聶毛曉，汪國忠，劉興超，張曉柳，趙全明

1 病例

患者男性，66歲，因“陣發(fā)性胸悶2月”入院?；颊哂?月前活動時出現(xiàn)胸悶，伴憋氣，呈陣發(fā)性，持續(xù)5～10 min，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈（冠脈）造影檢查示：前降支（LAD）近段和遠(yuǎn)端鈣化并中-重度狹窄，回旋支（LCX）近段中-重度狹窄，右冠（RCA）中度狹窄，給予口服藥物治療，效果差，上述癥狀仍有發(fā)作，遂來我院。

患者既往高血壓病史2月，最高血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、糖尿病病史2月，吸煙40余年，20支/d。入院查體：心界不大，心率65 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血壓139/84 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。雙下肢不腫，雙足背動脈搏動對稱。入院心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6T波低平。超聲心動圖及血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)記物、B型腦鈉肽等均未見異常。入院后行冠脈造影示：LAD管腔不規(guī)則，鈣化明顯，近-中段彌漫狹窄，最重狹窄約80%（圖A1），LCX管腔不規(guī)則，遠(yuǎn)端約80%狹窄，OM1近段約90%狹窄，OM2近段約80%～90%狹窄，RCA彌漫性狹窄辦鈣化，最重狹窄約80%。

鑒于患者三支病變，考慮分次介入治療更為安全，先對LAD行PCI治療，補充肝素至8000 U，送7F EBU指引導(dǎo)管至左主干（LM）開口，沿指引導(dǎo)管送BMW導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)段，以FINECROSS微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲送BOSTON 1.5 mm磨頭至LAD近段病變處，以17萬轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速對病變部位旋磨（圖A2），20 s/次，共3次，造影顯示病變處狹窄較前明顯改善（圖A3）。撤換導(dǎo)絲后，先后送入BOSTON Cutting Balloon 2.25×10 mm、NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊以10～20 atm 3 s擴張，后于LAD近段病變處由遠(yuǎn)及近串聯(lián)植入XIENCE Xpedition 2.5×38 mm支架1枚、XIENCE Xpedition 3.0×38 mm支架1枚，再次造影示支架近段膨脹不良，局部明顯狹窄，分別送NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊、Boston Scientific 2.5×15 mm后擴球囊、NC SPRINTER 3.0×15 mm球囊以14～28 atm 3～5 s擴張后造影顯示近段支架局部狹窄仍未解除（圖A4）。考慮為鈣化原因，決定對支架內(nèi)的局部狹窄進(jìn)行旋磨，換用BOSTON 1.75 mm磨頭以20萬轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速對病變部位旋磨（圖B1），15 s/次，共3次，再次造影示近段支架狹窄解除（圖B2）。于LAD近段成功植入Resolute Integrity 3.0×15 mm支架1枚（圖B3），重復(fù)造影顯示支架貼壁及膨脹良好（圖B4）。

2 討論

圖1 患者造影圖像

冠脈嚴(yán)重鈣化病變是目前介入治療的難點，對冠脈重度鈣化病變支架植入前行冠脈旋磨術(shù)能改善支架的通過性和膨脹度，取得良好的即刻管腔獲得[1-3]。然而旋磨時選擇旋磨頭的尺寸與血管內(nèi)徑比不能超過0.8，因此對于較厚的鈣化環(huán)，旋磨并不能徹底磨斷鈣化環(huán)，無法獲得理想的支架貼壁和膨脹度[4]。

研究顯示，對于重度鈣化病變的患者實施旋磨聯(lián)合切合球囊成形術(shù)，即刻管腔獲得更加明顯，安全性良好[5]。本例患者重度鈣化，應(yīng)用1.5 mm磨頭旋磨后，雖又給予切割球囊及后擴球囊進(jìn)行預(yù)處理，但植入支架后出現(xiàn)了明顯局部支架膨脹不良現(xiàn)象，再次給予支架內(nèi)較高的壓力后擴，效果仍不理想，局部支架膨脹不良仍較為顯著，分析原因為局部嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致支架膨脹不良，直徑1.5 mm的旋磨頭未能將該處鈣化病變充分旋磨，故換用直徑1.75 mm的磨頭進(jìn)行支架內(nèi)旋磨，旋磨后再次造影顯示該處狹窄消失，考慮旋磨對原支架壁的破壞，于病變處再次植入1枚支架。

本例患者屬重度鈣化，在植入支架膨脹不良后又進(jìn)行了支架內(nèi)旋磨，臨床報道較少，對于此類患者，術(shù)前評估十分必要，要充分考慮到患者鈣化的嚴(yán)重程度及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，根據(jù)病變特點選擇合適的磨頭及處理措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。