魏曉霞，趙晉，吳振波，周彩萍，王錦玉，袁玉華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310016）

2020 年1 月30 日，WHO 正式宣布存在新型冠狀病毒疫情[1]，2020年2月7日，中華人民共和國國家健康委員會將新型冠狀病毒感染肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2月11日，國際病毒分類委員會宣布將2019新型冠狀病毒導(dǎo)致的疾病稱為2019冠狀病毒?。–oronavirus disease 2019，COVID-19）[2]。截止2020 年7月6日，國外2019冠狀病毒肺炎累計確診人數(shù)達(dá)11 479 095例，累計死亡532 239例，國內(nèi)累計確診85 320 例，累計死亡4 648例。早在2019年1月20日，中華人民共和國國家健康委員會已將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定乙類傳染病，按甲類管理?；颊呤窃摬〉闹饕獋魅驹?，潛伏期患者、恢復(fù)期患者及無癥狀感染者的傳染性還有待研究明確；經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。醫(yī)院是新冠肺炎診治的重要場所，大型綜合醫(yī)院在疫情期間仍需接診大量的常規(guī)患者，醫(yī)務(wù)人員處于防疫的前線陣地，因此，更易被感染[3]。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機制流行病學(xué)組的研究，在為新冠肺炎患者提供診治服務(wù)的422 家醫(yī)療機構(gòu)中，共3 019 名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒（1 716例確診病例)，其中5例死亡[2]?？茖W(xué)的防護、有效的終末消毒是防止醫(yī)院成為疫源地，預(yù)防新冠肺炎傳播的重要環(huán)節(jié)，尤其是由一般病房臨時改建的隔離病區(qū)，在完成抗擊疫情任務(wù)后還將恢復(fù)正常的醫(yī)療活動，因此，終末消毒尤為重要。本院派出的重癥醫(yī)療隊在援助湖北荊門期間，臨時改建新冠肺炎重癥監(jiān)護室，床位23 張，共收治新冠肺炎患者32 例，目前已圓滿完成援助任務(wù)，順利關(guān)科，現(xiàn)將新冠肺炎重癥監(jiān)護室的臨時改建及終末消毒實施策略、方法總結(jié)如下，為將來應(yīng)對新的傳染性疾病暴發(fā)，需要臨時改建病房的醫(yī)療機構(gòu)提供參考。

1 新冠肺炎重癥監(jiān)護室的臨時改建

本院醫(yī)療隊所在醫(yī)院為荊門地區(qū)收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院，但由于條件限制，荊門地區(qū)并無專門用于收治重癥及危重癥新冠肺炎患者的重癥監(jiān)護室。于是援助醫(yī)療隊需在現(xiàn)有普通病房的基礎(chǔ)上進行改建。

1.1 三區(qū)兩通道的重新劃分 由于原病房為普通病房，醫(yī)護辦公室及治療室均毗鄰病房，為盡可能降低醫(yī)務(wù)人員暴露，將醫(yī)護辦公室移至清潔區(qū)，將原電梯廳直接作為臨時辦公區(qū)域；治療室置于緩沖區(qū)域，降低護理人員暴露風(fēng)險；將緩沖區(qū)域擴大，分為三區(qū)，按風(fēng)險等級逐級降低順序分別為緩沖一、二、三，三區(qū)之間分別做物理隔斷。兩通道不變，醫(yī)護通道、患者通道獨立設(shè)置。

1.2 加強空氣流通，及時空氣消毒 由于醫(yī)院條件有限，病房內(nèi)空氣流通情況較差，為加強污染區(qū)空氣流通，走廊加裝排風(fēng)扇，加強空氣流通，降低污染區(qū)病毒濃度。病房走廊兩側(cè)安裝紫外線消毒燈，無人情況下開啟，加強空氣消毒，降低醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險。

1.3 視頻對講系統(tǒng) 由于醫(yī)務(wù)人員在長時間工作后，身體和心理上處于相對疲勞的狀態(tài)，出病房脫防護用品的過程中易出錯，暴露風(fēng)險較高。因此，醫(yī)療隊在改建過程中三區(qū)均安裝視頻對講系統(tǒng)。院感監(jiān)督員可于清潔區(qū)實時指導(dǎo)糾正出緩沖區(qū)人員的全套動作，保證整個過程的安全。為了盡可能降低醫(yī)護人員暴露、交叉感染的風(fēng)險，無接觸式的信息化平臺，既節(jié)約了疫情防控耗材又能降低交叉感染風(fēng)險，是各醫(yī)療隊伍的抗疫利器[4]。

