江志勇 李學(xué)德 何慶鑫 樊勝海 汪中興 何恢緒

1. 中國人民解放軍第一八一醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）；

2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)結(jié)合下唇黏膜在小陰莖頭型尿道下裂中的臨床研究

江志勇1李學(xué)德1何慶鑫1樊勝海1汪中興1何恢緒2

1. 中國人民解放軍第一八一醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）；

2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科

目的 探討尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）結(jié)合下唇黏膜嵌入陰莖頭段尿道板修復(fù)小陰莖頭型尿道下裂合并患者的手術(shù)方法及療效。方法 2010年5月至2014年7月收治無手術(shù)史尿道下裂并小陰莖頭患者39例，其中冠狀溝型3例，陰莖體前型20例，陰莖體中間型9例，陰莖體后型5例，陰莖陰囊交界型2例。年齡2.2～13.3歲，平均5.7歲。把陰莖頭段尿道縱行切開并向兩側(cè)游離使可轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，切取寬約0.6～1.0cm下唇黏膜嵌入尿道板做陰莖頭段尿道背側(cè)，再將尿道板卷管成形尿道。結(jié)果 所有患者均隨訪，隨訪6～25個月 ，平均18個月。手術(shù)成功30例（76.9%），發(fā)生尿道狹窄4例（10.25%）、尿瘺3例（7.69%）、尿道外口回縮2例（5.12%）。經(jīng)處理除尿道狹窄中2例和尿道外口回縮2例成為冠狀溝型尿道下裂（10.25%）外，余35例接近正常的陰莖外觀。所有患者口腔言語、進食功能無影響，無口腔麻木、疼痛和外觀不良等并發(fā)癥。結(jié)論 對于尿道下裂合并小陰莖頭患者，采用TIP結(jié)合下唇黏膜嵌入尿道板修復(fù)能有效解決陰莖頭成形困難，手術(shù)效果滿意，術(shù)后外觀良好。

尿道下裂/外科學(xué)； 口腔黏膜

尿道下裂合并小陰莖頭畸形者，行陰莖頭成形術(shù)風(fēng)險較大，甚至部分患者只行尿道成形至冠狀溝處而放棄了陰莖頭成形。隨著技術(shù)水平提高，帶蒂生殖器皮瓣技術(shù)逐漸應(yīng)用于小陰莖頭患者的陰莖頭成形，但手術(shù)難度較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高［1-3］，且術(shù)后皮瓣替代成形陰莖頭，外觀并不滿意，甚至出現(xiàn)各種陰莖頭畸形［4］。1994年Snodgrass［5］介紹尿道成形術(shù)（TIP）后，迅速成為尿道下裂最常用的手術(shù)方法，但對于合并小陰莖頭患者在陰莖頭形中難度較大，術(shù)后尿瘺、尿道外口狹窄、尿道外口退縮率較高［6］，甚至部分須生殖器皮瓣替代陰莖頭組織覆蓋陰莖頭段尿道［7］，術(shù)后陰莖頭外觀仍不理想。為此，我們在TIP結(jié)合陰莖頭段尿道板嵌入下唇黏膜，能有效解決小陰莖頭患者在行TIP術(shù)式中的困難，手術(shù)效果理想，術(shù)后外觀良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2010年5月至2014年7月收治無手術(shù)史尿道下裂并小陰莖頭（圖1）患者39例，其中冠狀溝型3例，陰莖體前型20例，陰莖體中間型9例，陰莖體后型5例，陰莖陰囊交界型2例。年齡2.2～13.3歲，平均5.7歲，其中＜5歲者28例，＞5歲7例，≥10歲4例。陰莖皮膚脫套并尿道板周圍筋膜松解后，陰莖完全伸直32例，輕微下曲＜15°4例，陰莖下曲＞15°且＜30°者3例。

圖1 術(shù)前小陰莖頭外觀

二、手術(shù)方法

恥骨上膀胱穿刺造瘺，在尿道探子引導(dǎo)下行會陰造口，并帶入 F6-F12硅膠管做支架，一端從尿道球部穿出皮膚，另一端從尿道外口引出。尿道板旁縱行切開，近端呈U型環(huán)繞異位尿道開口會合，寬約0.8～1.2cm，尿道板寬度不夠者，以尿道板兩側(cè)陰莖皮膚延伸來處理。陰莖背側(cè)距冠狀溝0.5cm環(huán)行切開，腹側(cè)與尿道板旁切口匯合，于Buck筋膜表面脫套背側(cè)皮膚至根部。充分松解陰莖腹側(cè)牽拉纖維組織，行陰莖勃起試驗，若陰莖仍明顯下曲者行陰莖海綿背側(cè)白膜切開折疊矯正。本組3例陰莖下曲＞15°且＜30°患者均行行陰莖海綿背側(cè)白膜切開折疊矯正，4例下曲＜15°者不做下曲矯正術(shù)。

