傳染病醫(yī)院新冠病毒肺炎暴發(fā)后的應(yīng)對(duì)策略

——趙 爍 李六億 吳安華 劉運(yùn)喜 袁曉寧 蔡 虻 金 律 馬旭東

1 國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所 北京 100044 2 北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京 100034 3 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410008 4 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 北京 100039 5 北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191 6 北京醫(yī)院 北京 100730 7 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北 武漢 430015 8 國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

截至2021年9月1日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例977例(其中重癥病例3例)，累計(jì)治愈出院病例89 313例，累計(jì)死亡病例4 636例，累計(jì)報(bào)告確診病例94 926例，現(xiàn)有疑似病例1例[1]。同期，國(guó)內(nèi)先后發(fā)生多起不同特點(diǎn)的本土疫情，其中某傳染病醫(yī)院院內(nèi)傳播引發(fā)的本土聚集性疫情引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組派出工作指導(dǎo)組，采取快速封控醫(yī)院，患者、陪護(hù)和醫(yī)務(wù)人員疏散管控等積極應(yīng)對(duì)措施，使本次疫情得到及時(shí)有效控制。結(jié)合本次疫情特點(diǎn)與防控處置經(jīng)驗(yàn)，淺談如下。

1 本次疫情原因

該傳染病醫(yī)院是該地區(qū)新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，本次疫情發(fā)現(xiàn)的首例確診病例基因與該院收治的1位境外輸入病例基因測(cè)序高度同源，為新型冠狀病毒德爾塔(Delta)變異毒株。該變異毒株被WHO確認(rèn)為迄今為止發(fā)現(xiàn)的最易傳播的新冠病毒變異株[2]。該院未嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家新冠肺炎疫情防控相關(guān)要求而導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)，主要存在的醫(yī)院感染防控漏洞包括：

1.1 在不具備條件時(shí)收治新冠肺炎確診患者

該院作為新冠肺炎定點(diǎn)收治備用醫(yī)院，將新冠肺炎患者與其他傳染病患者混合收治于同一棟樓。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施改造不到位，三區(qū)兩通道設(shè)置不符合疫情防控要求。

1.2 病區(qū)管理不嚴(yán)格

傳染病病區(qū)加床嚴(yán)重，病房和走廊均有加床，且允許陪護(hù)、外來(lái)人員進(jìn)入探視，人員密集，患者住院期間可離院活動(dòng)，存在較大交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 院感防控措施落實(shí)不到位

醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測(cè)和核酸檢測(cè)，環(huán)境定期核酸檢測(cè)亦未開展，作為新冠定點(diǎn)收治單位未能做到每月核酸檢測(cè)全員覆蓋和每周重點(diǎn)病區(qū)人員核酸檢測(cè)全覆蓋，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)異常。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對(duì)感控工作重視不夠，未嚴(yán)格落實(shí)院感防控的定期監(jiān)督與檢查工作。

1.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠肺炎變化認(rèn)識(shí)不足

醫(yī)院未充分認(rèn)識(shí)到Delta變異株特性，培訓(xùn)力度不夠，醫(yī)務(wù)人員院感防控知識(shí)和技能欠缺，未能關(guān)注疫情變化，未能及時(shí)識(shí)別防控風(fēng)險(xiǎn)。

2 本次疫情特點(diǎn)

2.1 聚集性感染

自2021年7月30日該院結(jié)核病區(qū)兩名住院患者和3名陪護(hù)人員新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，隨后該院多名醫(yī)務(wù)人員、在院患者和相關(guān)人員核酸檢測(cè)陽(yáng)性。截至8月2日，該院累計(jì)發(fā)現(xiàn)核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例52例，涉及該院結(jié)核病區(qū)等4個(gè)科室。

2.2 感染人員類別多

不同于新冠肺炎在社區(qū)傳播的情況，醫(yī)院內(nèi)病毒傳播造成原有基礎(chǔ)病患者、陪護(hù)、醫(yī)務(wù)人員和保潔工作人員等均出現(xiàn)感染病例，人員類別多樣。

2.3 傳播擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)高

一是院內(nèi)擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)高。該院入院患者均存在不同程度傳染性疾病，包括免疫缺陷患者，患者抵抗力低下，普遍易感；且院內(nèi)各類人員密集，流動(dòng)性大。二是存在向院外擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理不嚴(yán)格，患者、陪護(hù)、探視人員等各類人員均可在院內(nèi)隨意走動(dòng)，與本院工作人員、社會(huì)人群存在密切的交集。