1.4 終末消毒 新冠肺炎臨時重癥監(jiān)護室在完成其使命后，需要重新休整并接納普通患者。為了保證其后續(xù)的安全運行，需要對其進行徹底的終末消毒。有研究顯示，幾乎所有來自環(huán)境的新冠病毒陽性標(biāo)本均集中于隔離病區(qū)的污染區(qū)，如監(jiān)護室高達(dá)94.7%；而監(jiān)護室的環(huán)境陽性率可達(dá)43.5%，普通病區(qū)僅為7.9%[5]；因此，對病區(qū)的終末消毒至關(guān)重要。

1.5 成立終末消毒領(lǐng)導(dǎo)小組、明確消毒范圍、制定消毒流程 醫(yī)院建立領(lǐng)導(dǎo)小組，對新冠肺炎隔離病區(qū)的終末消毒予以高度的重視。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、護理部、臨床工程部協(xié)同商定確立隔離病區(qū)消毒流程、消毒方法，明確消毒人員職責(zé)。由病區(qū)總護士長、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)消毒過程監(jiān)督及效果評價。消毒范圍包括隔離病區(qū)所在樓層的清潔區(qū)（醫(yī)生護士辦公室、值班室、更衣室、清潔區(qū)走廊，電梯廳等區(qū)域）、潛在污染區(qū)（緩沖一、二、三，治療室）、污染區(qū)（病房、病房過道、護士站等區(qū)域）在內(nèi)的所有房間，及房間內(nèi)的一切物品，包括天花板、地面、門窗、空調(diào)管路、設(shè)備帶、柜子、抽屜，衛(wèi)生間噴淋裝置；護士站臺面、電腦、鍵盤、電話；病區(qū)內(nèi)使用的垃圾桶、腳墊、桌椅、醫(yī)療儀器及其他醫(yī)療用品等。消毒區(qū)域以病房為單位進行劃分，每個區(qū)域需至少兩人負(fù)責(zé)，其中一人負(fù)責(zé)消毒物品清點記錄，消毒完成后簽字核對，確保病房內(nèi)所有物品消毒完全，無一遺漏。消毒順序應(yīng)按照污染程度先輕后重，由清潔區(qū)向污染區(qū)依次進行；消毒對象按照感染風(fēng)險由高到低依次處理，優(yōu)先處理室內(nèi)空氣，再對物體表面和污染物進行處理。如果條件允許，可考慮將所有患者轉(zhuǎn)出，病區(qū)關(guān)閉，自然凈化1周后再進行終末消毒。

2 終末消毒方法

新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。在消毒方法的選擇上，需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實際情況，隔離病區(qū)的環(huán)境條件，消毒設(shè)備的可及性、便利性以及各種消毒方法利弊，綜合考慮選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隔離病區(qū)的合適方案。

2.1 空氣消毒 結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實際情況，本醫(yī)療隊選擇的空氣消毒方案為物理消毒與化學(xué)消毒相結(jié)合，開窗通風(fēng)1 h后關(guān)閉門窗，采用紫外燈或循環(huán)風(fēng)動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒，再使用500 mg/L 二氧化氯，按照10～20 mL/m3的用量進行超低容量噴霧消毒，先后作用各1 h。在選擇合適的空氣消毒方法前，對不同的消毒方法做了梳理，醫(yī)院常用的物理消毒方法包括紫外線消毒、層流凈化、等離子消毒等。其中化學(xué)消毒方法包括二氧化氯、過氧化氫、過氧乙酸等化學(xué)物質(zhì)熏蒸消毒。紫外線消毒是目前醫(yī)院物理消毒的主要形式，但紫外線空氣消毒釋放能量較低，穿透力較弱，且也極易引起皮膚損傷、電光性眼炎等不良反應(yīng)，不宜在有人狀態(tài)下使用[6]；但循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器克服了單純紫外線消毒的缺陷，對環(huán)境全面消毒不留死角，只產(chǎn)生低濃度的臭氧，需要注意的是使用中需要專人定期監(jiān)測并進行評價，定期清洗空氣消毒機[7]。層流凈化主要是靠初、中、高以及超高效過濾系統(tǒng)對室內(nèi)空氣顆粒物進行控制，對手術(shù)室、ICU 病區(qū)這些對空氣質(zhì)量要求非常高的地方效果明顯。層流凈化技術(shù)是目前醫(yī)院中公認(rèn)的比較有效的空氣消毒措施，但對于多數(shù)臨時改建的隔離病房，層流凈化條件難以實現(xiàn)。等離子消毒技術(shù)是通過電離，將過程中產(chǎn)生活性氧原子、分子和自由基等活性氧化物質(zhì)與細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)和核酸發(fā)生反應(yīng)，消滅細(xì)菌，同時，也會對附近空氣中的微生物進行滅殺，并且能夠在動態(tài)環(huán)境下持續(xù)消毒，將總菌數(shù)控制在符合Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)下[8]。有研究顯示，層流凈化系統(tǒng)組菌落數(shù)優(yōu)于等離子體空氣消毒器和紫外線，且等離子體空氣消毒器組菌落數(shù)優(yōu)于紫外線[9]。汽化過氧化氫消毒機對醫(yī)院重癥監(jiān)護病房空氣和物體表面可同時達(dá)到高水平消毒效果,且消毒后無消毒劑殘留[10]，但汽化過氧化氫消毒機價格相對較貴，普及率不高。過氧乙酸是常用的空氣消毒劑，但具有刺激性、腐蝕性與毒性，限制了應(yīng)用。二氧化氯是經(jīng)美國FDA 和EPA 的長期科學(xué)試驗確定的安全廣譜高效殺菌劑，且二氧化氯無致癌性、致畸性，刺激氣味小，被世界衛(wèi)生組織列為A1級高效安全消毒劑[11-12]，然而對于各種空氣消毒而言，自然通風(fēng)仍然是最經(jīng)濟有效的方式，也一直被廣泛認(rèn)可，在條件允許的情況下可適當(dāng)增加自然通風(fēng)的時間[13]。