行陰莖頭段尿道板正中縱行全層切開深至陰莖海綿體白膜表面，遠(yuǎn)端至陰莖頭頂部，近端超過冠狀溝后依據(jù)尿道板寬度適當(dāng)切開，于尿道板正中切口內(nèi)沿白膜表面向兩側(cè)充分游離（圖2），活動性出血用雙極電凝止血或6-0可吸收線縫扎，l：100 000腎上腺素生理鹽水壓迫創(chuàng)面止血。充分顯露下唇，兩側(cè)口角縫線牽引，用美藍(lán)設(shè)計矩形切口，寬約0.6～1.0cm，長度與尿道板切開長度一致，兩端不超過嘴角處，外側(cè)不超過下唇暴露部份與非暴露部份分界線，l：100 000腎上腺素生理鹽水黏膜下注射（椎管內(nèi)麻醉者，用2%利多卡因注射液與l：100 000腎上腺素生理鹽水的混合液黏膜下注射），沿標(biāo)志線切開至黏膜下層，掀起一側(cè)下唇黏膜瓣，在黏膜下層分離并切取黏膜瓣，以4-0可吸收線間斷全層縫合創(chuàng)面。切取黏膜用生理鹽水濕潤，修剪多余脂肪。把口腔黏膜嵌入于尿道板切口，口腔黏膜邊緣與尿道板縫合固定，嵌入黏膜寬度較大者中間與白膜補釘狀固定（圖3）。

圖2 切開尿道板并充分游離

圖3 下唇黏膜嵌入尿道板

在尿道板旁找到陰莖海綿體白膜表面，用紋式鉗向陰莖頭方向進行鈍性分離，直至陰莖頭遠(yuǎn)端，并向陰莖頭外側(cè)充分游離，依據(jù)尿道支架管大小確定陰莖頭尿道板旁縱行切標(biāo)志線，以無張力下包繞尿道支架管為宜，用剪刀沿陰莖頭切開標(biāo)志線一次性剪開（圖4），切沿活動性出血用雙極電凝止血或縫扎止血。用6-0可吸收線連續(xù)縫合尿道板包繞尿道支架管形成新尿道。切取陰莖腹外側(cè)縱行肉膜瓣［8］或轉(zhuǎn)移一側(cè)遠(yuǎn)端去表皮背側(cè)肉膜瓣覆蓋新成形尿道（圖5），縫合陰莖頭兩側(cè)翼，轉(zhuǎn)移背側(cè)皮膚覆蓋陰莖腹側(cè)創(chuàng)面（圖6）。尿道支架管剪側(cè)孔，在尿道外口和會陰部縫線固定（圖7），尼龍網(wǎng)紗包扎陰莖。術(shù)后5～7d拆除尼龍網(wǎng)紗，術(shù)后12～14d撥除尿道支架管排尿。

圖4 切取陰莖頭尿道板

圖5 縫合尿道板形成新尿道

圖6 陰莖背側(cè)去表皮肉膜瓣覆蓋新尿道

圖7 術(shù)后陰莖外觀

結(jié) 果

所有患者均隨訪，6～25個月，平均18個月。手術(shù)成功30例（76.9%），發(fā)生尿道狹窄4例（10.25%）、尿瘺3例（7.69%）、尿道外口回縮2例（5.12%）。3例尿瘺均位于冠狀溝處，其中2例6個月后尿瘺修補術(shù)治愈，另1例患者家屬不同意再次手術(shù)治療，行陰莖頭切口裂開后排尿通暢。 4例患者術(shù)后并發(fā)尿道外口狹窄，其中2例患者經(jīng)尿道擴張后治愈，1例患者尿道擴張效果不理想，改留置尿道遠(yuǎn)端支架后治愈，另1例患者行尿道擴張及留置尿道遠(yuǎn)端支架管效果仍不理想，考慮為移植下唇黏膜壞死，行陰莖頭段尿道外口切開后排尿通暢。2例尿道外口退縮至冠狀溝處。除4例（10.25%）成為冠狀溝型尿道下裂外，其余35例接近正常的陰莖外觀。所有患者口腔言語、進食功能無影響，無口腔麻木、疼痛、外觀不良等并發(fā)癥。

