■ 苗豫東 蔣 帥 付 航 賀睿博 胡建平 趙要軍 王 偉

縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)是提高縣級(jí)醫(yī)院疑難重癥診治水平的關(guān)鍵措施[1]，能夠有效推動(dòng)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升，是推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的重要抓手[2]。為強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，滿(mǎn)足縣域內(nèi)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，全國(guó)多個(gè)省份自2014年起啟動(dòng)了縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，旨在為縣級(jí)醫(yī)院“培養(yǎng)一批專(zhuān)科帶頭人、帶出一批專(zhuān)科技術(shù)團(tuán)隊(duì)，推廣一批臨床適宜技術(shù)，打造一批品牌專(zhuān)科”，力爭(zhēng)縣域內(nèi)診治率提高到90%以上。目前，縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施成效如何，存在哪些問(wèn)題等亟需研究。因此，本研究以河南省為案例，從臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的現(xiàn)狀入手，結(jié)合實(shí)施5年的數(shù)據(jù)，深入分析當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科布局及發(fā)展問(wèn)題，并提出相應(yīng)的發(fā)展策略，為更好地推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取調(diào)查對(duì)象為2014-2018年獲得河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位。分析數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息，重點(diǎn)包括建設(shè)單位名稱(chēng)、獲得專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目的年份、獲得建設(shè)的專(zhuān)科類(lèi)別、項(xiàng)目投入資金量、引進(jìn)研究生人員數(shù)、培養(yǎng)高級(jí)職稱(chēng)人員數(shù)、接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修人數(shù)、接收村衛(wèi)生室進(jìn)修人數(shù)、省級(jí)以上期刊論文數(shù)、市（廳）科研立項(xiàng)數(shù)、項(xiàng)目實(shí)施期間開(kāi)展市縣內(nèi)領(lǐng)先新技術(shù)項(xiàng)數(shù)和患者縣外轉(zhuǎn)診率、急危重癥搶救成功率、三級(jí)以上手術(shù)例數(shù)占比、亞專(zhuān)科診療病種數(shù)等上報(bào)數(shù)據(jù)。在剔除數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等基礎(chǔ)上，共選取95個(gè)專(zhuān)科建設(shè)單位，主要分布在全省59個(gè)縣的61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 分析方法

通過(guò)創(chuàng)建Excel電子表格數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與清洗，并構(gòu)建河南省各縣市區(qū)域分布地圖，使用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科類(lèi)別情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有61所縣級(jí)醫(yī)院成功申報(bào)95個(gè)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目。從申報(bào)年份看，在2014-2018年，每年分別有18個(gè)、18個(gè)、26個(gè)、19個(gè)和14個(gè)專(zhuān)科項(xiàng)目。從專(zhuān)科類(lèi)別來(lái)看，臨床重點(diǎn)專(zhuān)科主要有神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒科、骨科、婦科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科、產(chǎn)科、感染科、內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、急診內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、眼科、腫瘤科和重癥醫(yī)學(xué)科等19個(gè)專(zhuān)科類(lèi)別。在這5年建設(shè)中，神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒科和骨科等專(zhuān)科數(shù)最多，分別有18（18.95%）、15（15.79%）、13（13.68%）、11（11.58%）所醫(yī)院獲得相應(yīng)的建設(shè)項(xiàng)目，表明臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目更注重提升縣級(jí)醫(yī)院對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病、心血管內(nèi)科疾病、兒科疾病及骨科類(lèi)疾病等多發(fā)病、常見(jiàn)病的診治能力。

