王雪琴，肖啟強(qiáng)，陳仙萍，陳明壯，查靜茹，魯 超

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部，安徽 合肥 230601，wxq9801@163.com)

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠肺炎疫情”)發(fā)生以來迅速在世界范圍內(nèi)廣泛流行[1]。各國政府針對疫情采取了不同的防控措施，收到的成效不盡相同。我國堅持聯(lián)防聯(lián)控、統(tǒng)籌防控的原則，采取迅速、果斷、科學(xué)的防控措施積極應(yīng)對，但關(guān)于疫情處置工作有諸多環(huán)節(jié)值得思考與總結(jié)，尤其是疫情處置工作中面臨的各類公共衛(wèi)生倫理問題。公共衛(wèi)生倫理問題反映的是人類在面對疫情時如何審視群體利益和個體利益沖突以及人與自然、人與人之間的倫理關(guān)系[2]。對公共衛(wèi)生倫理問題進(jìn)行思考與總結(jié)，有助于制定科學(xué)合理的防控措施,為重塑生命健康和安全提供價值引導(dǎo)，構(gòu)成公共衛(wèi)生倫理獨(dú)特的道德意蘊(yùn)[3]?；诖耍疚膹男鹿诜窝滓咔樘幹眠^程中出現(xiàn)的主要公共衛(wèi)生倫理問題進(jìn)行梳理并提出應(yīng)對策略。

1 新冠肺炎疫情的特點(diǎn)

新冠肺炎疫情具有以下四方面特點(diǎn)：一是突發(fā)性。有別于一般公共衛(wèi)生事件，新冠肺炎疫情難以預(yù)測與識別，無法制定應(yīng)對策略，短時間內(nèi)迅速蔓延全球，具有突發(fā)性[4]；二是群體性。新冠肺炎疫情主要以群體患病形式蔓延，具有群體性特點(diǎn)；三是復(fù)雜性。隨著疫情的發(fā)展，傳染源[5-6]、傳播途徑[7-8]以及易感人群[9]不斷更新，在流行病學(xué)“三因素”上具有復(fù)雜性；四是階段性。新冠肺炎疫情大體包括潛伏期與暴發(fā)期、控制期、恢復(fù)期等三個階段，我國現(xiàn)階段的疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，任務(wù)依然艱巨。作為新發(fā)傳染性疾病，其發(fā)展階段是否有新變化，尚有待進(jìn)一步探討。

2 新冠肺炎疫情處置的公共衛(wèi)生倫理問題

2.1 個人權(quán)利與公共善的價值博弈

公共衛(wèi)生處理中常涉及的主要問題即個人權(quán)利與公共利益兩者間的優(yōu)先性問題[10]?；谏缛褐髁x倫理理論的傳染病防控，立足社會整體論視角，基于群體視角對事物進(jìn)行綜合分析，這種為公共善而實(shí)施的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，必然會激化個人與集體間的矛盾。在新冠肺炎疫情處置過程中，政府采用行政手段，將確診、疑似病例與密切接觸人群進(jìn)行醫(yī)院、家庭分場所隔離。隔離措施雖然有效維護(hù)了公眾健康，但對個體的人身自由權(quán)和自主選擇權(quán)造成了不同程度的侵害。傳統(tǒng)自由主義的生命倫理學(xué)也對此作出了充分的理論性辯護(hù)，因此常出現(xiàn)感染者以保護(hù)個人權(quán)利為由拒絕配合隔離。在雙方都能運(yùn)用倫理觀點(diǎn)進(jìn)行辯護(hù)的情況下，如何平衡個人權(quán)利與公共健康成為健康領(lǐng)域重要的倫理問題。

