■ 周思彤 唐昌敏② 劉桂芳 劉翊珺

中醫(yī)藥發(fā)展歷史悠久，是中國特色的醫(yī)學文化，應該重視中醫(yī)文化的傳承和中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，更好地發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢。近年來，我國出臺一系列政策推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過資源整合提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力，落實分級診療制度。國家鼓勵中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，將中醫(yī)藥治未病的理念與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預防保健功能相結(jié)合，有效發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力[1]，加強基層全生命周期管理能力建設(shè)。

1 我國中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

2019年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》，要求在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中切實加強中醫(yī)藥工作，提高中醫(yī)藥服務能力，健全中醫(yī)藥服務體系；2020年頒布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》，鼓勵中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。以省市中醫(yī)院為中心，派遣各專家醫(yī)生到基層醫(yī)院出診，同時下級醫(yī)院可派一些優(yōu)秀骨干到省市中醫(yī)院進行學習和進修?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出，鼓勵退休中醫(yī)醫(yī)師到基層提供服務，促使優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源向基層下沉，緩解基層中醫(yī)資源短缺的情況。

隨著不斷探索和發(fā)展，部分地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)有所成效，如廣東、深圳、北京等。廣東、深圳堅持中西醫(yī)并重的衛(wèi)生健康工作方針，以群眾需求為導向，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，推動中醫(yī)藥醫(yī)療、預防保健、科研、教育、產(chǎn)業(yè)、文化“六位一體”發(fā)展。根據(jù)2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，近幾年提供中醫(yī)服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)占比不斷增加，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心占比由2015年的96.9%增加到2019年的98.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比由2015年的93.0%增加到97.1%。但總體而言，大部分已建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體都是松散型醫(yī)聯(lián)體，功能定位不明確，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)充滿機遇的同時也面臨著許多挑戰(zhàn)和阻礙。

2 加強中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢

推進中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，讓優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源下沉到基層，使中醫(yī)藥療法變得方便可及，發(fā)揮中醫(yī)藥預防保健功能，結(jié)合慢性病防治，擴大中醫(yī)藥的服務范圍，促進中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

2.1 發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院龍頭作用，宣傳推廣中醫(yī)藥文化

中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的龍頭，應積極聯(lián)合各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加強中醫(yī)?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，由中醫(yī)?？频尼t(yī)生與基層全科醫(yī)生共同組建一支中醫(yī)診療隊伍，聯(lián)合開展義診活動，將中醫(yī)藥“治未病”理念與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預防、保健功能相結(jié)合；也可以在社區(qū)辦中醫(yī)宣傳講座，向廣大市民普及中醫(yī)藥健康知識，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可制作香囊、艾灸條等具有中醫(yī)藥特色的物品分發(fā)給聽講座的居民，讓更多人了解中醫(yī)藥文化，通過中醫(yī)藥治療受益，感受到中醫(yī)藥的魅力。

2.2 推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確功能定位

首先要明確醫(yī)聯(lián)體的功能定位，根據(jù)該區(qū)域內(nèi)的中醫(yī)藥資源情況和居民的醫(yī)療需求來選擇各醫(yī)療機構(gòu)共同組建醫(yī)聯(lián)體。明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的職能和責任，通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，讓優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)資源向基層下沉，讓社區(qū)患者可以就近接受更好的中醫(yī)藥治療，增強居民對中醫(yī)治療的信心。建設(shè)緊密型中醫(yī)類醫(yī)聯(lián)體，要加強各級醫(yī)療機構(gòu)間的合作，增強上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系，上級醫(yī)院可多派專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出診，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)交流學習的機會，疫情防控背景下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以開辟線上交流、遠程會議等方式進行交流，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)藥服務能力。

2.3 發(fā)展中醫(yī)藥“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，積極探索新道路

目前有不少地區(qū)已經(jīng)進行了中醫(yī)類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索和實踐，其中不少都結(jié)合采用 “互聯(lián)網(wǎng)+”模式。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供網(wǎng)絡平臺，患者在基層就診后，開出的中藥治療處方通過網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳到中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)醫(yī)院藥房配置好藥劑，再配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，藥劑到達后患者就近取藥即可，節(jié)省資源的同時也便利了社區(qū)的居民[2]。不便出門的居民可通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的網(wǎng)絡平臺進行網(wǎng)上就診，平臺可提供中醫(yī)醫(yī)院的專家出診，也可提供基層醫(yī)務人員的醫(yī)療服務，最后由中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一配藥，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一取藥，減少了患者到醫(yī)院診治交叉感染的風險，也方便了居民及時有效地接受中醫(yī)藥服務，提高了中醫(yī)藥服務的可及性，讓居民在家門口就能得到中醫(yī)藥服務。

