孫嵐，譚國良，趙立鵬

天津市公安醫(yī)院泌尿外科 (天津 300040)

包莖與包皮過長屬于泌尿外科常見的陰莖畸形，易導(dǎo)致陰莖短小，存在誘發(fā)包皮炎、泌尿系統(tǒng)感染、早泄等疾病的風(fēng)險，也可累及性伴侶，增加其生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險[1]。臨床針對包莖與包皮過長大多采用包皮環(huán)切術(shù)治療，即切除一部分包皮，充分暴露陰莖頭。包皮環(huán)切術(shù)最早可追溯至6 000年前，古埃及浮雕對此有明確記載[2]。20世紀(jì)初，西方國家認(rèn)為包皮過長對陰莖衛(wèi)生不利，可采用包皮環(huán)切術(shù)改善，而第二次世界大戰(zhàn)時期，包皮環(huán)切術(shù)被賦予了陽剛的定義，成為了美軍當(dāng)時數(shù)量最多的手術(shù)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出，包皮環(huán)切術(shù)可降低感染艾滋病的風(fēng)險，世界上約25%的男性進行了包皮環(huán)切術(shù)，多集中于美國、加拿大、中東及非洲等國家和地區(qū)[3]。近年來，國內(nèi)包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)量也不斷上升，并對該術(shù)式提出了更高的要求，如美觀、無痛、微創(chuàng)等，使得該術(shù)式從開放式向器械式不斷發(fā)展，術(shù)式也日漸成熟[4]。

1 包皮解剖特點

陰莖位置皮膚層薄且可移動性強，其在陰莖頭折成雙層包裹陰莖頭，即為包皮。正常情況下，包皮覆蓋于陰莖頭上，可起到保護作用?；旧纤心袐氤錾箨幥o均處于包莖狀態(tài)，而伴隨年齡的增加，生理性包莖將逐漸松解，可實現(xiàn)包皮外翻[5]。包皮中有著豐富的血供、淋巴組織、神經(jīng)組織，可喚起性欲?！稓W洲泌尿外科指南》中指出，1歲男嬰約50%包皮可翻至冠狀溝，3歲時該比例上升至89%，而國內(nèi)相關(guān)調(diào)查分析顯示，男性出生時包莖發(fā)生率約為99.7%，青少年時期可降至6.8%[6]。

2 包皮環(huán)切術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證通常為包莖、包皮過長。包莖即包皮口狹窄、包皮與陰莖頭粘連所導(dǎo)致的包皮不可上翻，病理性、生理性包莖均會造成泌尿系統(tǒng)感染、龜頭感染，并反復(fù)發(fā)作[7]。生理性包莖、排尿時包皮膨大非該術(shù)式的絕對適應(yīng)證。包皮過長則為包皮完全覆蓋陰莖頭、尿道口，但可順利上翻。包皮環(huán)切術(shù)的禁忌證為：(1)陰莖生理解剖結(jié)構(gòu)異常，常見如尿道上裂、下裂、慢性包皮嵌頓等[8]；(2)生殖器潰瘍；(3)急性感染期；(4)陰莖癌或其他生殖系統(tǒng)疾??；(5)陰莖、包皮慢性疾病，常見如絲蟲病[9]；(6)凝血功能異常。

3 包皮環(huán)切常用術(shù)式

3.1 傳統(tǒng)開放式手術(shù)

傳統(tǒng)開放式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式成熟，適應(yīng)證廣，無特殊禁忌證。但該手術(shù)方案操作時間長，拆線時會引起疼痛，易發(fā)生切口感染，且術(shù)者經(jīng)驗不足可能導(dǎo)致切口不整齊或術(shù)后血腫，切口愈合緩慢[10]。呂軍和何恢緒[11]以傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)為基礎(chǔ)制定了改良術(shù)式，即包皮袖狀皮膚切除術(shù)，提高了手術(shù)效果。詹前策和張育周[12]則以此為基礎(chǔ)進行了完善，其操作方法的核心在于保留完整肉膜、皮下淺層血管及包皮系帶，雖然減輕了對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后感染率、出血率均較低，切口美觀，但操作較為復(fù)雜，需要術(shù)者具有豐富經(jīng)驗。邵繼春等[13]報道了陰部皮膚環(huán)切治療，雖然操作流程較多，但手術(shù)效果較好，術(shù)中出血量小，患者疼痛輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后美觀度高，但手術(shù)時間過長，適應(yīng)范圍存在限制，如包莖不適合采用該方法。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖經(jīng)過了不斷改良，但仍普遍存在創(chuàng)傷大、美觀度低、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，且不同術(shù)者手術(shù)效果存在差異。

