■ 孟珂羽 李天慶② 姜 晨 劉 征 李玉丹 趙 越

全面深化醫(yī)改以來，公立醫(yī)院為實現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)，全面開展內(nèi)部控制體系建設(shè)。內(nèi)部控制評價是確保內(nèi)部控制有效實施的重要手段。本研究旨在探索公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系的建立與實施，提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價水平，保障公立醫(yī)院權(quán)力運行規(guī)范有序，為公立醫(yī)院提高內(nèi)部控制管理水平建立長效保障機制。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價的政策要求

評價與監(jiān)督是內(nèi)部控制得以有效實施的重要保證。2012年，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，從單位層面和業(yè)務(wù)層面規(guī)范了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制，同時提出單位應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，對內(nèi)部控制建立與實施情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價[1]。2015年，財政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出單位應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查和自我評價制度，通過自我評價，評估內(nèi)部控制的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性，進(jìn)一步改進(jìn)和完善內(nèi)部控制[2]；2017年，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告的編制和報送，提高行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告質(zhì)量[3]。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價存在的主要問題

2.1 人員內(nèi)部控制評價意識有待進(jìn)一步提升

很多醫(yī)院管理人員缺乏對內(nèi)部控制的全面認(rèn)識，不重視內(nèi)部控制在防范財務(wù)風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險和廉政風(fēng)險方面的重要作用，對于為什么開展內(nèi)部控制評價、如何通過內(nèi)部控制評價提高公立醫(yī)院的管理水平亟需深入了解。究其原因，公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，是非營利組織，市場競爭意識不強，一定程度上忽視了內(nèi)部控制建設(shè)和評價在醫(yī)院管理中的重要作用。

2.2 內(nèi)部控制評價責(zé)任部門不明確

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院尚未明確內(nèi)部控制評價的責(zé)任部門，或者將內(nèi)部控制評價與內(nèi)部控制建設(shè)相混淆，由同一部門牽頭實施。這就使內(nèi)部控制評價的職責(zé)不明確，內(nèi)部控制評價的客觀性和有效性無法得到保障，無法實現(xiàn)評價目的。

2.3 內(nèi)部控制評價缺少必要的獎懲機制

雖然公立醫(yī)院在制度中明確規(guī)定各職能部門對內(nèi)部控制制度的建立和執(zhí)行承擔(dān)主要責(zé)任，但很少有公立醫(yī)院將各職能部門內(nèi)部控制制度的建立和執(zhí)行情況與績效考核相掛鉤[4]。

2.4 內(nèi)部控制評價人員綜合素質(zhì)有待提升

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價是一項系統(tǒng)性工作，開展內(nèi)部控制評價的工作人員需要具備較高的綜合素質(zhì)。目前，公立醫(yī)院缺乏開展內(nèi)部控制評價的專業(yè)人員，對內(nèi)部控制評價的程序、方法和措施理解不深，很難將內(nèi)部控制評價工作做到位，以及真正幫助醫(yī)院建立完善的內(nèi)部控制體系。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系建立與實施

3.1 內(nèi)部控制評價制度建設(shè)

加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價的制度建設(shè)，在制度中明確區(qū)分內(nèi)部控制建設(shè)與內(nèi)部控制評價，明確由不同的部門作為內(nèi)部控制建設(shè)和評價的牽頭部門，明確內(nèi)部控制評價是對內(nèi)部控制制度的設(shè)計和執(zhí)行情況進(jìn)行的有效評價；各職能部門須配合牽頭部門開展內(nèi)部控制自我評價及內(nèi)外部監(jiān)督，對于存在的問題，及時有效整改。同時，制度中須明確內(nèi)部控制評價的范圍、內(nèi)容及評價結(jié)果的運用，以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制評價不斷完善并有效實施。

3.2 內(nèi)部控制評價組織領(lǐng)導(dǎo)

公立醫(yī)院須成立由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)組成的內(nèi)部控制評價領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織制定內(nèi)部控制評價體系的建立與實施，協(xié)調(diào)解決內(nèi)部控制評價體系建立與實施中的重大問題，督促內(nèi)部控制評價工作有效落地。成立由各職能部門負(fù)責(zé)人組成的內(nèi)部控制評價工作小組，負(fù)責(zé)組織內(nèi)部控制評價工作的具體實施，按照要求開展本部門的相關(guān)工作，有針對性地對評價結(jié)果提出意見和建議，落實內(nèi)部控制整改措施。

3.3 內(nèi)部控制評價原則

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價須遵循如下原則：（1）合法合規(guī)性原則。內(nèi)部控制的建立要符合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》及國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。（2）全面性原則。內(nèi)部控制評價要覆蓋醫(yī)院經(jīng)濟活動決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，實現(xiàn)對經(jīng)濟活動的全面評價。（3）重要性原則。內(nèi)部控制評價對重要經(jīng)濟活動以及其重大風(fēng)險應(yīng)給予足夠關(guān)注，對醫(yī)院各關(guān)鍵部門和崗位、重大政策落實、重點專項執(zhí)行和高風(fēng)險領(lǐng)域給予足夠重視。（4）適應(yīng)性原則。內(nèi)部控制評價應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)政策、醫(yī)院經(jīng)濟活動的調(diào)整和自身條件的變化，適時調(diào)整評價的關(guān)鍵控制點和控制措施。