2.4 疏散隔離難度大

一是患者疏散難度大。該院為當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患覀魅静？漆t(yī)院，住院患者均患有肝炎、結(jié)核病和/或艾滋病等傳染性疾病，且部分患者病情較重，存在多種類型基礎(chǔ)疾病或多種傳染?。煌瑫r(shí)醫(yī)院還開放了針對(duì)傳染病患者的門診血液透析中心，這些都對(duì)接收疏散患者的醫(yī)院提出了更高的要求。二是需要隔離觀察的人員多。醫(yī)院加床嚴(yán)重，陪護(hù)現(xiàn)象普遍，如某病區(qū)額定床位30張，實(shí)際開放床位達(dá)到95張，需要隔離的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)編制床位數(shù)與工作人員數(shù)之和。

2.5 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源占用多

一是感染暴發(fā)的醫(yī)院需要整體騰空消殺，該院醫(yī)務(wù)人員需要隔離觀察。二是需要附近多家醫(yī)院整體騰空接收疏散患者。三是需要大量征調(diào)多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療物資、管理人員和后勤保障人員等對(duì)確診患者和疏散患者進(jìn)行診療保障。四是隔離觀察人員也需要滿足其醫(yī)療需求。

3 醫(yī)院感染防控措施

3.1 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)劃定封控范圍

對(duì)封控的全院患者和醫(yī)務(wù)人員快速進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析感染原因、涉及的人群與范圍，對(duì)在院所有患者、陪護(hù)、醫(yī)院工作人員等人群進(jìn)行感染暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，劃分感染高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)人群，限制不同風(fēng)險(xiǎn)人群的流動(dòng)，避免感染進(jìn)一步擴(kuò)散，并快速制定人群隔離疏散方案。

3.2 改建足夠的轉(zhuǎn)診隔離單位

一是根據(jù)需要隔離和診療觀察患者的數(shù)量，確定轉(zhuǎn)診隔離醫(yī)院的數(shù)量和病床數(shù)，并按照新冠肺炎隔離收治要求快速進(jìn)行布局改造與功能轉(zhuǎn)換。二是根據(jù)醫(yī)院工作人員和陪護(hù)人員數(shù)量準(zhǔn)備隔離點(diǎn)，并按照集中隔離觀察點(diǎn)的要求進(jìn)行工作流程與功能轉(zhuǎn)換。

3.3 分級(jí)分類預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)

此次涉及轉(zhuǎn)診患者數(shù)量較多，需提前制定預(yù)案控制轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，一是新冠肺炎確診患者全部轉(zhuǎn)運(yùn)至新改建的定點(diǎn)醫(yī)院診療。二是密接患者根據(jù)其原有傳染病的種類、病情和感控風(fēng)險(xiǎn)分類，轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離醫(yī)院的不同病區(qū)進(jìn)行單人間(帶獨(dú)立衛(wèi)浴)隔離治療。三是該院全體工作人員和陪護(hù)人員按照疾控部門的要求在集中隔離點(diǎn)進(jìn)行單人間隔離(帶獨(dú)立衛(wèi)浴)。四是轉(zhuǎn)運(yùn)車輛按要求進(jìn)行全面消殺，轉(zhuǎn)運(yùn)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范穿脫防護(hù)用品流程。

3.4 合理安置隔離患者

由于隔離患者本身患有基礎(chǔ)疾病或多種傳染病，抵抗力低下，他們既是傳染源也是易感人群，且其中不乏重癥患者，在隔離安置的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者原傳染病的特性、病情輕重分區(qū)、分類安置。加強(qiáng)隔離患者醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在交叉感染和醫(yī)院感染的情況，進(jìn)行總結(jié)分析與反饋。在預(yù)防新冠肺炎在患者間傳播的同時(shí)要加強(qiáng)其他感染如結(jié)核病、艾滋病、肝炎等傳染病和多重耐藥菌感染的防控。重癥患者應(yīng)安置到相應(yīng)的重癥病區(qū)，調(diào)配有傳染病診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員開展相應(yīng)的診療工作，同時(shí)加強(qiáng)重癥患者的感染防控。

3.5 加強(qiáng)培訓(xùn)演練降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和隔離醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)支援隊(duì)員進(jìn)行艾滋病、結(jié)核病等傳染病相關(guān)感染防護(hù)知識(shí)宣教，強(qiáng)化防護(hù)用品穿脫的培訓(xùn)和演練，快速提升醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)知識(shí)與技能，確保醫(yī)務(wù)人員安全。

3.6 指導(dǎo)持續(xù)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感控風(fēng)險(xiǎn)

快速建立醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測(cè)、核酸檢測(cè)和職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)與處置預(yù)案，做到全人員、全覆蓋。每天對(duì)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，建立定期環(huán)境核酸檢測(cè)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并采取措施改進(jìn)。

