胡天明，劉蘭

湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院 1 急診科，2 心內(nèi)科 (湖北浠水 438200)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)，亦稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤，指動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血管腔內(nèi)的血液進(jìn)入中層或中層主動(dòng)脈壁，沿主動(dòng)脈縱向撕裂形成真假腔，可累及分支血管，而外膜大多完整。近年來(lái)，AAD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[1-2]。AAD發(fā)病急驟，通常表現(xiàn)為急性胸背部疼痛，疼痛呈刀割樣、撕裂樣，發(fā)作時(shí)劇烈難忍，對(duì)于典型的AAD癥狀，臨床不難發(fā)現(xiàn)。但在臨床實(shí)踐工作中，尚有20%～30%的AAD患者存在誤診或漏診的情況，延誤患者病情，造成重大隱患。因此，對(duì)AAD患者早期、快速、有效的確診是降低病死率和致殘率，改善預(yù)后的關(guān)鍵所在[3-4]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，多層螺旋CT在AAD患者的診療中發(fā)揮重要作用，目前，其已被作為首選檢查方法在急診檢查中廣泛開(kāi)展?；诖?，本研究探討主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)對(duì)AAD患者的診斷及行主動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者療效的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年6月湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院診治的85例行主動(dòng)脈CTA的AAD患者作為研究對(duì)象，男65例，女20例；年齡35～72歲，平均(52.3±13.2)歲；其中，高血壓史12例，動(dòng)脈粥樣硬化5例，糖尿病3例，卒中史2例，酗酒史8例，大量吸煙史5例；均出現(xiàn)急性胸背部疼痛，合并胸悶15例，合并腹痛12例，合并嘔吐8例。所有患者均經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)為AAD，其中38例行主動(dòng)脈支架置入術(shù)后CTA檢查。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 CTA檢查及圖像評(píng)價(jià)方法

CTA檢查：采用西門(mén)子128層螺旋CT機(jī)(SOMATOM Definition AS，Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)，掃描范圍為頸根部至恥骨聯(lián)合下緣，掃描參數(shù)為管電壓120 kV、管電流200 mAs、層厚5 mm、層間距5 mm、螺距1.0、重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm；采用對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤技術(shù)，跟蹤層面定于主動(dòng)脈弓，觸發(fā)值設(shè)置為100 HU，延遲時(shí)間設(shè)置為5 s，肘靜脈注入對(duì)比劑碘普羅胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180043，規(guī)格：100ml：76.89g)，流率為3.5～4.5 ml/s，對(duì)比劑總量按體質(zhì)量1.2 ml/kg計(jì)算，隨后注射30 ml 0.9%氯化鈉注射液。圖像后處理：將薄層數(shù)據(jù)(層厚1.0 mm)傳輸至后處理工作站，通過(guò)多平面、多方位、二維及三維重建等進(jìn)行圖像分析；由從事心血管專(zhuān)業(yè)的急診科、影像科高年資醫(yī)師共同分析CT圖像，若分歧較大，由上級(jí)醫(yī)師加入?yún)f(xié)商達(dá)成共識(shí)。圖像分析：破口位置及大小、夾層分型、累及范圍、真假腔、分支血管是否受累、其他并發(fā)征象；主動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者支架是否脫落、斷裂、移位，管腔是否通暢，對(duì)比劑是否外漏。

2 結(jié)果

85例患者均經(jīng)CTA確診為AAD，根據(jù)Stanford分型，A型54例，B型31例；均可顯示破口位置、破口數(shù)量及破口大小；主要表現(xiàn)為內(nèi)膜片移位、線樣征(充盈對(duì)比劑的管腔內(nèi)線樣低密度)、真腔及假腔；累及主動(dòng)脈主要分支，主動(dòng)脈弓三大分支(頭臂干8例，左頸總動(dòng)脈4例，左鎖骨下動(dòng)脈7例，同時(shí)受累15例)，腹主動(dòng)脈四大分支(腹腔干21例，腸系膜上動(dòng)脈7例，腎動(dòng)脈12例，髂總動(dòng)脈12例，髂動(dòng)脈11例，同時(shí)受累8例)；合并癥，胸腔積液或積血5例，伴心包積液或積血6例，腹腔積液或積血4例。38例術(shù)后復(fù)查，均未出現(xiàn)脫落、斷裂、移位，管腔均通暢，2例出現(xiàn)對(duì)比劑外漏。