2.4 探索中醫(yī)藥醫(yī)保政策，弘揚中醫(yī)藥文化

在抗擊疫情的攻堅戰(zhàn)中，中醫(yī)藥療法發(fā)揮了非常重要的作用，很多患者都接受了中醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥知識得到一定的普及，民眾也更加認可中醫(yī)藥療法，也加大了居民對中醫(yī)藥服務的需求。因此政府相關(guān)部門可更多考慮在醫(yī)保制度制定中加大對中醫(yī)藥的傾斜力度，提高中醫(yī)藥診療費用的報銷比例，出臺政策補貼，助力中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務的支持力度，鼓勵支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供中醫(yī)藥特色服務，引進中醫(yī)藥特色項目所需要的配套設(shè)施，讓中醫(yī)藥文化得到弘揚和發(fā)展。

2.5 發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，做好慢性病防治工作

中醫(yī)藥的優(yōu)勢眾多，醫(yī)療成本較低，治療手段多樣，具有較長的臨床治療歷史，同時對各種慢性病的治療有各種獨特的方式，可以結(jié)合家庭醫(yī)生制度，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源向基層下沉，對患慢性病的病人進行管理和看護，秉持健康生活的理念，根據(jù)不同病人的病情，制定不同的治療方案，并提供營養(yǎng)健康的膳食食譜。積極探索中醫(yī)和慢性病防治以及家庭醫(yī)生的模式，促使中醫(yī)藥優(yōu)勢在基層預防保健中得到有效發(fā)揮[3]。

3 我國中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題及建議

3.1 存在的問題

3.1.1 醫(yī)聯(lián)體安排不合理，凝聚力不強。在各種推進中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)政策下，部分地區(qū)往往只追求中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的簽約率，強制要求三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，忽視了當?shù)氐膶嶋H醫(yī)療需求和各醫(yī)療機構(gòu)自身的功能定位，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)積極性低，最終導致各項政策未能落實到位，無法真正達到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果。同時醫(yī)聯(lián)體內(nèi)沒有建立統(tǒng)一的績效考核標準和激勵機制，在不同的利益導向下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的力量無法凝聚到一起，資源不共享，信息不流通，形成信息、資源壁壘。此外大部分三級中醫(yī)醫(yī)院的藥劑屬于核心技術(shù)成果，患者僅能在三級醫(yī)院取藥，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法提供，在一定程度上影響了患者的就醫(yī)選擇，阻礙了基層首診的推進。

3.1.2 中醫(yī)藥人才缺乏，基層中醫(yī)服務水平有待提升。中醫(yī)藥學體系龐大復雜，中醫(yī)藥人才培育周期較長，居民對中醫(yī)醫(yī)師的年齡、招牌等要求較高，且相較其他?？频尼t(yī)務人員，中醫(yī)薪資水平較低。因此我國中醫(yī)人員數(shù)量雖然逐年增加，但在總體衛(wèi)生人員中占比較小，中醫(yī)藥人才較為缺乏。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作環(huán)境、薪資水平普遍不如三級醫(yī)院，且晉升空間有限，大部分中醫(yī)人才不愿意選擇在基層就業(yè)，基層醫(yī)務人員受較大的工作負擔影響，對中醫(yī)技術(shù)學習不足。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還存在藥品不流通及醫(yī)保報銷政策不完善等問題，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)服務水平相對不足，無法滿足患者的需求。

3.1.3 信息化建設(shè)不足，阻礙上下轉(zhuǎn)診的開展。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，我國醫(yī)藥事業(yè)大部分領(lǐng)域都開始了“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的探索，信息化建設(shè)也不斷完善。各大中醫(yī)院信息系統(tǒng)比較完善，并且開辟了線上藥房、線下配送等服務，但目前大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)較為滯后，信息系統(tǒng)沒有及時更新，基層的信息技術(shù)水平可能無法很好地支撐醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者就診信息互通存在阻礙，影響醫(yī)療服務效率。

