西藏特殊環(huán)境對護(hù)理人員隊伍建設(shè)的影響及對策研究

李玉平

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，西藏拉薩 850000

護(hù)理工作在推進(jìn)健康中國建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、改善人民群眾就醫(yī)體驗、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮著重要作用[1]。 護(hù)理人員是推進(jìn)健康中國建設(shè)和提升人民群眾就醫(yī)幸福感的重要推動力量，如何建設(shè)與健康中國戰(zhàn)略相適應(yīng)的護(hù)理人員隊伍，是當(dāng)前衛(wèi)生健康工作必須思考的問題。西藏自治區(qū)作為我國邊疆少數(shù)民族和經(jīng)濟(jì)社會欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因自然環(huán)境、基礎(chǔ)建設(shè)、科教發(fā)展、文化習(xí)俗等因素制約，從業(yè)護(hù)理人員的總量、結(jié)構(gòu)和層次與國內(nèi)其他省市相比具有較大特殊性。西藏護(hù)理人員數(shù)量短缺、能力不足、積極性不高致使醫(yī)院護(hù)理工作繁重，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展滯后，從而影響了各級醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平的提升和廣大患者就醫(yī)感受的改善。研究分析西藏護(hù)理人員隊伍建設(shè)現(xiàn)狀及其特殊影響因素，提出科學(xué)合理的對策措施，對加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)和提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力具有重要意義。

1 西藏護(hù)理人員隊伍建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 護(hù)理人員數(shù)量短缺

根據(jù)西藏自治區(qū)2019年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)顯示，2019年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為1642 個，床位數(shù)為17073 張，每千人口床位數(shù)為4.87 張；全區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員20662 名，注冊護(hù)士5953 名，每千人口注冊護(hù)士1.70 名。 這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果與《西藏自治區(qū)“十三五”時期衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》 提出的到2020年達(dá)到每千人口注冊護(hù)士2.2 名的預(yù)期性發(fā)展指標(biāo)，以及《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》提出的到2020年達(dá)到每千人口注冊護(hù)士3.14 名的預(yù)期性發(fā)展指標(biāo)相比，差距明顯。

1.2 護(hù)理人員結(jié)構(gòu)不合理

西藏護(hù)理學(xué)會于2019年7月對全區(qū)護(hù)理人力資源現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，隨機(jī)選取了5 家三級醫(yī)院、15 家二級醫(yī)院和15 家二級以下醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：截至2019年7月底，該35 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員中，在編人員占64.53%，聘用人員占35.47%，聘用人員比例相對較大。學(xué)歷構(gòu)成以大專和本科學(xué)歷人群占據(jù)多數(shù)，高中及以下學(xué)歷人數(shù)較少，其中研究生僅占0.37%，高學(xué)歷人才極度缺乏。職稱方面以護(hù)士和護(hù)師為主，主管護(hù)師和副主任護(hù)師人數(shù)較少，無主任護(hù)師，職稱結(jié)構(gòu)不合理。 未取得執(zhí)業(yè)資格證人員占總?cè)藬?shù)的8.34%，護(hù)士執(zhí)業(yè)管理急待加強(qiáng)。 專科護(hù)士占總?cè)藬?shù)的4.12%，?？谱o(hù)士數(shù)量明顯不足。

1.3 護(hù)理人員流失率高

西藏護(hù)理人員總體處于供不應(yīng)求狀態(tài)，呈現(xiàn)出招錄困難、流失嚴(yán)重和人員短缺的鮮明特點。 護(hù)理人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高、隊伍不穩(wěn)定致使臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量難以滿足患者需求，一直是西藏各醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的主要問題。 以西藏某三甲醫(yī)院為例，2018—2019年共流失護(hù)理人員28 名，流失率達(dá)到5.96%。 西藏護(hù)理人員流失率高的原因與家庭婚姻、小孩上學(xué)、照顧老人、撫養(yǎng)子女和繼續(xù)深造等緊密相關(guān)，這與西藏所處的氣候環(huán)境、交通條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等有必然關(guān)系。護(hù)理人員流失率高，已成為一個亟待解決的問題[2]。

