龐繼松，陳新英

天津市安定醫(yī)院精神科 （天津 300222）

工作記憶是人類高級認(rèn)知活動中的核心內(nèi)容之一，也是精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙的核心表現(xiàn)，是認(rèn)知受損的標(biāo)識［1］。精神分裂癥對患者具有嚴(yán)重的影響，因此，研究精神分裂癥患者工作記憶受損情況具有重要的意義。本綜述就工作記憶的定義、工作記憶缺陷在精神分裂癥患者中的評估方法及目前針對性的研究結(jié)果、新技術(shù)應(yīng)用、相關(guān)治療進(jìn)行總結(jié)。

1 概念

工作記憶最早的概念是獲得信息后暫時性的儲存能量和操作能力。有學(xué)者在研究工作記憶時，提出了“工作記憶模型”概念，并在研究過程中，將工作記憶分為語音回路、中央執(zhí)行系統(tǒng)、視空間模板和情景緩沖區(qū)，其中情景緩沖區(qū)是對前3種分類的補(bǔ)充［2］。按照信息處理類型，工作記憶可分為視覺空間工作記憶和語言工作記憶。隨著研究的不斷深入，又出現(xiàn)了“長時工作記憶”概念，提出此概念的學(xué)者們認(rèn)為，大腦不但可以儲存信息，而且可以通過長期的訓(xùn)練，從大腦里隨機(jī)提取長時工作記憶。工作記憶是一種工作狀態(tài)，信息的變化被連續(xù)記錄。

2 精神分裂癥工作記憶評估方法

近年來，眾多學(xué)者圍繞工作記憶的評估方法開展科研工作，并取得一定的成績［3-5］，分析這些研究，無不基于工作記憶的一般概念，并將其作為理論支持。評估方法中有Hitch和Mclean、工作記憶、Swanson等成套測驗，主要用于健康人或有記憶障礙的兒童；也有單項測驗，包括數(shù)字排序測驗，順背、倒背記憶廣度任務(wù)，英語口頭廣度測驗，音素辨別測驗，房子視覺廣度測驗，威斯康星卡片測驗，押韻任務(wù)，計數(shù)回憶測驗，完成語言加工任務(wù)，語義聯(lián)想等。

3 研究結(jié)果

一項關(guān)于威斯康星卡片測驗的研究結(jié)果證實，精神分裂癥可導(dǎo)致患者的工作記憶受損，同時證實了信息處理的延遲是工作記憶受損的原因［6］。早些年，有學(xué)者將n-back首次用于神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，隨后n-back被作為目前工作記憶研究的最經(jīng)典范式，其對材料編碼、監(jiān)測、保持、更新，且決策、選擇、干擾、抑制的過程也被包含其內(nèi)。有學(xué)者在對視覺空間工作記憶的分析整理中發(fā)現(xiàn)，n-back范式及Corsi記憶任務(wù)都表明男性在視覺空間工作記憶上有相對優(yōu)勢［7］。也有研究結(jié)果顯示，工作記憶受損獨(dú)立于精神癥狀之外，且視覺空間任務(wù)負(fù)荷的增加對測試的影響較視覺數(shù)字大［8］。

4 新技術(shù)的應(yīng)用

隨著神經(jīng)科領(lǐng)域各技術(shù)的飛速發(fā)展，功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、腦誘發(fā)電位技術(shù)（ERP）被引入工作記憶的研究，且主要從腦結(jié)構(gòu)和神經(jīng)生理方面著手。實際上，PET-CT已被較早用于精神分裂癥患者的研究中，有學(xué)者將精神分裂癥患者與健康者作對比研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在完成工作記憶任務(wù)時，背外側(cè)前額葉區(qū)域皮質(zhì)血流量比健康者明顯減少［9］。一項精神分裂癥患者n-back工作記憶與ERP的聯(lián)合研究顯示，精神分裂癥患者存在嚴(yán)重工作記憶損害，其中患者頂葉生理低效能及工作記憶容量下降可能是導(dǎo)致短時儲存功能損害的原因。后來，fMRI技術(shù)引入并得到廣泛應(yīng)用，并逐漸取代了PET-CT。與PET-CT比較，fMRI可以精準(zhǔn)定位腦區(qū)，具有高空間分辨力。此外，國外有將近紅外光譜學(xué)應(yīng)用于精神分裂癥患者工作記憶方面的研究［10］。

