李 樂(lè)，薛英利，趙 娜，薛 婷，宋元源

(西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)語(yǔ)言與文化研究中心,陜西 西安 710021,1428529763@qq.com)

隨著社會(huì)的進(jìn)步、高新醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和臨床應(yīng)用，引發(fā)了各種醫(yī)學(xué)倫理爭(zhēng)論，迫切需要專業(yè)人員在倫理上給予規(guī)范、建議和指導(dǎo)，臨床倫理委員會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。二十世紀(jì)末，德國(guó)各大醫(yī)院開(kāi)始提倡并建立臨床倫理委員會(huì)，致力于處理醫(yī)院、醫(yī)療體系、醫(yī)務(wù)人員和患者有關(guān)的倫理沖突。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和不斷完善，德國(guó)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中解決了大量醫(yī)學(xué)倫理難題，改善了醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造了較好的內(nèi)部環(huán)境，并在很大程度上提高了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)科研人員的倫理素養(yǎng)、保護(hù)了患者和受試者權(quán)益[1]。相對(duì)而言，我國(guó)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)起步較晚，在其構(gòu)建和功能發(fā)揮方面還有改善的空間，不少醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)更偏重于審查工作，對(duì)解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理難題效果不佳[2-3]。本文以德國(guó)幾所醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)為例，從目標(biāo)、構(gòu)建、核心任務(wù)三方面進(jìn)行研究，為我國(guó)臨床倫理委員會(huì)的構(gòu)建和改革提出一些和建議。

1 定義和目標(biāo)

德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)中央倫理委員會(huì)(die Zentrale Ethikkommission der Bundes?r ztekammer)在2006年發(fā)布的一份官方公文中這樣描述臨床倫理委員會(huì)：“臨床倫理委員會(huì)(Klinischen Ethik-Komitees，KEK)不同于倫理委員會(huì)(Ethik-Komitees，EK)，后者是針對(duì)人類醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目涉及的倫理問(wèn)題，而臨床倫理委員會(huì)旨在處理患者在日常治療和護(hù)理中遇到的倫理問(wèn)題”[4]。雖然在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中心也學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)倫理道德的知識(shí)，但是在復(fù)雜的工作實(shí)踐中很難靈活應(yīng)用，因此，有意識(shí)地發(fā)展臨床倫理學(xué)領(lǐng)域并將其整合到其他組織結(jié)構(gòu)中具有很強(qiáng)的實(shí)際意義。德國(guó)臨床倫理委員會(huì)首先在教會(huì)醫(yī)院成立，后來(lái)很多大型醫(yī)院、診所協(xié)會(huì)、大學(xué)附屬醫(yī)院逐漸成立臨床倫理委員會(huì)，并在機(jī)構(gòu)設(shè)置專職人員，對(duì)患者日常治療中存在倫理問(wèn)題提供道德建議，建立道德準(zhǔn)則，并提供高級(jí)培訓(xùn)活動(dòng)。通過(guò)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的咨詢和培訓(xùn)活動(dòng)，醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在臨床倫理方面的理論水平和經(jīng)驗(yàn)水平都有顯著的提高。

臨床倫理委員會(huì)的目標(biāo)是在倫理危機(jī)情況下以倫理咨詢的形式提供道德建議，并為反復(fù)出現(xiàn)的臨床問(wèn)題提供指導(dǎo)方針，為具體的醫(yī)療和護(hù)理決策案例提供了充分的判斷依據(jù)。在進(jìn)行倫理咨詢時(shí)，應(yīng)確定并考慮患者在當(dāng)前情況下的(推定)意愿，再?zèng)Q定對(duì)重癥患者進(jìn)一步治療，以便使參與治療的每個(gè)人都以患者繼續(xù)受益的法案為前提。