1.4 護(hù)理人員學(xué)歷水平低

護(hù)理專業(yè)高學(xué)歷人才缺乏，技術(shù)創(chuàng)新能力相對滯后，護(hù)理學(xué)科發(fā)展后勁不足。西藏自治區(qū)所屬院校開設(shè)高等護(hù)理教育較晚且數(shù)量不足，全區(qū)高校護(hù)理研究生培養(yǎng)尚處于空白狀態(tài)。教育學(xué)歷水平?jīng)Q定著護(hù)理人員的科研教育、知識宣教、臨床管理、臨床帶教、臨床護(hù)理能力，尤其對確保護(hù)理質(zhì)量與安全、 提高工作效率有著重要影響。楊銀玉等[3]通過對西藏部分二級醫(yī)院注冊護(hù)士核心能力調(diào)查顯示，在包括評判性思維/科研能力、臨床護(hù)理、教育/咨詢、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律/倫理實踐、專業(yè)發(fā)展7 方面的護(hù)士核心能力現(xiàn)狀調(diào)查中，受調(diào)查的212 名護(hù)士核心能力總得分為標(biāo)準(zhǔn)水平的54.21%，其中臨床護(hù)理最高，科研能力最低。這可能與護(hù)理人員的學(xué)歷較低、繼續(xù)教育與培訓(xùn)不足，以及管理機(jī)制不健全等有關(guān)。

1.5 護(hù)理人員管理制度不健全

當(dāng)前，絕大多數(shù)醫(yī)院管理者關(guān)心的是護(hù)理質(zhì)量與安全，而對護(hù)理人才的選拔、培養(yǎng)和使用缺乏自主性和主動性，護(hù)理人才培養(yǎng)、考核及使用機(jī)制不完善，導(dǎo)致優(yōu)秀護(hù)理人才無法得到識別和認(rèn)可。護(hù)理人員的薪酬體系問題一直沒有得到妥善解決，造成醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理領(lǐng)域出現(xiàn)了各種問題[4]。 薪酬分配制度不健全，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的科學(xué)分配原則不能得到真正體現(xiàn)，致使護(hù)理人員不公平感和抱怨情緒的產(chǎn)生，進(jìn)而出現(xiàn)工作熱情和主觀能動性缺失。各大醫(yī)院聘用護(hù)理人員占比逐年增加，但聘用護(hù)理人員沒有編制，福利待遇相對于在編人員較低，理想狀態(tài)在現(xiàn)實中無法滿足，導(dǎo)致護(hù)理人員整體隊伍的不穩(wěn)定，增加了醫(yī)院人才培養(yǎng)成本和專業(yè)隊伍建設(shè)的難度。

2 西藏特殊環(huán)境對護(hù)理人員隊伍建設(shè)的影響

2.1 環(huán)境因素的影響

西藏是高海拔地區(qū)，各類人才的工作生活必然受到高寒缺氧、氣候干燥、紫外線強(qiáng)等這一特定高原環(huán)境的影響。因自然環(huán)境的影響有相當(dāng)一部分在藏工作人員希望調(diào)離或調(diào)整其高海拔工作崗位[5]。醫(yī)學(xué)研究表明，海拔3000 m 是急性高原反應(yīng)的臨界值，4500 m 以上則幾乎是生命禁區(qū)。 西藏平均海拔4000 m 以上，空氣含氧量比海平面少35%～40%，長期處于缺氧環(huán)境會對人體各系統(tǒng)、器官、組織造成損害，甚至危及生命。 在這樣的自然條件下，吸引人才、留住人才的環(huán)境很難構(gòu)筑。西藏轄區(qū)面積達(dá)122.8 萬平方公里，平均約每1.66 萬平方公里1 個縣（區(qū)）、每17 萬平方公里1 個地市[6]。 地廣人稀，居住分散，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)面積過大，護(hù)理人力資源分散和成本增高，繼而也對繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)交流、生活出行等帶來諸多不便。

2.2 經(jīng)濟(jì)因素的影響

根據(jù)西藏自治區(qū)政府工作報告，2019年西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值約為1697 億元，同年鄰近4 省（區(qū)）約為：新疆13597 億元、青海2965 億元、四川46615 億元和云南23223 億元，分別為西藏的1.7～27.5 倍。與此同時，西藏經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡， 具有相對區(qū)位優(yōu)勢的拉薩、山南與阿里、昌都等地發(fā)展差距較大。 經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平?jīng)Q定人才吸引能力，西藏地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r總體落后于國內(nèi)其他省市，且區(qū)內(nèi)不同地市差異較大，必然導(dǎo)致人才數(shù)量短缺、分布不均的局面。黃天雯等[7]對西藏地區(qū)部分縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士工作體驗的研究結(jié)果顯示：“基礎(chǔ)醫(yī)療條件差、 醫(yī)療設(shè)備簡陋影響了護(hù)理水平的提升，訪談護(hù)士表現(xiàn)出無能為力感。 ”