3 討論

AAD的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，其常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、主動(dòng)脈炎性疾病、外傷等，吸煙史、酗酒史亦被認(rèn)為會(huì)增加AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AAD患者的主動(dòng)脈中層出現(xiàn)損傷、壞死或退行性病變，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，血液在主動(dòng)脈壓力的作用下進(jìn)入中層，沿管腔縱向撕裂并在中層形成血腫，分隔成真假兩腔，外膜常完整，若夾層向外穿破可進(jìn)入心包腔、胸腔、縱隔或腹腔，造成大量失血、休克，甚至死亡。AAD臨床癥狀和體征來(lái)源于主動(dòng)脈撕裂出血、夾層瘤體壓迫主動(dòng)脈分支引起的器官缺血[5]。影像學(xué)檢查在AAD的診療中必不可少。

臨床上常用的AAD篩查手段包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、CTA、磁共振成像、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖因無(wú)創(chuàng)、操作方便可作為急診初步篩查的檢查手段，但診斷結(jié)果正確與否取決于操作人員的經(jīng)驗(yàn)，且其圖像不夠立體、直觀，部分患者不能耐受此項(xiàng)檢查，在臨床中逐漸被棄用。磁共振成像可較好地顯示AAD的特征，但檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，要求患者有較高的配合度，若患者體內(nèi)有金屬置入，則不可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，故該檢查方式具有一定限制。DSA為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多。CTA具有成像速度快、密度分辨力高、后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上，特別是急診背景下首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法，其可迅速確定是否存在AAD特征，并可判斷是否存在手術(shù)指征并指導(dǎo)手術(shù)方案的制定[6]。

CTA對(duì)AAD的診斷：(1)確診價(jià)值，對(duì)比劑充盈，被低密度的內(nèi)膜瓣分隔成真假雙腔；(2)破裂口的位置與大??；(3)累及范圍及分型；(4)有無(wú)并發(fā)癥，如夾層是否破裂、心包腔、縱隔及腹盆腔積液或積血；(5)主動(dòng)脈主要分支受累情況，相應(yīng)實(shí)質(zhì)臟器是否存在缺血、梗塞；(6)假腔大小及是否通暢。此外，CTA需明確真假腔，主要分支血管發(fā)自真假腔的情況，這直接關(guān)系手術(shù)方案的制定，因?yàn)锳AD患者通常采用主動(dòng)脈支架置入手術(shù)，支架置入后假腔會(huì)閉塞，若臟器供血?jiǎng)用}發(fā)自假腔，則會(huì)引起組織缺血和梗死[7]。真假腔的鑒別要點(diǎn)如下：真腔小、假腔大；假腔通常呈半圓形、弧形或新月形包繞真腔；真腔對(duì)比劑充盈快，與未受累的體部動(dòng)脈相連續(xù)；假腔對(duì)比劑充盈明顯慢于真腔，呈延期填充趨勢(shì)，且假腔內(nèi)易形成血栓；內(nèi)膜片撕裂通常朝向假腔，內(nèi)膜鈣化常位于真腔側(cè)關(guān)閉。

綜上所述，主動(dòng)脈CTA可快速診斷AAD，顯示AAD真假腔、分支血管受累情況，為手術(shù)方案的制定、術(shù)后療效的評(píng)估提供依據(jù)，是AAD首選的影像學(xué)檢查方法。