2.2 患者隱私權(quán)與社會知情權(quán)的利益沖突

隱私權(quán)作為一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)利，其強(qiáng)調(diào)對個體自身行為的保護(hù)，而在傳染病防控中常以感染者的病例資料作為流行病學(xué)研究基礎(chǔ)，雖然會產(chǎn)生較大社會利益，維護(hù)了公共健康，但一定程度上也侵害了患者的個人隱私[11]。新冠肺炎嚴(yán)重威脅公眾健康，全國各省市相繼啟動重大公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，采取公共衛(wèi)生干預(yù)手段遏制疫情擴(kuò)散。然而，確診病例的信息公開也侵犯了患者隱私權(quán)。公共衛(wèi)生倫理學(xué)中以尊重個人權(quán)益、保障個人隱私為行為規(guī)范，體現(xiàn)了隱私權(quán)對社會知情權(quán)的約束,兩者是社會主體基于不同關(guān)系定位引發(fā)的價值與利益沖突，但特殊情況下政府常為維護(hù)公共健康進(jìn)行強(qiáng)制性干預(yù)政策，使社會知情權(quán)置于隱私權(quán)之上，更難平衡個人隱私權(quán)與社會知情權(quán)間的關(guān)系。

2.3 疫情危機(jī)法治建設(shè)的公共衛(wèi)生倫理學(xué)缺失

每一次傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生都是對政府應(yīng)急管理能力的考驗(yàn)。我國相繼出臺了《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》《中華人民共和國傳染病防治法》等多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)警法律法規(guī)，明確了疫情處置流程，實(shí)現(xiàn)了資源的優(yōu)勢互補(bǔ)。但以新冠肺炎疫情為例，突發(fā)傳染病事件涉及傳染病防治、患者個人隱私、公共衛(wèi)生健康等諸多潛在倫理問題，現(xiàn)有的政策法規(guī)無法提供合理有效的處理方案，導(dǎo)致疫情期間大量公共衛(wèi)生倫理問題無法得到及時有效解決。在倫理層面上，法律作為一種維護(hù)社會秩序、保障權(quán)利實(shí)現(xiàn)的行為規(guī)范，必須具備公正性的基本特征，而法律的公正性則是在保證倫理正當(dāng)性前提下實(shí)現(xiàn)的，不以倫理學(xué)為依據(jù)的法律無法作為國民意志的主要體現(xiàn)[12]。因此，將公共衛(wèi)生倫理學(xué)方法運(yùn)用到衛(wèi)生政策法規(guī)條款中，實(shí)現(xiàn)兩者有機(jī)結(jié)合成為未來關(guān)注的熱點(diǎn)與研究趨勢。

2.4 程序正義與公共健康的倫理紛爭

由于新冠肺炎疫情的突發(fā)性，治療藥物的研發(fā)成為疫情防控的關(guān)鍵。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求，新藥必須經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗(yàn)，進(jìn)行安全性、有效性評估，才允許用于患者治療，但面對新冠病毒傳播快、致病性強(qiáng)的特點(diǎn)，為有效救治患者，部分新藥及已上市藥物擴(kuò)大適應(yīng)證等未獲得常規(guī)審批流程下進(jìn)入臨床研究階段，這一做法引發(fā)了倫理學(xué)界對科學(xué)合理性的廣泛爭議。從新藥研發(fā)程序上，藥品進(jìn)行臨床應(yīng)用前需要對其有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)的毒副作用評估，明確該藥品的臨床療效與安全性，保障患者的安全與健康[13]，但復(fù)雜的研發(fā)程序可能導(dǎo)致部分患者錯失最佳救治時機(jī)而死亡。從實(shí)際情況來看，復(fù)雜的研發(fā)程序在影響疫情防控工作進(jìn)程的同時，讓可能對疾病有治療作用的藥物仍按照標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)程序進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而不是用于對危重患者的救治，這顯然與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中生命至上的基本原則相悖[14]。在新冠肺炎疫情處置中，如何協(xié)調(diào)藥物研發(fā)程序正義與公眾健康的倫理紛爭，尋求兩者間恰當(dāng)?shù)膫惱響?yīng)對策略成為疫情防控工作的又一關(guān)鍵點(diǎn)。