3.4 內(nèi)部控制評價指標(biāo)

內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系包括單位層面和業(yè)務(wù)層面。單位層面指標(biāo)：（1）組織架構(gòu)方面，醫(yī)院部門崗位的職責(zé)權(quán)限是否明確，內(nèi)部控制的職能部門設(shè)置是否符合相關(guān)要求；（2）運行機制方面，是否建立“三重一大”決策機制，是否建立集體議事決策機制，經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督是否實現(xiàn)有效分離；（3）關(guān)鍵崗位方面，是否對關(guān)鍵崗位進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋?quán)責(zé)分配，是否嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵崗位輪崗制度；（4）人力資源管理方面，人力資源的制度制定、引進(jìn)、培訓(xùn)及績效考核是否健全有效；（5）風(fēng)險評估方面，是否開展經(jīng)濟活動的風(fēng)險評估工作；（6）信息化建設(shè)與內(nèi)部溝通方面，是否運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段加強內(nèi)部控制，內(nèi)部溝通是否順暢；（7）內(nèi)部監(jiān)督方面，包括內(nèi)部監(jiān)督制度是否完善、內(nèi)部控制建設(shè)與評價情況、內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定及整改情況。

業(yè)務(wù)層面指標(biāo)應(yīng)包括預(yù)算管理、收支管理、采購管理、經(jīng)濟合同管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)及修繕項目管理、科研經(jīng)費管理、信息化管理以及對外投資管理等方面。評價醫(yī)院是否運用不相容崗位分離、內(nèi)部授權(quán)與審批、歸口管理、預(yù)算控制等控制方法實現(xiàn)經(jīng)濟活動的合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用，以及財務(wù)信息的真實完整，是否有效地防范舞弊和預(yù)防腐敗并提高公共服務(wù)的效率和效果。業(yè)務(wù)層面指標(biāo)應(yīng)突出公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點，結(jié)合公立醫(yī)院實際情況，切忌生搬硬套出現(xiàn)不符合醫(yī)院實際的情況。

3.5 內(nèi)部控制評價程序與方法

3.5.1 準(zhǔn)備階段。內(nèi)部控制評價實施前，內(nèi)部控制評價工作小組應(yīng)制定抽樣原則、評價方法、評價報告格式、評價工作底稿等方面的工作要求，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作。

3.5.2 實施階段。內(nèi)部控制評價由內(nèi)部控制評價工作小組組織實施，評價人員依據(jù)評價實施方案，收集、判斷資料并編制評價工作底稿，開展檢查和初步評價。評價人員應(yīng)根據(jù)評價指標(biāo)的類型和重要程度等，綜合運用文件檢查、重新履行、觀察、詢問、抽樣等多種方法對指標(biāo)開展評價，對了解的情況進(jìn)行分析、判斷，以檢查內(nèi)部控制制度的建立是否完善、執(zhí)行是否有效。評價內(nèi)部控制制度建立是否完善，須與《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》逐條對標(biāo)，查找制度缺失；評價內(nèi)部控制制度執(zhí)行的有效性時，應(yīng)根據(jù)控制點的性質(zhì)、發(fā)生的頻率、重要性等因素，合理確定抽樣檢查的樣本量。人工控制比自動控制需要測試的樣本量大；控制點發(fā)生的頻率越高、越重要，需要測試的樣本量越大。

3.5.3 報告階段。內(nèi)部控制評價工作小組根據(jù)檢查結(jié)果起草內(nèi)部控制評價報告，上報內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組審定。內(nèi)部控制評價報告應(yīng)包括內(nèi)部控制評價概況、評價中發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)計劃、改進(jìn)建議等內(nèi)容。

3.5.4 改進(jìn)階段。各部門應(yīng)根據(jù)改進(jìn)計劃，結(jié)合改進(jìn)建議，針對評價中發(fā)現(xiàn)的問題逐項落實整改措施，并根據(jù)內(nèi)部控制評價工作小組的要求，在規(guī)定時間內(nèi)向內(nèi)部控制評價領(lǐng)導(dǎo)小組匯報整改情況。內(nèi)部控制評價領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進(jìn)行審核。

3.6 內(nèi)部控制評價結(jié)果運用

應(yīng)充分運用內(nèi)部控制評價的結(jié)果，將各部門內(nèi)部控制評價的情況作為部門負(fù)責(zé)人是否稱職的重要依據(jù)，將評價結(jié)果與部門的考核體系相掛鉤，在年終評優(yōu)、干部選拔等方面將評價結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。

4 關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系建立與實施的思考

一是，內(nèi)部控制評價的指標(biāo)體系應(yīng)根據(jù)國家政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，持續(xù)更新、動態(tài)調(diào)整。評價指標(biāo)、支撐材料應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)院的特點和業(yè)務(wù)情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以保證內(nèi)部控制評價能夠切實發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的問題，使醫(yī)院內(nèi)部控制不斷改進(jìn)完善。

二是，不斷提高內(nèi)部控制評價工作的可操作性。借助信息化體系，開拓內(nèi)部控制評價方式和方法，以更加便捷、高效的方式開展內(nèi)部控制評價工作。

三是，堅持內(nèi)部控制評價的問題導(dǎo)向，充分發(fā)揮內(nèi)部控制評價的監(jiān)督作用。對評價中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷或內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地幫助其改進(jìn)，提高內(nèi)部控制水平，推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化。