■ 王滌非 倪子龍 張 鑫 李 琨 史 潔

公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療服務的主體，承擔著重要的社會公共服務任務。醫(yī)務人員作為提供醫(yī)療服務的技術人員，決定著醫(yī)療服務的質量。目前，我國醫(yī)務人員薪酬水平較低，影響了醫(yī)務人員的積極性，而合理的醫(yī)院薪酬制度可以激發(fā)醫(yī)務人員積極性，使之更好地提供醫(yī)療服務[1]。本研究通過對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的現(xiàn)狀研究，分析目前存在的問題，總結改革試點城市經驗，對持續(xù)推進改革提出建議。

1 我國公立醫(yī)院薪酬制度改革現(xiàn)狀及問題分析

1.1 公立醫(yī)院工資總額核定

公立醫(yī)院實施薪酬制度改革、建立符合行業(yè)特點的薪酬制度的關鍵是建立科學的工資總額標準。目前，在公立醫(yī)院考核中，衛(wèi)生行政部門會提前為各醫(yī)療機構設立績效工資總量，但醫(yī)院的實際工作績效在年底考核后才能最終確定，如果績效工資總量設置過低會影響醫(yī)務人員工作積極性，存在一定風險。因此，部分地方及醫(yī)院的績效工資總量管理流于形式，并未真正發(fā)揮作用。同時，各地大多根據歷史年份機構數(shù)據確定工資總額，導致出現(xiàn)了以往經營狀況好的醫(yī)院核定總額就高，而以往經營狀況相對較差的醫(yī)院核定總額低的情況。

1.2 公立醫(yī)院內部分配制度

目前，各醫(yī)院內部普遍根據實際科室收入進行績效分配。醫(yī)療收入狀況好、為醫(yī)院經濟貢獻較大的科室獎金分配相對較多，醫(yī)院的弱勢科室或醫(yī)技、管理科室則績效工資相對較低。這樣的分配制度并不科學，各科室的醫(yī)療收入并不能代表對醫(yī)院的實際貢獻，即使沒有創(chuàng)收的管理科室也對醫(yī)院的高效運行發(fā)揮著重要作用。因此，如何處理科室之間及各崗位間的績效分配關系，將崗位職責、工作風險、辛苦程度、工作難度等因素考慮在內，是各公立醫(yī)院面臨的績效分配難題。

1.3 “兩個允許”政策實施困難

雖然“兩個允許”政策的提出為公立醫(yī)院的收入分配制度打開了突破口，使得醫(yī)務人員提高工資收入有制度可依。但是從實際實施效果來看，對于本身收入較低的醫(yī)院，普遍面臨著“無錢可發(fā)”的局面。而這類醫(yī)院基本都具有相似特點，即專科屬性較強或者承擔較多的公共衛(wèi)生任務，如精神病院、婦幼保健院、康復醫(yī)院等。從長遠來看，這些機構面臨著人才流失的風險。優(yōu)秀人才在綜合性醫(yī)院的集中將進一步加劇醫(yī)療資源配置的不合理，導致惡性循環(huán)。造成這種現(xiàn)象的另一原因是我國醫(yī)務人員的工資結構存在不足。長期以來，醫(yī)務人員的基本工資固定不變，并且在總薪資中的比例越來越低，而績效薪酬隨著醫(yī)院的運行而波動，所占比例越來越高。如果績效獎金作為激勵員工的手段而所占比例過高，則會造成很多醫(yī)療問題[2]。

1.4 醫(yī)務人員工資標準的確定

薪酬制度改革的最終目的是合理確定醫(yī)務人員的工資水平。我國醫(yī)療行業(yè)具有培訓周期長、技術難度大、職業(yè)風險高、勞動強度大等特點，傳統(tǒng)工資標準不能反映醫(yī)生的服務價值。薪酬水平與勞動付出不匹配成為制約醫(yī)務人員積極性的一項重要因素。因此如何科學確定醫(yī)務人員的工資標準成為學者和政府部門研究的重要問題之一。