2.3 文化因素的影響

據(jù)最新人口普查數(shù)據(jù)顯示，西藏自治區(qū)常住人口中藏族人口為271.64 萬，占總?cè)丝诘?0.48%；漢族人口為24.53 萬，僅占總?cè)丝诘?.17%。 藏族的語言文字、飲食習(xí)慣、民族禁忌、民族禮儀、喪葬習(xí)俗等文化習(xí)俗與漢族具有明顯區(qū)別，這些與醫(yī)療服務(wù)息息相關(guān)的因素對提升護(hù)理服務(wù)體驗起著重要作用。白姆等[8]研究認(rèn)為，在西藏地區(qū)臨床護(hù)理工作中，非藏族護(hù)理人員與藏族患者存在溝通、飲食習(xí)慣、文化與禮儀、傳統(tǒng)習(xí)俗等方面跨文化競爭與對抗。這一現(xiàn)狀對非藏族護(hù)理人員有效開展工作和提高藏族患者滿意度產(chǎn)生重要影響，增加了部分護(hù)理人員的工作壓力。

3 加強(qiáng)西藏護(hù)理人員隊伍建設(shè)的對策

3.1 增加注冊護(hù)士總量，滿足臨床工作需求

按照西藏自治區(qū)“十三五”時期衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃要求，到2020年要基本實現(xiàn)“三不出”和“兩降一升”的目標(biāo)，每千人口注冊護(hù)士數(shù)預(yù)期性目標(biāo)由2015年的0.98 提升至2020年的2.2。 要達(dá)到上述目標(biāo)，目前西藏自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理人員數(shù)量則遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足。因而需根據(jù)“健康中國”建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和增進(jìn)人民群眾健康福祉的迫切需求，采取有效措施持續(xù)增加護(hù)理人員數(shù)量，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員配置比例。 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)半徑、床位規(guī)模、臨床工作量等科學(xué)合理配置護(hù)理人力資源，以滿足臨床工作需要。

3.1.1 建立符合西藏實際的人才引進(jìn)制度 建立完善護(hù)理人才招錄綠色通道和管理機(jī)制，并重點向自然條件艱苦、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)和縣鄉(xiāng)傾斜，著力解決面向基層引進(jìn)護(hù)理人員住房、交通、探親等后顧之憂。制定護(hù)理人才專項招錄計劃，結(jié)合護(hù)理專業(yè)實際和西藏臨床工作需求，大力引進(jìn)留得住、用得上的優(yōu)秀護(hù)理人才。全區(qū)各級組織部、衛(wèi)健委、人社局和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在制定招錄和引進(jìn)計劃時，要統(tǒng)籌考慮各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用人需求，在制定招錄計劃時充分考慮護(hù)理行業(yè)所面臨的流失率高、需求量大、專業(yè)性強(qiáng)等特點，力求達(dá)到保質(zhì)保量。

3.1.2 建立符合西藏醫(yī)療行業(yè)特點的用人制度 努力營造有利于護(hù)理人員成長和發(fā)展的良好環(huán)境，健全人事薪酬制度，增加并及時發(fā)放夜班費、保健費、體檢費等與護(hù)理行業(yè)密切相關(guān)的福利補(bǔ)貼，以取消藥品、耗材加成為契機(jī)，適當(dāng)增加傷口造口、血液凈化、PICC 維護(hù)等技術(shù)性和吸痰、注射、導(dǎo)尿等常規(guī)性護(hù)理服務(wù)在醫(yī)療消費中的比例，著力體現(xiàn)護(hù)理人員技術(shù)勞務(wù)價值。 政府部門和醫(yī)院管理人員要關(guān)心、關(guān)愛護(hù)理人員，制定相關(guān)服務(wù)措施，努力提供舒適、賞心悅目的工作環(huán)境，讓護(hù)理人員感受到自己被關(guān)愛、被重視，將其產(chǎn)生的心理負(fù)能量降低至最低點，不斷提升職業(yè)榮譽(yù)感、獲得感和幸福感，壯大和穩(wěn)定護(hù)理人員隊伍。

3.2 建立護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制，提升專業(yè)素質(zhì)能力

如何快速培養(yǎng)能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理要求的高素質(zhì)護(hù)理人員已經(jīng)成為醫(yī)院能否持續(xù)發(fā)展的重要保障[9]。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》明確提出，要穩(wěn)步建立以需求為導(dǎo)向和以崗位勝任力為核心的護(hù)理人員培訓(xùn)制度，著重加強(qiáng)護(hù)理管理人員、新入職護(hù)士、?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士等群體的培訓(xùn)力度，切實提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。 西藏護(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)制尚不健全，護(hù)理人員繼續(xù)教育意識不強(qiáng)，護(hù)理繼續(xù)教育師資、教學(xué)平臺缺乏。要立足西藏自然條件艱苦、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的實際，明確護(hù)理發(fā)展目標(biāo)，借助遠(yuǎn)程教育平臺和醫(yī)療援藏歷史機(jī)遇，充分發(fā)揮各方優(yōu)勢與作用，建立健全醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)機(jī)制，切實提高護(hù)理人員服務(wù)能力。