3 新冠肺炎疫情處置的公共衛(wèi)生倫理策略

3.1 尊重個人權(quán)利與保護(hù)公眾健康

個人權(quán)利與公眾健康沖突的實(shí)質(zhì)是自由主義與社群主義間的爭論[15]。站在宏觀社會角度來看，自由主義與社群主義均可基于自身理論對公共健康干預(yù)進(jìn)行不同程度的倫理辯證。在公共健康領(lǐng)域，對個人權(quán)利和公共善不同立場的辯護(hù)都是為了促進(jìn)公共健康的實(shí)現(xiàn)，所以兩者間的矛盾并非無法調(diào)節(jié)。雖然在追求整體健康環(huán)境中，難免會對個人權(quán)利予以限制，但可套用成本-收益平衡的計算方式，用最小的個人權(quán)利負(fù)擔(dān)獲得最大的公共健康利益。秉承開放兼容性理論，摒棄絕對化單一視角，有效平衡個人權(quán)利與社會利益的協(xié)調(diào)關(guān)系，促進(jìn)兩者間雙向互動[16]。政府在實(shí)施強(qiáng)制性公共健康措施時應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中尊重與公平原則，合理明確權(quán)利與善的各自界限，最大限度地減少公共健康政策對個體自主權(quán)的限制，實(shí)現(xiàn)對個人權(quán)利保護(hù)的最大化。從義務(wù)論的角度，個人的權(quán)利與義務(wù)是對立統(tǒng)一的，履行應(yīng)盡的義務(wù)是行使自身權(quán)利的前提條件。按照康德權(quán)利論中普遍性的闡述，即人享有的自由權(quán)利是不以侵犯他人自由權(quán)利為前提的。新冠病毒攜帶者在社會上自由活動將會增加易感者的受感染風(fēng)險，違背了普遍論中關(guān)于尊重和維護(hù)他人自由的法則，應(yīng)在保障感染者基本權(quán)利的情況下，依照法律對患者的人身自由進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗啤Ｔ谕话l(fā)公共衛(wèi)生事件的處理中實(shí)現(xiàn)個人權(quán)利與公共健康利益的有機(jī)結(jié)合，是權(quán)利與公共善的最佳和解之道。

3.2 完善患者隱私保護(hù)與社會信息公開機(jī)制

在疫情處置的暴發(fā)時期，在做好疫情防控工作的同時，完善患者隱私保護(hù)與社會信息公開機(jī)制，成為亟須解決的問題。社群主義認(rèn)為個人的行為受社群間相互作用影響，每位成員都應(yīng)以公共善為目標(biāo)，樹立整體意識、大局意識，維護(hù)整體的穩(wěn)定與和諧。利益衡量理論作為處理社會利益沖突問題的衡量標(biāo)準(zhǔn)，要求在現(xiàn)有法律未作出明確規(guī)定情況下，對雙方權(quán)利的價值量進(jìn)行評估，優(yōu)先選擇整體利益較大的一方。在患者隱私權(quán)與社會知情權(quán)發(fā)生沖突時，由于新冠病毒的強(qiáng)傳播性和社會公共利益的不可拋棄性決定了公共健康的優(yōu)先性。因此，在特定情況下，患者的隱私權(quán)以公共健康為基礎(chǔ)的社會知情權(quán)作出適度讓步，可以得到正當(dāng)?shù)膫惱磙q護(hù)。在患者信息采集過程中，國家授權(quán)部門需按照《個人信息安全規(guī)范》，在信息采集時采取嚴(yán)格的保護(hù)措施，把握公開尺度，堅持最小范圍原則，防止形成對特定地域人群的事實(shí)上歧視，盡可能減少對患者隱私權(quán)的侵害[17]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件流行期間，對個人隱私權(quán)進(jìn)行一定程度上的限制，但并不意味著他人知情權(quán)具備了無限性的特征。因此，在其他情形下依然不能盲目定論知情權(quán)與隱私權(quán)間關(guān)系。