1.5 政府衛(wèi)生財政投入不足

目前，政府在醫(yī)療保健方面的財政投入相對較低。近年來雖然財政投入有所上升，但是不足以補償公立醫(yī)院藥品耗材“零加成”帶來的收入缺口。財政投入的增加不足以支撐醫(yī)務人員薪酬水平的提高。從發(fā)達國家經驗來看，如果財政投入不足，實施薪酬改革對醫(yī)務人員薪酬絕對值的提升作用有限。在中國，衛(wèi)生事業(yè)的性質被定義為公益事業(yè)，所以公立醫(yī)院的醫(yī)務人員應該得到更多的保障，以確保公立醫(yī)院的公益屬性。

2 改革試點地區(qū)主要舉措與經驗

在《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》中，指定上海市、江蘇省、寧夏回族自治區(qū)等11個試點省份（市、自治區(qū)），每個省份（市、自治區(qū)）各選擇3個市（州、區(qū)），試點工作為期1年。這些試點地區(qū)經過不斷地探索實踐，積累了值得借鑒的先進經驗。

2.1 三明市薪酬制度改革主要舉措與經驗

2.1.1 主要改革舉措。福建省三明市政府高度重視薪酬制度改革工作，統(tǒng)一領導，主動落實辦醫(yī)、監(jiān)管和改革責任。二級以上市屬公立醫(yī)院院長、副院長由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一聘任。明溪縣與建寧縣兩所縣醫(yī)院院長也由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一聘任，實行合理的年薪制。年薪由基本年薪和年度績效構成，由各級財政全額負責。市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一任命的醫(yī)院領導，實行明確的目標責任考核制度，每年向主管部門報告1次。每年7月提前支付一半年薪，考核結束后統(tǒng)一結算。同時，三明市制定了《三明市公立醫(yī)院院長年薪制考核辦法》，從安全建設、服務評價、醫(yī)療指導、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對40項指標進行了嚴格的定性和定量考核。

普通醫(yī)務人員實行工資總額制度，破除了績效工資按醫(yī)院總收入進行獎金分配的辦法，使醫(yī)務人員收入不與藥品、醫(yī)用耗材、檢查化驗等項目掛鉤，杜絕了過度醫(yī)療的問題。醫(yī)務人員年薪＝當年醫(yī)療收入×薪酬總額占比×當年院長考核成績×調整系數(shù)（1.4）。醫(yī)療收入是指能夠反映醫(yī)務人員工作價值的收入，包括會診、護理、手術、病床、治療等。工資總額與醫(yī)療收入之比是改革實施后上年度工資支付比例，確定后保持不變。三明市薪酬制度改革嚴格設定了“兩條紅線、一條底線”?！皟蓷l紅線”表示工資總額不能突破(國家級、省級獎勵除外)，工資總額不能虧本實現(xiàn)?！耙粭l底線”指當醫(yī)院無法支付醫(yī)務人員的工資時，地方財政將予以補償，以確保醫(yī)務人員的合法權利。

2.1.2 改革經驗。三明市薪酬制度改革探索了一條全員目標年薪制的道路，其創(chuàng)新在于聯(lián)動目標年薪制度改革和收入分配制度，形成一種開放和透明的收入模式。這有利于調動醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)療服務質量以及使公立醫(yī)院回歸公益性[3]。在實行院長年薪制并改變聘任方式后，使得醫(yī)院管理者更加注重精細化管理，醫(yī)生更多關注治療路徑和效果，醫(yī)療費用隨之降低，醫(yī)療收入結構趨于合理，醫(yī)務人員工資得到較大提高。三明市改革經驗啟示取消藥品加成是薪酬制度改革的切入點，調整醫(yī)療服務價格是提高醫(yī)療收入的基礎，合理的薪酬制度設計是改革的核心[4]。