3.2.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定目標(biāo)任務(wù) 要按照國家相關(guān)要求、就醫(yī)群眾需求和當(dāng)?shù)毓ぷ鲗嶋H，明確護(hù)理發(fā)展目標(biāo)，科學(xué)設(shè)定和劃分各主體責(zé)任，由國家衛(wèi)生健康委制定培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)要求，自治區(qū)衛(wèi)生健康委和西藏護(hù)理學(xué)會指導(dǎo)協(xié)調(diào)，各大醫(yī)院及地市、縣區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)護(hù)理人員具體培訓(xùn)工作。制定以需求為導(dǎo)向的護(hù)理人員培訓(xùn)制度，針對不同人群、不同崗位、不同?？浦贫ㄅc其工作內(nèi)容、接受能力相符的培訓(xùn)方案，優(yōu)化課程設(shè)置，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，注重培訓(xùn)效果。 將參加繼續(xù)教育及考核評價結(jié)果與職稱評聘、職務(wù)晉升和評先選優(yōu)掛鉤，切實提高護(hù)理人員參加繼續(xù)教育的積極性、主動性，發(fā)揮好繼續(xù)教育在提升護(hù)理人員理論技術(shù)水平和改善患者就醫(yī)體驗中的作用。

3.2.2 整合教育資源，發(fā)揮援藏各方作用 要努力發(fā)揮好西藏自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心、西藏自治區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的重要作用，加強(qiáng)自治區(qū)科技廳、衛(wèi)生健康委和中華護(hù)理學(xué)會等對兩個平臺的政策支持力度，積極協(xié)調(diào)西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院、西藏民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部等區(qū)內(nèi)高校教師和醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏專家作為帶教師資，強(qiáng)化兩個平臺的政策、師資保障，穩(wěn)步提升護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)、護(hù)理人才培養(yǎng)的能力水平。發(fā)揮援藏各方作用，充分調(diào)研，找出薄弱環(huán)節(jié)，全方位設(shè)計護(hù)士培訓(xùn)方案，盡早構(gòu)建邊遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評估方法。注重科學(xué)、有序地開展護(hù)理培訓(xùn)工作，重點加強(qiáng)低年資、有培養(yǎng)潛力和編制外護(hù)理人員的培訓(xùn)教育，盡快提高其核心能力。 加強(qiáng)與醫(yī)療援藏對口單位的合作力度，進(jìn)一步拓寬赴內(nèi)地醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流和集中培訓(xùn)的渠道，積極為進(jìn)修學(xué)習(xí)人員交通、住宿等提供有力保障。

3.2.3 有效應(yīng)用信息化技術(shù)實現(xiàn)遠(yuǎn)程教育 密切結(jié)合西藏醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散、交通不便的實際，有效利用遠(yuǎn)程教育平臺。借助“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的優(yōu)質(zhì)資源，采用遠(yuǎn)程視頻教學(xué)培訓(xùn)方式，實現(xiàn)區(qū)內(nèi)、外各醫(yī)院之間護(hù)理工作資源共享。 遠(yuǎn)程課程設(shè)計要短小、精煉，形式活潑，力求現(xiàn)場解決學(xué)員疑問和護(hù)理問題，提高學(xué)習(xí)興趣，減少護(hù)理人員學(xué)習(xí)耗能。積極發(fā)揮微信群在護(hù)理繼續(xù)教育中的作用，通過此平臺及時交流信息，分享經(jīng)驗，開展小組討論、案例分析等活動，同步掌握護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

3.3 健全護(hù)士管理制度，提升薪酬待遇水平

為解決護(hù)理人員數(shù)量短缺、結(jié)構(gòu)不合理、積極性不高等制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸問題，各級管理部門和醫(yī)院要精心謀劃，創(chuàng)新管理模式，創(chuàng)建適合西藏區(qū)情的現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理制度，激發(fā)護(hù)理人才干事創(chuàng)業(yè)熱情。 根據(jù)護(hù)理人才的特長優(yōu)勢、能力素質(zhì)，進(jìn)行分層次、分類別培養(yǎng)，并根據(jù)考核評價情況安排到不同崗位進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)護(hù)理人員成長。 研究顯示，在實施人才分層管理后，2年時間內(nèi)護(hù)理人員工作滿意度由64.91%提高至80.10%、離職率由10.30%下降至3.99%[10]。充分考慮人力資本投資時間長、責(zé)任大風(fēng)險高、學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)等護(hù)理職業(yè)特點，建立體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值、適應(yīng)勝任力要求、調(diào)動護(hù)理人員積極性的薪酬分配管理制度。