萬金花 侯勝超

現(xiàn)當前醫(yī)療體制不斷改革的情況下，在基本醫(yī)療服務項目成本測算中還存在諸多的問題，醫(yī)院發(fā)展正面臨著嚴峻而又復雜的形式。解決基本醫(yī)療服務項目測算的問題如醫(yī)療服務例數(shù)難以核算、醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計難、醫(yī)療服務項目成本分攤難、醫(yī)療服務項目成本當量確定難等。本文主要從這幾方面進行成本測算難點的分析，并就此提出一些合理化建議[1-2]。目前對展開基本醫(yī)療服務項目是未來醫(yī)療體系的客觀需求，能有效的控制醫(yī)院運營成本，精細化管理對人、財、物等各方面資源的有力組合，可提高醫(yī)療服務的質量和經營水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務成本的最小化和醫(yī)療服務效益的最大化所作出的有力改革。即達到控制在醫(yī)療服務成本的同時，又能使醫(yī)院的經濟收益得到保障。

1 基本醫(yī)療服務項目成本測算的意義

國家對基本醫(yī)療服務項目進行成本測算的主要出發(fā)點是為推進醫(yī)院經濟管理的精細化發(fā)展，適應和引導醫(yī)院的供給側結構改革，提升醫(yī)院醫(yī)療物質配置效率和經營管理有效性，在市場經濟新環(huán)境和醫(yī)改新政策條件下，引導醫(yī)院結構更好的發(fā)展?；踞t(yī)療服務成本測算的重要意義體現(xiàn)在四個方面：（1）有效補償醫(yī)院運營成本?；凇秶鴦赵恨k公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》[3]，其對醫(yī)院的運營成本補償機制做出了相關調整，在政府補償有限和醫(yī)藥加成補償缺乏的調價下，有效測算醫(yī)療成本對于醫(yī)院的常態(tài)運營具有重要的意義[4]；（2）為基本醫(yī)療服務項目計價提供科學數(shù)據。隨著醫(yī)療價格機制的改革，醫(yī)療服務的價格逐漸以市場和醫(yī)保談判的方式來確定，為能促進醫(yī)療定價的科學性，成本測算將是其重要基礎和保障；（3）推進醫(yī)療服務價格改革。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院結構改革重點在于醫(yī)療服務價格的改革，能夠有效控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)院收入結構和操作流程，合理配置醫(yī)療資源等；（4）增強醫(yī)院的精細化管理[5]。在資源和政策紅利不足的時代大背景下，醫(yī)院為能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須進行內部資源的挖掘。以成本測算為基點進行全面的支持預算，能夠促進醫(yī)療資源的合理化分配和對人、財、物的精細化管理。

2 基本醫(yī)療服務項目成本測算的難點

2.1 服務例數(shù)標準存在差異，影響成本測算結果

計量標準差異是導致基本醫(yī)療服務項目成本測算不準確的重要因素，也是成本測算的難點之一。從《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2001年版》[6]到《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2007年版》[7]，再到《全國醫(yī)療服務價格規(guī)范2012年版》[8]，其內容雖具有一定的差異性，但整體而言對相關基本醫(yī)療服務項目成本核算都出具了一定的核算標準，這是具有全國性的規(guī)范條例，具有普遍性、全面性和規(guī)范性。但基于各地方的經濟狀況和基本醫(yī)療服務水平，在服務、項目成本計算上具有較大差異，并未嚴格按照全國醫(yī)療衛(wèi)生服務價格規(guī)范進行計價。同時因各地醫(yī)院建設、醫(yī)療水平、觀念意識、醫(yī)學觀念的不同，在對同一醫(yī)療服務項目的理解上也會存在差異。不同地區(qū)，醫(yī)院、醫(yī)生或醫(yī)療患者對醫(yī)療服務的名稱、內涵、計價單位認識具有一定的差距，從而導致基本醫(yī)療服務項目的成本測算準確度不高，測算起來具有一定的難度[9]。在基本醫(yī)療服務項目中，存在計算標準差異最為明顯是口腔內科的根管治療，醫(yī)院現(xiàn)行的收費標準是以接受治療的牙的顆數(shù)為計價單位，而全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中是以根管數(shù)為計價單位，計價標準的不一致就導致服務例數(shù)的核算上出現(xiàn)不同，影響成本測算的結果[10]。