2.2 江蘇省薪酬制度改革主要舉措與經驗

2.2.1 主要改革舉措。2015年9月，江蘇省發(fā)布《關于深化我省先行先試地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，在試點地區(qū)推進公立醫(yī)院薪酬制度改革。首先，提高公立醫(yī)院績效薪酬的總監(jiān)管水平，對一些人才聚集程度高、公益目標重、資金能力強的機構適當提高監(jiān)管水平。其次，充分考慮公立醫(yī)院醫(yī)務人員的專業(yè)特點。根據醫(yī)務人員的專業(yè)特點，提高績效工資總額，支付醫(yī)務人員在正常工作時間以外的加班、值班、夜班和上門服務費用?？冃ЧべY的內部分配在核定績效工資總額內獨立進行。根據醫(yī)療行業(yè)培訓周期長、職業(yè)風險大、承擔責任重的特點，重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、高風險和貢獻突出的員工傾斜，保障醫(yī)生績效工資水平明顯高于本單位人均水平，真正做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

在此基礎上，以公立醫(yī)院公共服務為核心，納入社會效益評價指標，引入第三方評價，建立科學的績效評價體系，增強評價的客觀性和公正性。充分利用績效考核結果，將績效考核結果與公立醫(yī)院績效工資總水平、院長績效工資年度薪酬水平及內部分配掛鉤，充分體現(xiàn)收入分配的激勵約束機制。對績效考核結果為優(yōu)秀或良好的單位，可根據當?shù)鼗鶞蔬m當提高年度人均績效工資總額。原則上，院長的績效工資年薪控制在單位人均績效工資水平的1.5～3倍。嚴禁將院長的收入與醫(yī)院的經濟收入直接掛鉤。積極支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，鼓勵醫(yī)生多渠道獲得合理報酬。公立醫(yī)院可以自主確定符合高層次人才標準的醫(yī)生工資待遇，不計入所在單位工資總額[5]。

2.2.2 改革經驗。江蘇省實施了一系列改革措施，明確了提高績效工資總量調控水平、強化績效考核、支持醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)等6項新的政策舉措。此項改革有助于規(guī)范醫(yī)療秩序，增強公立醫(yī)院公益性。同時，增強了一線醫(yī)務人員獲得感，工作積極性大幅提高，對構建和諧醫(yī)患關系也發(fā)揮了積極的促進作用。江蘇省的改革經驗啟示各地應夯基固本，確定薪酬制度改革政策的“基本盤”；按業(yè)績定酬，明確行業(yè)收入水平合理提升；按貢獻定酬，探索公立醫(yī)院自主分配的科學依據；多點發(fā)力，用好考核評價機制“指揮棒”。

2.3 寧夏回族自治區(qū)薪酬制度改革經驗

2.3.1 主要改革舉措。寧夏回族自治區(qū)作為所有試點地區(qū)中3個西北地區(qū)之一，其重要性和代表性不言而喻。2017年3月，寧夏回族自治區(qū)印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作實施意見》，將銀川市、石嘴山市、吳忠市3個地級市區(qū)域內28所二級以上公立醫(yī)院納入試點范圍。主要措施為在現(xiàn)有工資水平的基礎上，每年加薪10%～20%，逐步達到當?shù)貑T工平均工資的2.5～3倍。部分高層次人才聚集、社會效益指標較多的醫(yī)院，在上述調整基礎上再增加5%～10%，績效考核結果不達標的單位減少5%～10%。銀川市率先開展公立醫(yī)院崗位總數(shù)、工資總額核對試點。銀川市在事業(yè)單位崗位總數(shù)的基礎上，推進了同工同酬管理。勞動合同由社區(qū)和國家衛(wèi)生健康委備案管理，醫(yī)院工資總額的40%由財政承擔。此外，率先探索公立醫(yī)院養(yǎng)老人員職業(yè)年金制度，與保險公司進行談判，并根據養(yǎng)老人員的等級為備案人員支付職業(yè)年金。工資結構和分布方式傾斜于臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵職位及做出突出貢獻的人員，打破院長和醫(yī)院收入之間的聯(lián)系，切斷職工收入和部門收入之間的聯(lián)系，切斷職工收入和處方、檢查、耗材收入的聯(lián)系。加強績效考核，根據不同崗位確定薪酬。