3.3 構(gòu)建以公共衛(wèi)生倫理學(xué)為指導(dǎo)疫情應(yīng)急處置機(jī)制

建立行之有效的疫情應(yīng)急處置機(jī)制是政府解決公共衛(wèi)生危機(jī)的重要手段，面對新冠肺炎疫情，需結(jié)合衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)域公共衛(wèi)生倫理問題，適時調(diào)整我國現(xiàn)行的危機(jī)管理制度細(xì)則，制定出適宜的危機(jī)解決方案。從現(xiàn)實(shí)環(huán)境來看，突發(fā)傳染病事件的對象為社會特殊群體，若適用與社會“強(qiáng)勢群體”同樣的法律法規(guī)，則會違背平等權(quán)的基本準(zhǔn)則，造成社會正義的缺失。根據(jù)羅爾斯差別原則，社會應(yīng)該對邊緣人群缺損的利益給予補(bǔ)償，保證最少受益者最大利益的實(shí)現(xiàn)，從而要求現(xiàn)行法律制度應(yīng)從人道主義角度進(jìn)行系統(tǒng)性完善[18]。在法治建設(shè)層面，疫情應(yīng)急法律制度的完善需有效協(xié)調(diào)個人權(quán)利與政府權(quán)力，在維護(hù)公共利益的同時，確保公民權(quán)利獲得法律保護(hù)。我國疫情防控系統(tǒng)存在解決資源配置不公、患者隱私泄露、職業(yè)倫理缺乏等多方面問題，應(yīng)結(jié)合潛在的公共衛(wèi)生倫理問題，健全國家公共衛(wèi)生管理法治建設(shè)，補(bǔ)充現(xiàn)有的公共衛(wèi)生政策法規(guī)，全面優(yōu)化疫情應(yīng)急處置流程，實(shí)現(xiàn)我國突發(fā)事件應(yīng)急管理法律法規(guī)的系統(tǒng)協(xié)調(diào)，以適應(yīng)未來突發(fā)事件更加可能復(fù)雜的發(fā)展趨勢。

3.4 優(yōu)化程序正義與公共健康間的倫理干預(yù)策略

在嚴(yán)峻的新冠肺炎疫情形勢下，常規(guī)的藥物研發(fā)流程已經(jīng)無法適應(yīng)疫情防控的需要，因此，積極探索臨床試驗(yàn)性治療規(guī)范已成為當(dāng)務(wù)之急。試驗(yàn)性治療不同于常規(guī)臨床療法，其療效和安全性尚未明確，鑒于新冠肺炎疫情的突發(fā)性，應(yīng)打破常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)制,在獲得患者知情同意的條件下，允許向患者提供尚未上市的試驗(yàn)性藥物。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條允許醫(yī)生在獲得醫(yī)院批準(zhǔn)及患者或家屬知情同意下，開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。雖然此類法律條款為試驗(yàn)性藥物的臨床應(yīng)用提供了正當(dāng)?shù)膫惱磙q護(hù)，但試驗(yàn)性治療的開展還需考慮多重因素。首先，由于試驗(yàn)性藥物的不確定性，醫(yī)生應(yīng)將藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)明確告知患者或法定監(jiān)護(hù)人，由其確定是否服用，避免治療后產(chǎn)生醫(yī)患雙方利益沖突；其次，在臨床治療前需對試驗(yàn)性藥物的安全性進(jìn)行綜合排定，應(yīng)首選正在開展臨床試驗(yàn)的藥物，保證藥物風(fēng)險效益比的相對最優(yōu)[19]；最后，對知情同意患者采取試驗(yàn)性治療的同時，加快藥物臨床試驗(yàn)的研究進(jìn)程，避免患者因錯失最佳治療藥物而導(dǎo)致死亡，最大限度地保護(hù)患者的“無傷”，有效協(xié)調(diào)公共健康與程序正義的倫理紛爭。

4 結(jié)語

面對新冠肺炎疫情，在充分肯定當(dāng)下取得的重要階段性成績的同時，我們也要清醒地看到疫情處置過程中的公共衛(wèi)生倫理問題。在以公共衛(wèi)生倫理學(xué)為指導(dǎo)的策略基礎(chǔ)上，落實(shí)責(zé)任分工，協(xié)同運(yùn)作，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，完善防控體系建設(shè)，優(yōu)化相關(guān)法律法規(guī)及制度體系，共同形成聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，才能有效提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，探索出一條遵循公共衛(wèi)生倫理的應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件新道路，助推國家公共衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程。