討 論

關(guān)于小陰莖頭定義目前沒有確切描述，年齡不同陰莖頭大小衡量亦不一樣。我們依據(jù)年齡、陰莖發(fā)育大小及所包繞的尿道支架管衡量，以冠狀溝水平5-7點之距離判斷，對于年齡小于5歲者此距離小于6mm，5～10歲此距離小9mm，大于10歲此距離小于12mm者，切取尿道板及延伸陰莖頭成形尿道后，陰莖頭兩側(cè)翼縫合困難，則作為小陰莖頭處理。

對于尿道下裂并小陰莖頭者，不管接受何種術(shù)式，陰莖頭成形難度均較大，與陰莖頭成形相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦較高。TIP有操作簡單、并發(fā)癥低、術(shù)后外觀良好等優(yōu)點，被認(rèn)為是遠(yuǎn)端型尿道下裂治療的一次革命［4］。現(xiàn)其適應(yīng)證已從遠(yuǎn)端型尿道下裂擴展至陰莖體近端和陰莖陰囊交界型尿道下裂［9,10］，陰莖下曲通過背側(cè)折疊、尿道板狹小通過周圍皮膚延伸亦可接受此術(shù)式。陰莖頭成形是此術(shù)式的最大難點，扁平寬大、尿道溝較深的陰莖頭是TIP最佳選擇，然而小陰莖頭則難度亦較明顯［7］。

尿道下裂合并小陰莖頭患者尿道板發(fā)育狹小，無法包繞一定寬度的尿道支架管形成尿道，行尿道板縱行切開雖可適當(dāng)增加其寬度，但仍無法達到無張力下包繞尿道支架管。利用較多尿道板旁陰莖頭組織替代尿道板可達到無張力下包繞一定寬度的尿道支架管，但切取過多陰莖頭替代尿道板后陰莖頭變得更小，兩側(cè)翼就無法縫合覆蓋新成形尿道。若行尿道板縱行切開并向兩側(cè)充分游離，把尿道板轉(zhuǎn)移至腹側(cè)形成新尿道，可達到無張力下包繞一定寬度的尿道支架管，甚至只用尿道板就可成形尿道，陰莖頭兩側(cè)翼覆蓋陰莖頭就較容易，陰莖頭外觀亦無明顯變小。但把尿道板充分游離轉(zhuǎn)移至腹側(cè)后，成形尿道背側(cè)為陰莖海綿白膜，不是包含豐富神經(jīng)血管的平滑肌和膠原蛋白組成的尿道板黏下層，創(chuàng)面修復(fù)就不是尿道板縱行切開無疤痕化修復(fù)，而是陰莖海綿體白膜為基底的普通創(chuàng)面疤痕修復(fù)。我們把陰莖頭尿道板充分游離轉(zhuǎn)移致腹側(cè)，結(jié)合下唇黏膜移植至尿道板分離創(chuàng)面，能預(yù)防尿道板切開后疤痕修復(fù)致尿道狹窄。

下唇黏膜與尿道黏膜結(jié)構(gòu)相似、富于彈性、抗感染能力強、取材容易、口腔創(chuàng)面修復(fù)快、對各種刺激耐受強、固有層較薄新生血管容易建立，移植后容易成活,其為游離組織替代尿道首選材料［11,12］。陰莖頭同時接受尿道、陰莖背動脈、陰莖深動脈多重血供，局部血供良好［13］，陰莖海綿體白膜厚實，游離黏膜固定理想，下唇黏膜移植后容易成活。下唇黏膜尿道替代手術(shù)成功率不因隨訪時間延長而降低［14］。有報道切取口腔黏膜可導(dǎo)致口腔言語、進食功能影響，口腔麻木、疼痛、外觀不良等并發(fā)癥［15,16］，本組患者無一例出現(xiàn)切除下唇黏膜相關(guān)并發(fā)癥，可能因我們只切除下唇面積較小黏膜有關(guān)。

我們在TIP結(jié)合下唇黏膜嵌入尿道板背側(cè)治療尿道下裂合并小陰莖頭手術(shù)中有如下體會：

1. 尿道板切開預(yù)防過深致難控性出血，尤其遠(yuǎn)端尿道板薄弱。下唇黏膜固定必須充分伸展，從一端向另一端固定，對于黏膜偏多須修剪，預(yù)防黏膜皺折形成，使黏膜緊貼于陰莖海綿體白膜，邊緣固定須連同白膜一起縫扎固定。本組1例出現(xiàn)尿道外口狹窄，尿道擴張效果不理想，術(shù)中尿道板遠(yuǎn)端切開過深，需較多縫扎止血，下唇黏膜固定于較多線結(jié)之上，導(dǎo)致游離黏膜缺血壞死。