2.2 環(huán)境物表清潔消毒 空氣消毒后在進行環(huán)境物表清潔消毒前先對病房內(nèi)的物品進行清理，病房柜子、抽屜全部打開，病房內(nèi)的窗簾、床簾在病房開啟前已拆除，若存在未拆除的情況，需在此進行窗簾、床簾的拆卸，動作需要輕柔，避免氣溶膠形成，床上用品除床墊外均作為醫(yī)療廢物處理，床墊使用1 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑擦拭至表面濕潤。病房內(nèi)所有環(huán)境物表使用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑及擦拭，部分電子元件等可使用75%酒精或含雙鏈季銨鹽類衛(wèi)生濕巾擦拭消毒。

2.3 儀器設(shè)備的清潔消毒 隔離病房內(nèi)的儀器設(shè)備的消毒主要包括呼吸機、監(jiān)護儀、震動排痰儀、床邊超聲等，在消毒過程中，儀器表面使用消毒濕巾紙或75%酒精擦拭，管道均作為一次性使用，若必須重復(fù)使用建議使用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡＞30 min，清水沖洗后再行消毒滅菌處理，在進行呼吸機消毒時可參考《新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機使用感控管理專家共識》，對呼吸機外表面、外部回路、內(nèi)部回路以及傳感器、呼吸閥等特殊元件進行徹底消毒。此外，在對于正壓防護頭套的消毒時需要注意根據(jù)頭套材質(zhì)選擇合適的消毒方式，醫(yī)療隊使用的正壓防護頭套材質(zhì)較薄，反復(fù)擦拭容易出現(xiàn)破損，因此，作為一次性物品處理；正壓防護系統(tǒng)主機部分需要注意過濾裝置的拆除和清潔消毒，且過濾裝置的拆除和清潔消毒必須在污染區(qū)內(nèi)完成，并做好個人防護。

2.4 二次空氣消毒及消毒效果評價 在完成空氣、環(huán)境物表、設(shè)備儀器的全部消毒后，開啟紫外燈進行二次空氣消毒，若無紫外燈或者空氣消毒機，可在進行消毒效果評價前保持開窗通風(fēng)狀態(tài)。2 d 后，對病房空氣、環(huán)境物表、儀器設(shè)備等分別進行隨機菌落總數(shù)及新冠病毒核酸采樣，采樣結(jié)果作為環(huán)境清潔消毒效果的重要指標(biāo)。本醫(yī)療隊在實踐過程中發(fā)現(xiàn)呼吸機的進風(fēng)口、出風(fēng)口、超聲霧化儀、電腦鍵盤、床邊呼叫器等表面較難擦拭的物件仍存在菌落總數(shù)超標(biāo)或核酸檢測弱陽性的情況，因此，需對所有物品進行二次表面清潔消毒，直至檢測結(jié)果全部合格為止。

3 小結(jié)

新冠病毒雖然傳染性強，但在充分認(rèn)識疾病，掌握疾病傳播方式，在改建病區(qū)條件有限，設(shè)施簡陋，無負(fù)壓病房等條件時，醫(yī)務(wù)人員仍可充分利用已有條件進行嚴(yán)格消毒和防護，優(yōu)化終末消毒程序，徹底消滅病毒，保障患者和醫(yī)護人員的健康。