2 構(gòu)建

臨床倫理委員會(huì)作為一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，主要表現(xiàn)為在醫(yī)院與人打交道的過(guò)程中，通過(guò)倫理咨詢的方式，為患者、家屬以及所有醫(yī)院工作人員提供道德方面的建議和意見(jiàn)，以確保在醫(yī)學(xué)倫理范圍內(nèi)，醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)得以更加順利地進(jìn)行，并促進(jìn)決策、責(zé)任、自決權(quán)、信任、尊重和同情心等臨床倫理道德價(jià)值觀的形成。因此，臨床倫理委員會(huì)的成員組成要盡量多樣化，盡可能地涉及廣泛的工作領(lǐng)域和專業(yè)團(tuán)體，同時(shí)也要注意，機(jī)構(gòu)不能因此過(guò)大、過(guò)于復(fù)雜。實(shí)踐證明7～20名成員的規(guī)模是比較合理的，為了獲得更多專業(yè)的咨詢，也可以任命外部專家，例如律師、公民或患者代表等，以更加有效地提高所有員工的道德意識(shí)和能力，為患者、家屬、護(hù)士、醫(yī)生以及其他醫(yī)院工作人員，在醫(yī)學(xué)、保健和經(jīng)濟(jì)等各個(gè)領(lǐng)域提供及時(shí)合宜的幫助，并以合乎道德的方式思考和處理醫(yī)療實(shí)踐中遇到或?qū)⒂龅降母鞣N臨床倫理問(wèn)題。

以漢堡大學(xué)醫(yī)附院臨床倫理委員會(huì)為例，該大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床倫理委員會(huì)有16名醫(yī)院?jiǎn)T工和7名非醫(yī)專家組成，其中16名醫(yī)院?jiǎn)T工分別為5名醫(yī)生(22%)、5名醫(yī)護(hù)人員(22%)、2名倫理專家(9%)、2名實(shí)習(xí)生(9%)、1名患者代表(4%)和1名外部專家(4%)；7名非醫(yī)專家來(lái)自不同的研究領(lǐng)域：神學(xué)(2名，9%)、社會(huì)學(xué)(2名，9%)、質(zhì)量管理(1名，4%)、法律(1名，4%)和跨文化領(lǐng)域(1名，4%)[5]。臨床倫理委員會(huì)覆蓋的主題范圍比較廣闊，包括以下主題：麻醉和手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、手術(shù)、婦科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、臨床心理學(xué)、兒科和心血管科。由于成員來(lái)自于不同的專業(yè)團(tuán)體，有利于臨床委員會(huì)盡可能廣泛地涵蓋不同工作領(lǐng)域，從而促進(jìn)跨學(xué)科合作和多元化價(jià)值觀的形成。

3 核心任務(wù)

臨床倫理委員會(huì)的核心任務(wù)是在醫(yī)院的日常實(shí)踐和決策中提供倫理方面的建議[6-7]。2010年醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)院(Die Akademie fü Ethik in der Medizin)根據(jù)德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(Bundes?r ztekammerin)的意見(jiàn)，制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建議標(biāo)準(zhǔn)，提出了關(guān)于臨床倫理學(xué)委員會(huì)結(jié)構(gòu)和工作方法的提案[8]，并針對(duì)幾個(gè)核心工作領(lǐng)域制定了具體的要求和建議[9]。臨床倫理委員會(huì)的任務(wù)主要包括：①提供臨床倫理個(gè)案咨詢和建議；②制定倫理道德準(zhǔn)則；③對(duì)員工開(kāi)展臨床倫理繼續(xù)教育和高級(jí)培訓(xùn)。