在此基礎上，各醫(yī)院嘗試了不同的探索。銀川市第二人民醫(yī)院全院員工實行績效工資制度?？冃ЧべY占工資總額的60%左右，崗位工資占40%左右。銀川市第三人民醫(yī)院實施“5311”評價方案，即評價系數(shù)為質量50%、效率30%、成本控制10%、執(zhí)行力10%。通過一系列改革措施，銀川市公立醫(yī)院職工年收入同比增長32.99%，其中醫(yī)療衛(wèi)生技術人員年收入同比增長36.22%[5]。在公立醫(yī)院干部工資改革方面，規(guī)定院長的工資水平不高于醫(yī)院平均工資的2.5倍。銀川市確定院長稅后年薪為30萬元左右，其中40%為基本年薪，由財政分配，每月發(fā)放；年度績效工資占60%，根據年度考核結果確定。在正常的年薪增長之外，對于完成任期目標和任務的院長，還將額外獎勵5萬元[6]。

2.3.2 改革經驗。寧夏回族自治區(qū)圍繞公立醫(yī)院薪酬制度改革綜合推進，主要成效包括職工收入水平明顯提升，內部分配機制初步建立，醫(yī)院考核評價日趨完善，醫(yī)院公益導向更加突出。寧夏回族自治區(qū)的改革經驗啟示各地應以公立醫(yī)院人事薪酬制度改革為動力，促進醫(yī)療資源合理流動；充分行使公立醫(yī)院用人自主權，形成人員能進能出、崗位能上能下、待遇能高能低的科學用人機制。

3 公立醫(yī)院薪酬制度改革建議

3.1 探索實施工資總額管理

從上述經驗來看，三地均探索了工資總額管理的改革措施。各地應在此基礎上將工資總額制度與績效考核相結合，逐步將社會效益指標代替經濟效益指標，將醫(yī)院承擔的公共服務量納入考核，防止醫(yī)院過度追求收入增長，讓公立醫(yī)院回歸公益性。同時，引入第三方績效評價，避免傳統(tǒng)衛(wèi)生行政機構管辦不分的現(xiàn)象。將第三方評價作為一種外部平衡機制，有利于機構進行自我評估，既有助于提高績效分配的公平性，也有助于提高醫(yī)療服務質量。

3.2 完善內部分配制度

除進行工資總額管理外，通過完善內部分配制度充分調動醫(yī)務人員積極性也是改革的主要措施之一。以政策要求為基準，結合醫(yī)院自身情況，建立以臨床醫(yī)生為核心，綜合考慮工作職責、工作風險、困難程度等因素的差異化收入分配制度勢在必行。同時，對于高層次人才應該給予更多激勵措施，除薪酬獎勵外，應該發(fā)揮工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、社會地位等因素的激勵作用。進一步完善同工同酬制度，將編制內和編制外員工統(tǒng)一納入管理，提高薪酬的公平性。對同一崗位、職責和職稱的醫(yī)務人員按統(tǒng)一的績效管理制度核發(fā)工資并足額繳納相關保險、公積金，激發(fā)員工的獲得感與歸屬感[7]。

3.3 加大對提供更多公共服務的公立醫(yī)院資助力度

從三地的改革情況可知，根據醫(yī)療機構性質及類別分類施策尚未引起重視。目前，精神病院、婦幼保健院、康復醫(yī)院、急救中心等醫(yī)療機構承擔了大量公益性救助任務，對確保衛(wèi)生事業(yè)的公益性做出了重要貢獻，但往往因為收入相對較低，致使機構發(fā)展受限。同時，醫(yī)務人員工資水平低于同地區(qū)綜合醫(yī)院，造成人才流失，使這些醫(yī)療機構陷入發(fā)展困境，不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展。因此，在進行薪酬制度改革時，應對此類機構給予政策傾斜，增加財政補助投入，或單獨制定考核辦法，確保此類醫(yī)療機構能夠留住人才、穩(wěn)定發(fā)展。各地區(qū)要在學習改革先進經驗的基礎上，根據不同類別醫(yī)療機構的發(fā)展情況，制定不同的政策措施，以保證醫(yī)院間的均衡發(fā)展。