2.2 縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科區(qū)域分布情況

2014-2018年已獲河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目個(gè)數(shù)及縣域醫(yī)院分布情況顯示：汝陽(yáng)縣的專(zhuān)科建設(shè)單位獲得項(xiàng)目數(shù)最多，分別為心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、產(chǎn)科、兒科等5個(gè)專(zhuān)科，均在該縣域的一家醫(yī)院。宜陽(yáng)縣、伊川縣、嵩縣、鄧州市、汝南縣、平輿縣、光山縣和長(zhǎng)垣縣等8個(gè)縣的專(zhuān)科建設(shè)單位均獲得3個(gè)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目，每個(gè)縣的每家建設(shè)單位平均建設(shè)1～3個(gè)專(zhuān)科，其專(zhuān)科類(lèi)別主要包括神經(jīng)內(nèi)科、兒科、神經(jīng)外科、婦科、骨科、心血管內(nèi)科、腎病科、腫瘤內(nèi)科、泌尿外科和急診醫(yī)學(xué)科等10個(gè)專(zhuān)科?？？h、滑縣、濟(jì)源市、武陟縣、溫縣、滎陽(yáng)市、登封市、洛寧縣、欒川縣、魯山縣、葉縣、臨潁縣、西平縣、羅山縣、商城縣和新縣等16個(gè)縣各一家專(zhuān)科建設(shè)單位均獲得2個(gè)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目。其余34個(gè)縣各一家專(zhuān)科建設(shè)單位均獲得1個(gè)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目。

總體來(lái)看，2014-2018年，河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位主要集中在洛陽(yáng)市、南陽(yáng)市、駐馬店市、信陽(yáng)市和新鄉(xiāng)市等地區(qū)。重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目支持了河南省西部和東南部偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，已獲縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目的單位均為縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的龍頭醫(yī)院，其申報(bào)科室具有一定的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)，整體技術(shù)水平在縣域內(nèi)及周邊地區(qū)處于先進(jìn)行列，臨床專(zhuān)科具有較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)輻射能力。

2.3 縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成效情況

專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目合理分布對(duì)整體提升河南省醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)揮至關(guān)重要的作用，成為實(shí)現(xiàn)“健康中原”和“健康中國(guó)”建設(shè)的重要推手。根據(jù)縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)布局情況和《實(shí)施方案》的目標(biāo)要求，本研究擬以神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒科和骨科為例，深入分析57個(gè)（占60.00%）臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位的關(guān)鍵成效。以人才引進(jìn)與培養(yǎng)（引進(jìn)研究生人員數(shù)、培養(yǎng)高級(jí)職稱(chēng)人員數(shù)）、科研與教學(xué)能力[接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修人數(shù)、接收村衛(wèi)生室進(jìn)修人數(shù)、省級(jí)以上期刊論文數(shù)、市（廳）科研立項(xiàng)數(shù)]、新技術(shù)應(yīng)用（項(xiàng)目實(shí)施期間開(kāi)展市縣內(nèi)領(lǐng)先新技術(shù)項(xiàng)數(shù)）和服務(wù)效率和效益（患者縣外轉(zhuǎn)診率、急危重癥搶救成功率、三級(jí)以上手術(shù)例數(shù)占比、亞專(zhuān)科診療病種數(shù)）為具體指標(biāo)，分析縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成效。

2014-2018年，每家縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位平均投入資金為240.11萬(wàn)元（資金來(lái)源于省級(jí)財(cái)政撥付資金、市縣級(jí)和建設(shè)單位配套資金等），其中，最大和最小投入資金分別為28.47萬(wàn)元和1406萬(wàn)元。從總體建設(shè)成效看，每家縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位在項(xiàng)目資金支持下取得了一定建設(shè)成效，主要表現(xiàn)在：在項(xiàng)目實(shí)施期間，引進(jìn)研究生（碩士和博士研究生）和培養(yǎng)高級(jí)職稱(chēng)（正高和副高職稱(chēng)）人員數(shù)分別為1.05人和1.58人；項(xiàng)目實(shí)施期間接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)修人員分別為11.70人和7.74人，發(fā)表省級(jí)以上期刊論文數(shù)為9.11篇，獲批市（廳）科研立項(xiàng)數(shù)為0.82項(xiàng)，開(kāi)展市縣內(nèi)領(lǐng)先新技術(shù)項(xiàng)數(shù)為3.65項(xiàng)；在項(xiàng)目實(shí)施后，患者縣外轉(zhuǎn)診率降低0.02個(gè)百分點(diǎn)，急危重癥搶救成功率增加0.04個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)以上手術(shù)例數(shù)占比增加0.10個(gè)百分點(diǎn)，亞專(zhuān)科診療病種數(shù)增加4.09個(gè)。