3.1 臨床倫理個(gè)案咨詢和建議

在日常臨床實(shí)踐中，經(jīng)常遇到僅憑醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)無(wú)法解決困難的情況。由于患者、醫(yī)生、護(hù)士或其他專業(yè)團(tuán)體突兀的價(jià)值觀差異，造成臨床不同形式的價(jià)值沖突。利用專業(yè)知識(shí)幫助克服這種價(jià)值沖突，是臨床倫理委員會(huì)的主要職責(zé)之一。個(gè)案臨床倫理咨詢通常在涉事方的病房進(jìn)行，大約需要45～60分鐘。任何形式的倫理咨詢只能在涉事人的意愿和要求下才能進(jìn)行，目的是協(xié)助找到解決沖突的良好的、可持續(xù)的辦法[10]。臨床倫理咨詢通常有三種形式：臨床倫理委員會(huì)、倫理委員工作小組和臨床倫理專家[11]，都可以單獨(dú)針對(duì)涉事個(gè)案提出相關(guān)的倫理道德建議。在對(duì)相關(guān)案例詳細(xì)了解之后，在第一種咨詢模式中，臨床倫理委員會(huì)就個(gè)案從多種不同的道德角度進(jìn)行分析，提供不同的建議，所有成員再針對(duì)以上建議進(jìn)行投票決定。然而，這種投票決定的協(xié)商方式在很大程度上受委員會(huì)規(guī)模大小的影響，導(dǎo)致咨詢決策的周期較長(zhǎng)，而在臨床實(shí)踐中，通常需要在短時(shí)間內(nèi)作出治療決定，因此，第一種個(gè)案咨詢模式在實(shí)踐中使用并不頻繁，需要注意的是，臨床倫理委員會(huì)的投票只是一種審議結(jié)果，而不能作為行動(dòng)指示。在醫(yī)療實(shí)踐中，臨床倫理個(gè)案咨詢的工作一般由臨床倫理委員會(huì)常設(shè)工作小組來(lái)執(zhí)行，即第二種咨詢模式。在這種咨詢形式下，臨床倫理委員會(huì)根據(jù)成員的專長(zhǎng)，把他們分成不同的小組，負(fù)責(zé)不同領(lǐng)域的臨床咨詢，常見(jiàn)的臨床咨詢小組有姑息療法、死亡陪伴、治療界限等。他們的工作重點(diǎn)不在于委員會(huì)的正式投票，而是一個(gè)平等討論和決策的過(guò)程，該討論由一名成員作為主持人協(xié)助個(gè)案討論，一名小組成員記錄討論的內(nèi)容，其他成員平等參與。這種以委員會(huì)小組討論進(jìn)行個(gè)案?jìng)惱斫ㄗh和決策的方式凸顯迅速、有效的特點(diǎn)。第三種倫理專家咨詢形式在大學(xué)附屬醫(yī)院較為普遍，醫(yī)院通常會(huì)聘請(qǐng)一些專職的倫理專家主持醫(yī)院臨床個(gè)案咨詢的事宜，倫理專家從局外人的視角考察倫理事件，使臨床道德咨詢更直接、更迅速。

在倫理道德沖突發(fā)生時(shí)，臨床倫理咨詢應(yīng)保障不同的專業(yè)團(tuán)體能夠始終保持自己的責(zé)任和選擇的自由權(quán)。臨床倫理委員會(huì)不能執(zhí)行職工委員會(huì)、員工代表、社會(huì)心理咨詢等工作。臨床倫理委員會(huì)的主要任務(wù)不是處理勞動(dòng)法領(lǐng)域的倫理沖突、欺凌事件、管理層與員工代表之間的矛盾沖突，也不是處理單位發(fā)展與管理分配等方面的問(wèn)題。治療醫(yī)師的道德責(zé)任和決策權(quán)不能委托給第三方，也不能委托給醫(yī)學(xué)倫理咨詢機(jī)構(gòu)。

3.2 制定倫理道德準(zhǔn)則

制定醫(yī)院內(nèi)部的倫理道德準(zhǔn)則對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)的倫理問(wèn)題非常有幫助，通常是由臨床倫理委員會(huì)的相關(guān)主題小組負(fù)責(zé)制定倫理道德準(zhǔn)則，外部專家也可以參與準(zhǔn)則的制定工作，他們根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定和公文，例如德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和科學(xué)學(xué)會(huì)的一些規(guī)定，進(jìn)行詳細(xì)的研究和討論，最后制定有關(guān)領(lǐng)域的道德倫理準(zhǔn)則，因此，倫理準(zhǔn)則具有專業(yè)性和權(quán)威性。由于該準(zhǔn)則針對(duì)所在機(jī)構(gòu)的具體情況而量身定制，因此，醫(yī)院倫理道德準(zhǔn)則實(shí)用性很強(qiáng)。經(jīng)常涉及的倫理道德相關(guān)的主題領(lǐng)域有：生前遺囑和授權(quán)書(shū)、(生命終結(jié)時(shí))治療目標(biāo)和方案更改、患者意愿和未成年患者、慢性精神病治療協(xié)議、無(wú)付款方的患者、避免心肺復(fù)蘇與否、重癥監(jiān)護(hù)室的中止治療和PEG管等[12]。倫理道德準(zhǔn)則制定完成之后，醫(yī)院管理人員會(huì)做進(jìn)一步的考核，考核通過(guò)之后，倫理準(zhǔn)則才可以生效，并在醫(yī)院的所有專業(yè)群體推廣、應(yīng)用，為患者和治療團(tuán)隊(duì)解決臨床倫理沖突提供便利和依據(jù)。