3.7 完善應(yīng)急預(yù)案保障特殊人群需求

對(duì)于血液透析患者、產(chǎn)婦、新生兒、隔離觀察人員等特殊人群，應(yīng)及時(shí)制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，滿足其正常診療需求及心理疏導(dǎo)需求。

4 總結(jié)與思考

本次新冠肺炎疫情從傳染病醫(yī)院暴發(fā)開始，對(duì)評(píng)價(jià)感染風(fēng)險(xiǎn)、密接患者診療、轉(zhuǎn)診隔離醫(yī)院和接診醫(yī)療隊(duì)伍等方面均提出了諸多挑戰(zhàn)?？偨Y(jié)此次疫情防控的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)規(guī)范醫(yī)院診療流程、人員管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，完善區(qū)域內(nèi)疫情突發(fā)事件應(yīng)急指揮體系建設(shè)等均具有十分重要的意義。

4.1 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控措施

醫(yī)院是救治場(chǎng)所也是院內(nèi)交叉感染的源頭[3]。在當(dāng)前全球疫情嚴(yán)峻，國(guó)內(nèi)常態(tài)化疫情防控的重要時(shí)刻，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)把預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、急診和住院管理等多個(gè)重要關(guān)口，特別是要嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，定點(diǎn)救治醫(yī)院原則上不安排探視和陪護(hù)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非必須不探視、不陪護(hù)，確需陪護(hù)的，要固定陪護(hù)人員，不得隨意進(jìn)出病區(qū)，嚴(yán)格限制行進(jìn)路線和活動(dòng)范圍[4]。普通醫(yī)院接收住院患者數(shù)量，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床，雙排不應(yīng)超過(guò)6床[5]。 不同種類的感染性疾病患者應(yīng)分室安置；每間病室不應(yīng)超過(guò)4人，病床間距應(yīng)不少于1.1m[6]。

4.2 加強(qiáng)新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及隔離病區(qū)的建筑布局、管理制度和工作流程應(yīng)符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，配備質(zhì)量合格、數(shù)量充足的個(gè)人防護(hù)用品。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的人員應(yīng)實(shí)行全閉環(huán)管理，固定通勤車輛和駐地，住宿應(yīng)單人單間[4]。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期考核評(píng)估[7]。

4.3 落實(shí)院內(nèi)人員和環(huán)境定期核酸檢測(cè)規(guī)定

定點(diǎn)醫(yī)院參與新冠救治的醫(yī)務(wù)人員和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家要求定期進(jìn)行核酸檢測(cè)，非定點(diǎn)醫(yī)院也要合理安排核酸檢測(cè)頻次，預(yù)警關(guān)口前移，及早發(fā)現(xiàn)傳播風(fēng)險(xiǎn)。非急診住院患者應(yīng)在住院前提供核酸檢測(cè)陰性證明，而非邊住院邊核檢，或者先住院后核檢。

4.4 完善診療防控應(yīng)急預(yù)案

一是應(yīng)急醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備。本次疫情暴發(fā)在傳染病?？漆t(yī)院，與之相比，綜合醫(yī)院綜合救治能力較強(qiáng)，但也存在病區(qū)設(shè)計(jì)缺陷，傳染病診療?？漆t(yī)生相對(duì)缺乏，傳染病診療經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題。應(yīng)因地制宜規(guī)劃綜合醫(yī)院建筑布局，確認(rèn)應(yīng)急醫(yī)院并制定各院區(qū)應(yīng)急改建預(yù)案，組建多梯隊(duì)多專業(yè)組合人才隊(duì)伍，進(jìn)行傳染病知識(shí)宣教和防控技能演練[8-9]。二是隔離酒店數(shù)量、保障人員的準(zhǔn)備。按照房間、人員、物資飽和式投入原則制定應(yīng)對(duì)策略。三是建立一支醫(yī)院感染防控的專家團(tuán)隊(duì)。其能夠做到平疫結(jié)合，快速轉(zhuǎn)換，保障疫情時(shí)的高效醫(yī)療救治和感染防控。四是確保所有的預(yù)案都具有可操作性。各類預(yù)案在醫(yī)院、隔離點(diǎn)開展全人員、全流程演練，確保預(yù)案可操作性強(qiáng)，人員依從性高。

4.5 將新冠肺炎相關(guān)知識(shí)納入常規(guī)培訓(xùn)考核

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)新冠肺炎流行病特征，熟練掌握防控知識(shí)和操作流程，

及時(shí)根據(jù)全球疫情進(jìn)展和國(guó)內(nèi)疫情防控要求開展針對(duì)性培訓(xùn)并考核，將每個(gè)人的理論、操作考核成績(jī)納入績(jī)效評(píng)分。