎患者療護(hù)相關(guān)問題的重要臨床機(jī)制[25]。

總之，壞消息告知是醫(yī)生的一項(xiàng)十分重要且充滿挑戰(zhàn)的任務(wù)。結(jié)合中西方文化背景的差異，對(duì)癌癥壞消息告知的倫理困境進(jìn)行深入分析，有助于醫(yī)生進(jìn)一步理解壞消息告知的倫理困境，并根據(jù)患者及其家庭不同的情況進(jìn)行良好的告知選擇。良好的告知方式為良好的決策作準(zhǔn)備，可進(jìn)而改善患者的治療效果和提高生存質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。運(yùn)用倫理原則分析倫理困境，有助于理論和臨床的結(jié)合，為我國壞消息告知規(guī)范的制定和出臺(tái)提供依據(jù)。