3.3 提供倫理道德進(jìn)修和培訓(xùn)

除了要對(duì)臨床倫理委員會(huì)的成員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)之外，還要對(duì)醫(yī)院的所有工作人員進(jìn)行倫理培訓(xùn)。倫理道德培訓(xùn)的形式多樣化、靈活，一般通過(guò)定期活動(dòng)進(jìn)行，例如舉辦倫理日、道德咖啡廳、講座以及研討會(huì)等來(lái)對(duì)醫(yī)院職員進(jìn)行倫理道德培訓(xùn)。還可以在醫(yī)院各種專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目活動(dòng)(例如醫(yī)學(xué)高級(jí)培訓(xùn)、護(hù)理進(jìn)修項(xiàng)目等)中融入一些倫理道德有關(guān)的主題(融入課程，見(jiàn)圖1)。為了保障臨床倫理委員會(huì)培訓(xùn)工作的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)院的“醫(yī)院倫理咨詢”工作組專門制定了成套的倫理道德課程，詳細(xì)規(guī)定了倫理道德培訓(xùn)課程的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容(定制課程，見(jiàn)圖1)。課程包括基礎(chǔ)培訓(xùn)課程和高級(jí)培訓(xùn)課程?；A(chǔ)課程的內(nèi)容包括：基礎(chǔ)道德與法律，倫理道德個(gè)案的組織與組織倫理、形式、任務(wù)和方法等。高級(jí)課程以主題、方法為導(dǎo)向，涉及的主題有：限制治療、治療目標(biāo)更改、患者知情同意權(quán)、預(yù)先指示處理、產(chǎn)前診斷引發(fā)的終止妊娠、早產(chǎn)兒和新生兒處理等[13]。

圖1 德國(guó)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的構(gòu)建和核心任務(wù)