5 臨床治療

5.1 藥物治療

5.1.1 抗精神病藥物

研究證實，精神分裂癥患者服用第二代抗精神病藥物，在工作記憶方面有很好的療效［11］。新型抗精神病藥物能夠與5-羥色胺2A（5-HT2A）作用，可明顯促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，此類藥物對膽堿能作用對抗較弱。氯氮平為第二代抗精神病藥物中應(yīng)用最廣泛的藥物，原因為：（1）早期藥物種類較少，而氯氮平出現(xiàn)較早；（2）諸多研究認(rèn)為該藥改善認(rèn)知功能障礙的療效明確［12-14］。氯氮平治療精神分裂癥患者的療效可能來自氯氮平中的一種代謝產(chǎn)物——N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體），其能夠改善患者認(rèn)知功能，能夠在神經(jīng)回路形成及在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中發(fā)揮有效作用。但隨著研究的逐漸深入，氯氮平的應(yīng)用受到了爭議，有研究認(rèn)為，氯氮平和乙酰膽堿毒蕈堿樣M1受體具有較強(qiáng)的親和力，可能會加重患者的認(rèn)知功能障礙［15］。

近年來，分析抗精神病藥物對認(rèn)知功能作用的研究發(fā)現(xiàn)，第一代與第二代抗精神病藥物在認(rèn)知功能作用上并無明顯差異?？偟膩碚f，目前暫無一套完整的藥物治療體系來證實抗精神病藥物對精神分裂癥患者的有效性，藥物治療是一種趨勢，對精神分裂癥工作記憶是否有確切療效有待后續(xù)的研究證實。

5.1.2 非抗精神病藥物

有研究將γ-氨基丁酸（GABA）的數(shù)量用來評價精神分裂癥患者工作記憶的療效［16］，其原理是因GABA為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，工作記憶的相關(guān)任務(wù)表現(xiàn)與其在大腦前額葉皮質(zhì)區(qū)域的數(shù)量有相關(guān)性。研究認(rèn)為，皮質(zhì)醇的水平可能與工作記憶的缺陷程度有關(guān)［17］，有可能為精神分裂癥患者早期認(rèn)知損傷的危機(jī)干預(yù)提供幫助。雷洛昔芬用于精神分裂癥患者，被認(rèn)為對工作記憶有明顯的改善作用。

5.2 非藥物治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近幾年神經(jīng)科研究的熱點內(nèi)容，被廣泛運(yùn)用于腦血管疾病后的神經(jīng)康復(fù)治療中，同時，rTMS作為一種新的治療手段也被運(yùn)用于精神分裂癥患者的治療中。任艷萍等［18］研究認(rèn)為，rTMS可以改善精神分裂癥患者的工作記憶。徐清等［19］也認(rèn)為rTMS對精神分裂癥工作記憶有明顯的療效。

此外，廖力維等［20］通過系統(tǒng)的認(rèn)知矯正訓(xùn)練，精神分裂癥患者的工作記憶得到了明顯改善。有研究將有氧訓(xùn)練用于精神分裂癥患者，結(jié)果顯示，有氧訓(xùn)練對工作記憶有積極的影響［21-22］。

總之，工作記憶概念被提出后，有許多學(xué)者參與到此研究領(lǐng)域，且影像學(xué)的發(fā)展也推動了此領(lǐng)域的研究成效，讓人們對工作記憶的認(rèn)識進(jìn)入了一個新的階段。在方法學(xué)上，各種測試與技術(shù)相結(jié)合，并將工作記憶與臨床研究緊密結(jié)合，為精神分裂癥認(rèn)知功能的研究提供了重要的依據(jù)。目前，臨床對工作記憶缺陷的治療仍存在爭議，無論是藥物治療還是非藥物治療均未形成一套完整的治療體系。n-back為目前工作記憶研究的最經(jīng)典范式，學(xué)者們也致力于此類研究，相信在不久的將來會有更為完善的檢測、治療手段。