3 討論與建議

3.1 進(jìn)一步完善臨床重點(diǎn)專(zhuān)科布局，提升縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科服務(wù)能力

開(kāi)展縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)工作是優(yōu)化河南省醫(yī)療服務(wù)體系和提升醫(yī)院服務(wù)能力的重要舉措。從當(dāng)前專(zhuān)科布局看，縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科主要聚焦在神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒科和骨科，有力提升了縣級(jí)醫(yī)院對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病、兒童疾病和骨科疾病的診治能力。事實(shí)上，專(zhuān)科建設(shè)要注重發(fā)展戰(zhàn)略與頂層設(shè)計(jì)[3]，保障全省統(tǒng)籌規(guī)劃和設(shè)計(jì)，要強(qiáng)調(diào)縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)的區(qū)域輻射性、帶動(dòng)性和覆蓋性，形成以“點(diǎn)”帶“面”的格局，切實(shí)提升縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科服務(wù)能力，讓全省人民群眾能夠就近得到醫(yī)療救治，降低患者縣外轉(zhuǎn)診率。建議未來(lái)的專(zhuān)科布局要充分考慮河南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求和需要以及醫(yī)療資源的實(shí)際情況，統(tǒng)籌好各地區(qū)、各醫(yī)院的專(zhuān)科建設(shè)資源，確定好臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)方向；進(jìn)一步優(yōu)化專(zhuān)科申報(bào)范圍和條件，統(tǒng)籌專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目工作，形成全省一盤(pán)棋的大小專(zhuān)科融合發(fā)展的均衡格局。除了資金扶持外，還要強(qiáng)化“省-市-縣”的幫扶帶動(dòng)作用，強(qiáng)化綜合技術(shù)支援與協(xié)作[4]，對(duì)一些專(zhuān)科總體實(shí)力不強(qiáng)的醫(yī)院要結(jié)合區(qū)域醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)幫扶，以提升醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2 錨定專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)，夯實(shí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成效

臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位要錨定項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)，有序推進(jìn)專(zhuān)科建設(shè)工作，狠抓關(guān)鍵產(chǎn)出指標(biāo)，深入分析臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成效。從近5年各縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位的成效看，部分醫(yī)院相關(guān)科室并未完成項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)，尤其服務(wù)質(zhì)量和能力成效不佳。建議：一是專(zhuān)科項(xiàng)目建設(shè)單位要強(qiáng)化認(rèn)知，避免“重申報(bào)、輕管理”“重投入、輕產(chǎn)出”現(xiàn)象，提高醫(yī)院發(fā)展站位高度，理順醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)與發(fā)展思路。二是建立臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目管理小組，或在臨床科室設(shè)置專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理[5]，強(qiáng)化專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目過(guò)程管理和激勵(lì)機(jī)制，聚焦項(xiàng)目實(shí)施的人才培養(yǎng)和技術(shù)推廣等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)照項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)，尋找項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)提出改進(jìn)對(duì)策。三是分解專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目的總目標(biāo)，細(xì)化分目標(biāo)的成效評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)合建設(shè)目標(biāo)，形成可操作性的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成效評(píng)價(jià)機(jī)制。運(yùn)用綜合評(píng)價(jià)法、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、平衡計(jì)分卡、疾病診斷相關(guān)分組 (DRGs)、專(zhuān)家咨詢(xún)法等方法[6]，分專(zhuān)科構(gòu)建臨床專(zhuān)科能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用他評(píng)和自評(píng)相結(jié)合的方式，逐年開(kāi)展專(zhuān)科建設(shè)成效評(píng)價(jià)工作，保證縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)能夠有條不紊地實(shí)施下去，以實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)目標(biāo)和提升專(zhuān)科服務(wù)能力。