3.2 相關(guān)建議

3.2.1 強化政府統(tǒng)籌職能，加大對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展投入。在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要強化政府的職能，充分發(fā)揮政府統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)作用，堅持實事求是的原則，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，合理構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體。制定規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體管理方案，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的職能，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理模式，提供財政補貼以補償上級醫(yī)院在幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)中造成的利益損失，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益共同體的構(gòu)建。加大財政投入，重視基層中醫(yī)技術(shù)能力的提升，進一步完善基層基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和信息化建設(shè)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息平臺的建設(shè)提供持續(xù)性財政保障。

3.2.2 打破藥劑共享壁壘，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互利互贏。上級醫(yī)院研制的特色藥劑在各級醫(yī)療機構(gòu)之間存在共享壁壘，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大多缺乏有效的特色藥劑，因此患者對特色藥劑的需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往得不到滿足。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可嘗試打開共享壁壘，建立嚴謹?shù)臋C制，這樣可以便利社區(qū)居民，居民可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到藥劑治療。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的機構(gòu)可以合作，由上級醫(yī)療機構(gòu)負責研發(fā)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供患者意向，進行基礎(chǔ)調(diào)查，共同提升藥劑研發(fā)能力，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥劑共享[4]。

3.2.3 注重中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，完善激勵、薪酬制度。2019年我國衛(wèi)生人員總數(shù)達1 292.8萬人，中醫(yī)藥人員數(shù)達76.7萬人[5]，中醫(yī)藥衛(wèi)生人員相對較少。培育中醫(yī)藥人才的時間周期長，人才較匱乏，因此要注重對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。在中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)可采取師承教育，挑選資質(zhì)較好的學員跟隨研究中醫(yī)時間長的老中醫(yī)來學習，各地區(qū)醫(yī)院也可與中醫(yī)藥高校合作，大批量定向培養(yǎng)人才，也可以將師承教育和院校教育相結(jié)合[6]。可鼓勵退休中醫(yī)醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)，充分發(fā)揮退休中醫(yī)醫(yī)師傳承教育的作用，通過師承教育提升基層中醫(yī)藥服務能力。依托醫(yī)聯(lián)體的力量，上級醫(yī)院可將有管理經(jīng)驗的人員下派基層擔任職務，進一步完善基層的管理模式，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化發(fā)展，通過改進激勵機制和薪酬制度，促進中醫(yī)藥服務能力提升[7]。鼓勵中醫(yī)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團隊，進一步滿足居民中醫(yī)藥服務需求。

3.2.4 健全中醫(yī)藥服務體系，提升基層中醫(yī)藥服務能力。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要重視基層的作用，以基層為基礎(chǔ)，提升基層醫(yī)務人員中醫(yī)藥技術(shù)水平?；鶎俞t(yī)務人員相對不足，且工作繁忙，各方面負擔較重，對中醫(yī)診療方面的學習相對不足，因此基層提供中醫(yī)藥服務的能力較弱[8]。在進行培訓學習時，可以挑選優(yōu)秀的人才到上級醫(yī)院進行學習。重視中醫(yī)科室的發(fā)展，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴大中醫(yī)藥服務范圍，提供針灸、推拿、艾灸等中醫(yī)藥特色項目的同時配備完善的醫(yī)療設(shè)備，如火罐、刮痧板、推拿床等。與提供的服務配套，爭取引進多種先進的醫(yī)療設(shè)備，保證中醫(yī)藥服務的基本質(zhì)量。

3.2.5 加快信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享。信息化平臺建設(shè)是緊密型醫(yī)聯(lián)體的重要手段之一，上下轉(zhuǎn)診過程中患者資料的移交、醫(yī)保系統(tǒng)報銷等都需要通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息平臺實現(xiàn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享可減少出現(xiàn)患者進行重復檢查的情況，為患者提供更大的便利，節(jié)省醫(yī)療資源。因此要加快醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息平臺的建設(shè)，重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)衛(wèi)生行政部門應給予穩(wěn)定持續(xù)的信息化建設(shè)資金，為后續(xù)信息軟件的維護和進一步更新提供財政保障。同時要加強對患者信息的保護，提高信息系統(tǒng)的安全防護指數(shù)，加強網(wǎng)絡監(jiān)管，防止患者信息泄露，切實保障患者的權(quán)益[9]。