李 超

杭州浙大附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310000

鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)生于皮膚、附屬物或粘膜的惡性腫瘤，主要來(lái)源于覆蓋有鱗狀上皮的皮膚，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于基底細(xì)胞癌[1]。近年來(lái)，鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，特別是在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，平均約有25萬(wàn)多人患有鱗狀細(xì)胞癌[2]。

1 臨床資料

1.1一般資料 本例患者男，年齡63歲，營(yíng)養(yǎng)良好?；颊哂?0年前左手背皮膚燒傷，后瘢痕愈合。10年后左手背皮膚每于冬天皮膚瘢痕開(kāi)裂潰瘍，此后逐漸自行愈合。去年7月左手背部再次皮膚破損，潰瘍逐漸增大。前胸、左手背、左下肢多處皮膚燒傷瘢痕、色素脫失。左手背至尺側(cè)可見(jiàn)大小約10cm*6cm皮膚潰瘍，基底部炎性肉芽增生伴稍許滲出，潰瘍周?chē)つw瘢痕攣縮，左小指屈伸功能受限。術(shù)中病理報(bào)告：組織學(xué)類(lèi)型為高-中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)累犯，切緣陰性。

1.2手術(shù)過(guò)程 患者全麻插管，病人取平臥位，右下肢、左上肢消毒鋪巾。先對(duì)左手背部創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)大清創(chuàng)，截?cái)嘧笫中≈?，切除腫瘤并做切緣標(biāo)志后進(jìn)行病理送檢，離斷小指由巡回護(hù)士按規(guī)定處理。探查并游離尺動(dòng)靜脈及神經(jīng)，離斷并結(jié)扎動(dòng)靜脈，分離除近端備用。取右下肢股前外側(cè)皮瓣，根據(jù)術(shù)前面積及缺損圖示設(shè)計(jì)皮瓣，探查右股前外側(cè)皮瓣血運(yùn)良好后切除皮瓣，不帶筋膜層，皮瓣切除后交予洗手護(hù)士備用，逐層縫合供區(qū)皮膚。將切取的皮瓣動(dòng)靜脈與受區(qū)血管再顯微鏡下進(jìn)行吻合，吻合后觀察皮瓣血供良好?？p合皮瓣沖洗包扎。手術(shù)結(jié)束后送至術(shù)后恢復(fù)室觀察。手術(shù)歷時(shí)10小時(shí)。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1手術(shù)間及人員安排 手術(shù)安排在空間大可容納顯微鏡和C臂機(jī)同時(shí)使用的可透視骨科房間。人員上安排有配合同類(lèi)皮瓣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的作為洗手護(hù)士，骨科皮瓣專(zhuān)科的責(zé)任護(hù)士作為巡回護(hù)士。

2.1.2物品儀器準(zhǔn)備 洗手護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備骨科四肢包、骨手傷包、整形包、骨科顯微器械包,并同時(shí)把備用器械及物品、各種型號(hào)血管縫線備齊在手術(shù)間內(nèi)，告知巡回。巡回護(hù)士將止血機(jī)和電刀放置在患者的右側(cè)，將顯微鏡放置在患者左側(cè)，并協(xié)調(diào)麻醉機(jī)器與可透視擱手板的位置，保證兩者之間可容納一個(gè)醫(yī)生的空間。確認(rèn)顯微鏡處于功能狀態(tài)，并根據(jù)醫(yī)生需求提前調(diào)整好瞳距、高度等。

2.1.3心理護(hù)理 患者因40年皮膚反復(fù)潰瘍發(fā)作，思想負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛等問(wèn)題，因而產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮情緒。在術(shù)前訪視中，責(zé)任護(hù)士同醫(yī)生一起前往患者床邊，通過(guò)簡(jiǎn)單介紹皮瓣手術(shù)過(guò)程，展示以往成功術(shù)后案例，專(zhuān)業(yè)解答患者的疑問(wèn)等方式來(lái)消除患者的焦慮，提高對(duì)手術(shù)的信心。并讓患者家屬一同給與心理支持，讓患者能夠安心，使其更好的配合手術(shù)，為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。

2.2手術(shù)配合

2.2.1無(wú)瘤操作 鱗狀細(xì)胞癌是外生增殖性腫瘤,數(shù)月內(nèi)快速生長(zhǎng),瘤體的邊緣不清楚，故較難確定明確的界限[3]。為了防止癌細(xì)胞的創(chuàng)面種植，洗手護(hù)士預(yù)先準(zhǔn)備兩個(gè)洗手臺(tái)，在整個(gè)操作過(guò)程中嚴(yán)格區(qū)分無(wú)瘤區(qū)與有瘤區(qū)。在醫(yī)生切下癌瘤組織后洗手護(hù)士采用彎盤(pán)進(jìn)行接遞，并準(zhǔn)備一塊標(biāo)本區(qū)供醫(yī)生做切緣標(biāo)志，將做好標(biāo)識(shí)的標(biāo)本交予巡回裝袋術(shù)中病理送檢。巡回將預(yù)先準(zhǔn)備好的溫?zé)o菌蒸餾水倒入臺(tái)上，供醫(yī)生創(chuàng)面電凝止血沖洗液用。腫瘤切除后切口周?chē)鼡Q無(wú)菌單,清點(diǎn)并棄去用過(guò)的紗布、血墊、電刀、燈罩、吸引皮管等臺(tái)上物品和接觸過(guò)癌腫瘤的器械。醫(yī)生、護(hù)士重新刷手更換手術(shù)衣及無(wú)菌手套。