2. 我們在陰莖冠狀溝以下尿道板旁找到陰莖白膜表面，用紋式鉗向陰莖頭方向進行鈍性分離，直至陰莖頭遠(yuǎn)端，并向陰莖頭外側(cè)充分游離分離，再行標(biāo)志線一次性剪開，兩側(cè)翼切沿整齊、出血少并能充分游離陰莖頭兩側(cè)翼。有作者提出游離陰莖頭兩側(cè)翼不宜超過陰莖背側(cè)3、9點水平［7］，預(yù)防損傷陰莖背動脈弓及其一級分支導(dǎo)致陰莖頭血供障礙。陰莖背動脈在Buck筋膜深淺層之間沿陰莖背靜脈向前行走，相當(dāng)于1點和11點到達陰莖頭未端與對側(cè)同名動脈荊形成吻合弓，并發(fā)出分支營養(yǎng)陰莖頭及包皮，Buck筋膜于冠狀溝向陰莖頭遠(yuǎn)端延續(xù)，在陰莖頭Buck筋膜與白膜之間有一易分離間隙，在此間隙游離陰莖頭兩側(cè)翼不易損傷陰莖頭血供。我們部分患者游離陰莖頭兩側(cè)翼至2、10點位置，均未發(fā)現(xiàn)一例陰莖頭嚴(yán)重出血及陰莖頭缺血壞死。

3. 陰莖頭段尿道板縫合新成形尿道時注意保持尿道外口寬大，預(yù)防尿道外口狹窄；陰莖頭兩側(cè)翼縫合覆蓋可超過新成形尿道口，預(yù)防尿道外口回縮。新成形尿道口與兩側(cè)翼縫合成形外口不宜縫合在一起，其間無上皮創(chuàng)面可待上皮自行修復(fù)。若勉強把兩外口縫合在一起，必然導(dǎo)致其中一個存在張力，容易并發(fā)尿道外口狹窄或尿道外口回縮。本組2例出現(xiàn)尿道外口狹窄考慮為新成形尿道外口過緊有關(guān)；1例出現(xiàn)尿道外口回縮與把新成形尿道外口與陰莖頭兩側(cè)翼形成尿道縫合在一起有關(guān)。

4. 肉膜覆蓋新成形尿道能有效預(yù)防術(shù)后尿瘺［17］，冠狀溝處組織薄弱，是尿瘺最常發(fā)生部分，我們?nèi)￡幥o腹外側(cè)縱行肉膜瓣或轉(zhuǎn)移一側(cè)遠(yuǎn)端去表皮背側(cè)肉膜瓣覆蓋新成形尿道，肉膜瓣遠(yuǎn)端固定必須到達新成形尿道遠(yuǎn)端，肉膜瓣遠(yuǎn)端須與陰莖海綿體白膜縫合固定，不宜與陰莖頭兩側(cè)翼縫合，因容易損傷兩側(cè)翼血供。本組1例冠狀溝尿道皮膚瘺考慮為肉膜瓣未能覆蓋到新成形尿道遠(yuǎn)端有關(guān)。

綜合以上所述，對于尿道下裂合并小陰莖頭患者，采用TIP結(jié)合下唇黏膜嵌入尿道板背側(cè)修復(fù)，有效解決陰莖頭成形困難，手術(shù)效果滿意，術(shù)后外觀良好。

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（2015-03-15收稿）

Clinical effects of tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous in repairing hypospadias with small glans penis

Jiang Zhiyong1, Li Xuede1, He Qingxin1, Fan Shenghai1, Wang Zhongxing1, He Huixu2
1. Department of Andrology, No 181 Hostpital of People's Liberation Army of China, GuiLin 541002, Guangxi, China；
2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Command, PLA

Objeetive To investigate clinical effects of tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous in repairing hypospadias with small glans penis. Methods From 2010 to 2014, a total of 39 cases of hypospadias with small glans penis were enrolled in the study including 3 cases with coronal hypospadias, 34 cases with penile hypospadias and 2 cases with penoscrotal hypospadias. For surgical procedure, a longitudinal incision was made in the urethra located in middle glans penis, and the incision was ditached extensively to make a tension-free around supporting tubes, then 0.6-1cm wide lower lip mucous was cut down to embeded in the incision. After that, using the tubularized incised plate urethroplasty（TIP）. Results During 6～25 months following up, 30 cases were cured successfully and voided influently, and other patients suffered from urethral stricture（4 case）, urinary fistula （3 cases）, and retraction of external urethral orifi ce （2 cases）. 2 cases with external orifi ce stricture and 2 cases with external orifi ce retraction of urethra were underwent second surgery into coronal hyposp-adias,35 patients had normal-appearing of penis.All patients had no any oral operative complication. Conclusion Tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous is effective for repairing hypospadias with small glans penis.

hypospadias/surgery； mouth mucosa

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.009

R 699.6