3.2 器械式包皮環(huán)切術(shù)

隨著科技發(fā)展及醫(yī)療器械研究的不斷深入，微創(chuàng)理論、機械化理論在臨床中已經(jīng)廣泛普及，旨在通過機械彌補手術(shù)操作的不足，提高手術(shù)效果，減少對患者造成的損傷[14]。器械式包皮環(huán)切術(shù)具有微創(chuàng)、機械化的特點，其優(yōu)勢為：(1)操作簡單，手術(shù)時間短；(2)可彌補醫(yī)師經(jīng)驗的不足，操作更為規(guī)范[15]；(3)機械縫合排列整齊，松緊適宜，患者術(shù)后切口愈合良好且美觀度好；(4)能夠使小血管、淋巴管通過縫合釘空隙，有利于遠端血液、淋巴系統(tǒng)的重建，對加快術(shù)后切口愈合具有較好效果，且可減輕水腫問題[16]。但需注意的是，器械式包皮環(huán)切術(shù)仍存在不足之處，如適應(yīng)證少、不適合包皮粘連的患者等，使用范圍減小，限制了醫(yī)師操作[17]。目前，臨床常用的器械手術(shù)方法包括包皮環(huán)切吻合法與包皮環(huán)切縫合法。

3.2.1包皮環(huán)切吻合法

商建中發(fā)明了一次性包皮環(huán)切吻合器后，在2008年首次應(yīng)用并報道，其原理為通過內(nèi)環(huán)、外環(huán)間施加壓力，使遠端包皮壞死，并使傷口位置愈合[18]。該方法被WHO命名為“商環(huán)”，有效簡化了包皮手術(shù)的操作步驟，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)縫合理念，具有微創(chuàng)、操作簡單、無縫合、疼痛輕微、美觀等優(yōu)勢[19]。而一次性包皮環(huán)切吻合器的應(yīng)用價值在國內(nèi)楊愛宏等[20]的研究中也得到了證實。但李紅霞等[21]指出，該術(shù)式仍存在不足之處，具體為：(1)術(shù)后拆環(huán)時存在明顯疼痛，傷口容易開裂，可能發(fā)生延遲愈合，手術(shù)費用高；(2)相較于縫合器式包皮環(huán)切，包皮內(nèi)板外翻后容易出現(xiàn)缺血性水腫，下環(huán)的時間很長，且多余包皮需要其自然壞死、結(jié)痂、愈合，時間較長；(3)術(shù)后創(chuàng)面大，增加了護理工作量，較易發(fā)生感染。

3.2.2包皮環(huán)切縫合法

包皮環(huán)切縫合器目前已應(yīng)用于新型的器械式包皮環(huán)切術(shù)中。Efrat 和Uri[22]報道了包皮環(huán)切縫合器，利用管狀胃腸吻合器原理進行包皮內(nèi)外板的準(zhǔn)確對接，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)進程快，且包皮無須壞死。胡斌等[23]報道，包皮環(huán)切縫合器法較傳統(tǒng)包皮縫合術(shù)效果更為理想，出血量少，美觀度高，無須拆線，水腫輕微，術(shù)后縫合釘可自行脫落，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。李維德等[24]也證實了該術(shù)式的應(yīng)用效果。包皮環(huán)切縫合法的具體操作步驟為：(1)按照陰莖直徑選擇型號相匹配的切割縫合器；(2)在包皮內(nèi)板中置入鐘座并將其罩在龜頭上，一般鐘罩邊緣距冠狀溝0.5 cm，距系帶0.8 cm；(3)以外套收緊、固定，確定切割位置無誤后，切割縫合；(4)取出切割縫合器及切除包皮組織，確認(rèn)切割、縫合是否滿意，以干紗布壓迫止血3 min，若依舊存在活動性出血，則可使用5-0快薇喬可吸收縫合線縫扎止血；(5)以自粘彈力繃帶進行加壓包扎。

4 小結(jié)

包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長、包莖的可靠術(shù)式，具有降低艾滋病等性傳播疾病感染率和泌尿系統(tǒng)疾病、陰莖癌發(fā)生率及治療早泄等作用，近年來包皮環(huán)切術(shù)正在不斷發(fā)展，但均遵循微創(chuàng)、快速、便捷、簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)迅速、美觀度高等原則。為了進一步提高包皮環(huán)切術(shù)的應(yīng)用價值，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際需求合理選擇傳統(tǒng)開放式手術(shù)或器械式包皮環(huán)切術(shù)。此外，對于器械包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥及改進思路等，仍有待后續(xù)進一步探討。