2.2 基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計難

基本醫(yī)療服務項目包含的醫(yī)學種類繁多，涉及醫(yī)院的全部科室。同時，基本醫(yī)療服務項目的成本建基于提供服務的價值(員工的工資水平)、醫(yī)院的固定資產和非固定資產物品、器械的成本。不同地區(qū)醫(yī)院對同一基本醫(yī)療服務的叫法不同，同一基本醫(yī)療服務的治療手段也具有多樣性?；诓煌t(yī)療服務的不同特性，服務項目的例數(shù)核算途徑和方式具有差異。一般醫(yī)院對一些大型的手術或醫(yī)療服務都有明確統(tǒng)計要求并進行記載，而對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）還未建立科學的統(tǒng)計標準和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。在基本醫(yī)療服務項目成本測算過程中，以某一特定年份為時間基準，就不同醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務項目數(shù)量不同，與規(guī)范中所明確的收費標準項目存在差異，服務項目在歸類方面具有一定的難度，統(tǒng)計起來也比較困難。并且隨著經濟水平和醫(yī)療水平的不斷變化，醫(yī)院的醫(yī)療服務項目建設一直處于變化之中，例如，某項醫(yī)療服務項目雖歷年來一直開展，但在成本測算年卻無一病例產生[11-12]。這些都會對成本的測算帶來一定的影響，使成本測算變的更加艱難。

2.3 基本醫(yī)療服務項目成本分攤難

根據財政部、衛(wèi)生部所頒布的《財務管理制度》第五章有關規(guī)定[13]，指明醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本測算可分為醫(yī)院成本核算、科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，并因醫(yī)院醫(yī)療條件的不同核算基于對象有所差異?；\統(tǒng)的講，醫(yī)院總成本分為醫(yī)療服務成本和藥品經營成本。為進行醫(yī)療服務項目的成本核算，在《制度》中指出，應以分項逐級分布轉結方式進行成本分攤，最終成本轉結到臨床服務類科室?；凇吨贫取返姆謹傇瓌t，按科室功能差異，醫(yī)院各科室可基本分為臨床服務科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和行政后勤科室。成本分攤可分為三個步驟：（1）行政后勤科室的管理費用按一定的分攤系數(shù)向臨床服務科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室分攤，分攤參考系為人員數(shù)量、服務量和工作量；（2）醫(yī)療輔助科室的服務費用基于一定的分攤系數(shù)向臨床服務科室、醫(yī)技科室分攤，分攤參考系與第一步一致；（3）醫(yī)技科室服務費用以一定分攤系數(shù)向臨床服務類科室分攤，以工作量、占用資產面積、業(yè)務收入等為分攤參數(shù)，最終形成門診、住院臨床服務類科室的成本。醫(yī)療服務成本包括員工工資、員工福利、員工補貼、其他工資、社會保障費、固定資產折舊費、醫(yī)院材料消耗費、公務費、業(yè)務費、低值易耗品費、其他費用等[14]。藥品經營成本包括藥品成本和原材料成本，在成本分攤過程中需要考慮的因素眾多，且分攤以實際發(fā)生額為基礎[15]，沒有明確的分攤參數(shù)，致使成本分攤具有一定的難度，從而醫(yī)療服務的成本測算不正確且難以進行。

2.4 醫(yī)療服務項目中成本當量確定難

根據醫(yī)療服務項目成本的分攤原則和分攤方法，最終是把各科室的成本費用轉移到臨床服務類科室中。在進行成本分攤時就需要相關聯(lián)兩者間的比價關系來確定分攤比例。醫(yī)療服務項目的成本當量并無明確的核算方法，基于以往的核算經驗是在各科室的實際經驗下進行的各科室成本當量的估值。各科室的成本估值的比例構成其相關的比價關系，成本分攤就是基于各科室成本間的比價關系以百分比的方式分攤到各科室中去。但基于各地區(qū)經濟水平、醫(yī)療水平、價格水平的不同，以實際經驗估算的成本當量會受到諸多內在因素和外在因素的干擾，致使測算成本結果不夠準確。綜合多要素分析，引致結構差異的因素主要還是醫(yī)療服務項目中的成本當量難以確定。

3 基本醫(yī)療服務項目成本核算難點的解決方案

3.1 統(tǒng)一服務例數(shù)標準，保證成本測算結果準確

基本醫(yī)療服務項目成本測算不準確的一個重要因素就是未建立統(tǒng)一服務例數(shù)標準和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。通過成本測算難點分析，可以發(fā)現(xiàn)，只有建立統(tǒng)一服務例數(shù)標準和規(guī)范，才可以，增強基本醫(yī)療服務項目的科學性和合理性有利于醫(yī)院各方面成本的核算，保證成本測算結果精準。同時應不斷增強醫(yī)護人員對醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本的認識，提升技術勞務價值，提高醫(yī)療服務質量和提升醫(yī)學科學技術水平，依據國家相關規(guī)定和制度中關于醫(yī)療服務成本測算的要素規(guī)范原則在提升醫(yī)療服務能力和醫(yī)學技術水平的基礎上增強按相關規(guī)范計價標準進行醫(yī)療服務項目的成本測算。統(tǒng)一服務例數(shù)標準的同時保證成本測算結果精準并且增強政府財政部門對醫(yī)院醫(yī)療服務成本的監(jiān)督和管理，在現(xiàn)實基礎上制定科學的收費標準和計價依據。