2.2.2顯微縫針管理 皮瓣移植術(shù)中使用大量“8-0，9-0，10-0”的顯微縫針進(jìn)行微血管的縫合，縫針細(xì)小肉眼難辨，使用數(shù)量多，縫合時(shí)間長(zhǎng)等因素都容易造成縫針的丟失，且丟失后尋找困難[4]。手術(shù)中一共使用了13板顯微縫針，洗手護(hù)士預(yù)先將一次性無(wú)菌薄膜貼剪成15片5cm*5cm大小，醫(yī)生用完顯微縫針后，直接放置在撕開(kāi)的薄膜貼上，與巡回清點(diǎn)完整性和數(shù)量后直接交予巡回放入銳器盒，巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄好縫針數(shù)量，減少臺(tái)上顯微縫針的管理，避免丟失。

2.2.3預(yù)防術(shù)中壓瘡及低體溫的護(hù)理 有研究顯示，當(dāng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)到4h以上，患者發(fā)生術(shù)后壓瘡的概率將達(dá)到20%以上[5]。病人進(jìn)入手術(shù)室擺放好體位后將病人背部及臀部床單拉平整，與患者確認(rèn)是否舒適，預(yù)先應(yīng)用水膠體敷料貼于骨隆突部位予以保護(hù)皮膚，在受壓部位放置抗壓凝膠墊，在不影響手術(shù)操作的情況下，左右交替傾斜手術(shù)床且角度控制在30°以下，通過(guò)改變體位而減輕受壓點(diǎn)的壓力[6]，用此方法預(yù)防術(shù)后壓瘡的產(chǎn)生。

術(shù)中發(fā)生低體溫會(huì)阻礙外周末梢循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致受壓點(diǎn)供血減少，進(jìn)而發(fā)展成該區(qū)域的術(shù)后壓瘡。該案例的手術(shù)部位為上肢及下肢，因此術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間大面積的術(shù)野暴露，患肢大量液體清創(chuàng)沖洗，麻醉靜脈長(zhǎng)時(shí)間輸注麻醉藥物和冰凍血制品都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中體溫的下降[6]。在患者進(jìn)入手術(shù)間1h前應(yīng)預(yù)先把室溫調(diào)至25℃，使用電子液體加溫儀對(duì)輸注的所有液體進(jìn)行加熱，并對(duì)非手術(shù)區(qū)域采用鼓風(fēng)機(jī)加熱，對(duì)手術(shù)區(qū)域用無(wú)菌中單覆蓋，減少大面積的暴露。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫的變化并采取有效的保溫措施，以防發(fā)生低體溫，并做好護(hù)理記錄。

2.2.4皮瓣護(hù)理 皮瓣存活是該手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)室護(hù)士要加強(qiáng)皮瓣的護(hù)理，減少感染，預(yù)防血管危象。增加備選皮瓣區(qū)可避免術(shù)中再次重新消毒鋪巾增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中用25～30℃溫鹽水巾覆蓋皮瓣，避免擠壓[7]。吻合血管時(shí)，給主刀醫(yī)生傳遞顯微器械和顯微縫線，將配置好的0.002%肝素液抽取在10ml注射器中，傳遞給醫(yī)生助手沖洗血管腔和手術(shù)野以防血栓形成[8]。

3 體 會(huì)

皮瓣移植手術(shù)具有操作精細(xì)，皮瓣移植手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作精細(xì)，手術(shù)儀器多等情況，需要醫(yī)生護(hù)士及麻醉間的相互密切配合，細(xì)心全面的護(hù)理配合能夠加速手術(shù)的進(jìn)程以及減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，作為皮瓣手術(shù)的巡回護(hù)士必須要熟悉皮瓣手術(shù)中的注意事項(xiàng)，時(shí)刻了解患者術(shù)中病情情況并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，術(shù)中全程監(jiān)督術(shù)中無(wú)菌情況，減少手術(shù)間內(nèi)人員進(jìn)出，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。注意病人的保溫，減少低體溫給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。洗手護(hù)士提前了解皮瓣手術(shù)流程，術(shù)中保持專(zhuān)注，根據(jù)醫(yī)生需求能夠及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行配合，可減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，可有效的防止腫瘤細(xì)胞種植擴(kuò)散，是術(shù)后皮瓣移植成功的保障。