4 對(duì)我國(guó)的啟發(fā)和建議

我國(guó)醫(yī)院倫理委員會(huì)建立有三十多年的歷史，但與德國(guó)臨床倫理委員會(huì)不同。德國(guó)臨床倫理委員會(huì)是醫(yī)學(xué)倫理[14-15]的一個(gè)分支，它是一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從倫理、道德、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面，針對(duì)臨床治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，為患者、親屬以及所有醫(yī)院工作人員提供迅速而有力的咨詢建議和幫助，以確保在醫(yī)學(xué)倫理、決策和與人打交道的框架內(nèi)，將責(zé)任、自決權(quán)、信任權(quán)、尊重和同情心作為臨床倫理道德價(jià)值咨詢的重要考慮因素，使即將作出的臨床決定能夠凸顯在醫(yī)學(xué)、護(hù)理和經(jīng)濟(jì)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域的優(yōu)越性、合理性，為實(shí)際的臨床治療提供道德咨詢幫助。而我國(guó)醫(yī)院倫理委員會(huì)更偏重于倫理審查，類似德國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的功能[14-15]，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健領(lǐng)域有關(guān)健康志愿者或患者參與的研究項(xiàng)目的道德倫理評(píng)估，涉及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員、機(jī)構(gòu)、組織和患者的利益。根據(jù)本文對(duì)德國(guó)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)體系構(gòu)建和功能的研究，結(jié)合我國(guó)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：①厘清臨床倫理委員會(huì)的概念和工作目標(biāo)，明確醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的差異，前者是針對(duì)人類醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目涉及的倫理問(wèn)題，主要職責(zé)在于核查臨床試驗(yàn)方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。后者歸屬于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是針對(duì)具體的醫(yī)療和護(hù)理決策案例提供充分的判斷依據(jù)，為臨床問(wèn)題、醫(yī)患關(guān)系等提供道德方面的指導(dǎo)建議；②構(gòu)建和完善臨床倫理委員會(huì)，組建一個(gè)由醫(yī)生、護(hù)理人員、倫理專家、法律專家、醫(yī)療技術(shù)人員，以及患者代表和院外專家等構(gòu)成的一個(gè)多方位、跨領(lǐng)域的合作團(tuán)隊(duì)，委員會(huì)的多樣化、專業(yè)化是有效解決臨床倫理道德問(wèn)題的強(qiáng)有力保障。委員會(huì)成員人數(shù)不宜過(guò)多，保持在15名左右，以確保臨床倫理委員會(huì)小而精、效率高的特色；根據(jù)臨床委員會(huì)成員專長(zhǎng)對(duì)委員進(jìn)行分組，不同的倫理小組負(fù)責(zé)不同方向的倫理個(gè)案咨詢，以及相關(guān)方向的倫理培訓(xùn)事宜。委員會(huì)內(nèi)部專業(yè)細(xì)化使臨床倫理咨詢和建議更加專業(yè)，也有利于委員會(huì)內(nèi)部分工明確、各負(fù)其責(zé)；③借鑒德國(guó)臨床倫理委員會(huì)的三大功能，根據(jù)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，明確醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的核心任務(wù)，為醫(yī)療過(guò)程中的臨床個(gè)案提供倫理道德問(wèn)題咨詢，為醫(yī)院制定醫(yī)院倫理道德準(zhǔn)則，定期為醫(yī)院職員和其他相關(guān)人員開(kāi)展不同形式的醫(yī)學(xué)倫理道德進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)會(huì)。不斷地學(xué)習(xí)和進(jìn)修促使全體員工熟悉相關(guān)臨床倫理有關(guān)的基本理論、原則要求和個(gè)案咨詢的方法，有效提高臨床倫理委員會(huì)成員和醫(yī)院工作人員的倫理道德素養(yǎng)，同時(shí)也有利于提高醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能，真正做到用醫(yī)學(xué)倫理理論來(lái)解決醫(yī)療領(lǐng)域的倫理難題的最終目標(biāo)；④簡(jiǎn)化醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)管理機(jī)制，雖然歸屬于醫(yī)院，在人員管理、核心任務(wù)實(shí)施、醫(yī)院內(nèi)外合作工作等方面給予最大的自主權(quán)，使其能夠獨(dú)立運(yùn)作,盡量不受外界因素影響，才能確保其決策公正、準(zhǔn)確、及時(shí)。管理機(jī)制的簡(jiǎn)化可以有效去掉那些“走過(guò)場(chǎng)”的形式化環(huán)節(jié)，委員會(huì)成員有更多的時(shí)間和精力去提高自己的倫理道德修養(yǎng)，更加有效地履行臨床倫理委員會(huì)的核心職責(zé)，使其真正發(fā)揮協(xié)助醫(yī)院解決臨床倫理道德問(wèn)題的作用; ⑤培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，加強(qiáng)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)與高等醫(yī)學(xué)院校的合作，舉辦不同形式的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的研討會(huì)，并為醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)臨床倫理課程，借助醫(yī)療過(guò)程中實(shí)際的醫(yī)療倫理個(gè)案，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理的重要性，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，不斷提高自身醫(yī)學(xué)倫理道德素養(yǎng)。

結(jié)合我國(guó)醫(yī)院倫理委員會(huì)的實(shí)際情況，學(xué)習(xí)并借鑒德國(guó)的醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)體系構(gòu)建和功能定位，挖掘我國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的潛能，拓展解決臨床醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題的功能，簡(jiǎn)化委員會(huì)的管理機(jī)制，使其充分服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐，為提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員倫理道德素養(yǎng)、緩解醫(yī)患矛盾、全方位提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量共同努力，為構(gòu)建一個(gè)和諧互信的醫(yī)療環(huán)境作出貢獻(xiàn)。