3.2 規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計

針對基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計差異問題需要根據不同醫(yī)療服務的特性以及服務項目的例數(shù)核算途徑和方式進行綜合規(guī)范。對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）通過建立科學的統(tǒng)計標準和規(guī)范，針對例數(shù)核算方面的難度進行綜合分析。針對與規(guī)范中所明確的收費標準項目存在差異的服務項目結合實際情況進行選擇歸類。

經研究調查，當前國內或國外醫(yī)院關于醫(yī)療服務項目的收費方式是多種多樣的。可粗略劃分為四種方式：按醫(yī)療服務項目收費、按人頭收費、按服務單元收費、按診斷相關分類定額收費[16]。規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計的前提是按科學有效的收費方式進行醫(yī)療服務收費既能為患者提供方便，也能有效反應醫(yī)院醫(yī)療成本的投入，對醫(yī)療服務成本進行有效控制和管理，杜絕相關醫(yī)療器物、器材和材料的過度消耗，在保障醫(yī)療投入的基礎上，簡化醫(yī)院醫(yī)療服務項目的參與要素投入，便于規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計[17]。

3.3 規(guī)范基本醫(yī)療服務項目成本分攤

在成本分攤過程中需要以實際發(fā)生額為基礎，同時結合實際情況明確的分攤參數(shù)，解決成本分攤的實際問題，保證醫(yī)療服務的成本測算正確進行，減少醫(yī)療服務項目成本測算結果與實際情況的差距，進一步反應出真實的成本投入情況。究其根源，各科室服務成本當量測算不科學、不合理是基本醫(yī)療服務項目成本分攤難度大根本主導因素。以往成本當量測算是以歷史經驗為理論測算依據，具有不科學性和一定的彈性空間。為提升成本當量測算的科學性和嚴謹性，現(xiàn)建議運用綜合測算和個體測算相結合的科學化方式，并且基于病種使用治療手段、方式的不同制定差異化的科學化的價格標準，客觀真切的反應出各項醫(yī)療服務項目成本投入的真實情況，為最終的規(guī)范基本醫(yī)療服務項目成本分攤提供科學化、規(guī)范化參考依據。

3.4 確定醫(yī)療服務項目中成本當量

醫(yī)療服務項目中成本當量確定難一個重要難點就是各項測算數(shù)據源的不準確性，無法測算成本結果的同時也無法確定醫(yī)療服務項目中成本當量，而針對這一問題需要對其做到一定的規(guī)范性要求。而核算數(shù)據的精確性會因時間年限的跨度發(fā)生變化，以年、月為測算單位，在某個較長時間單位內，醫(yī)院對各項醫(yī)療服務參與要素的記載存在不完整性，將測算的時間縮短在一個科學理性的范圍，可縮小成本測算結果的動蕩幅度和離散程度[18]。確定醫(yī)療服務項目中成本當量需要制定科學的收費標準和對醫(yī)療服務的有效監(jiān)督，適當控制測算年限一定程度上會提升參與數(shù)據的科學性和準確性，提升成本測算結果的精確性，減輕醫(yī)療服務成本測算的難度[19]。同樣也要用發(fā)展的眼光看待問題，基于疾病譜和各種意外事件的發(fā)生，假設在2019年未出現(xiàn)的疾病，在2020年發(fā)病率突然上升，這些因素都會對成本測算產生嚴重的影響，必須以單位時間為測算跨度，保障各項測算數(shù)據以及確定醫(yī)療服務項目中成本當量的科學合理。

綜上所述，基本醫(yī)療服務成本測算的根本目的在于推進醫(yī)院的現(xiàn)代化改革，就成本測算的現(xiàn)實基本情況而言，服務例數(shù)存在差異、服務項目歸類統(tǒng)計難、成本分攤難及成本當量確定難是最主要的幾個難點問題，需要醫(yī)院建立規(guī)范標準的醫(yī)療服務項目、規(guī)范收費方式、加強科室成本當量計算的科學性、核算數(shù)據的準確性來確保基本醫(yī)療服務的規(guī)范化運行及相關制度的完善和改革，進而有效化解成本測算的各項難題。