高超，崔振雙，張敏郁，張源波

1 病例

患者女性，45歲，主因“發(fā)作性心悸3年”入院?；颊?年來多次無明顯誘因出現(xiàn)心悸，每次持續(xù)5～30 min不等，診斷為陣發(fā)性室上性心動過速行射頻消融手術(shù)，電生理檢查為左側(cè)游離壁旁道，術(shù)中采取股動脈穿刺主動脈逆行進(jìn)入左心，術(shù)中消融成功，旁道消失（圖1），消融導(dǎo)管為美國強(qiáng)生公司藍(lán)把冷鹽水灌注六孔壓力導(dǎo)管，消融條件為功率模式35 W，消融時間為120 s?；颊咝g(shù)中突發(fā)胸痛，急查超聲：胸骨旁長軸超聲可見房室交界區(qū)可見范圍約3.7×2.2 cm不均質(zhì)中低回聲，心尖四腔心界面示房室交界區(qū)可見明顯不均質(zhì)中低回聲（圖2～3）?；颊咝g(shù)后24 h心臟超聲顯示：心包腔可見無回聲區(qū)，側(cè)心包6 mm，房室交界區(qū)可見范圍為2.5×2.0無回聲（圖4）?；颊咝g(shù)后5 d心臟超聲顯示：左房室交界區(qū)可見搏動性包塊，凸向左房內(nèi)，大小約4.5×2.9 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包塊內(nèi)可見不均質(zhì)高回聲，包塊與左室腔之間可見往返性分流，分流束寬約0.35 cm，舒張期血流自包塊進(jìn)入左室，峰值流速約301 cm/s，壓差36 mmHg，收縮期血流自左室分流至包塊內(nèi)，峰值流速約392 cm/s，壓差62 mmHg（圖5）。

2 討論

圖1 手術(shù)中X線影像

圖2 胸骨旁長軸超聲

圖3 心尖四腔心界面示房室交界區(qū)可見明顯不均質(zhì)中低回聲

心肌壁內(nèi)血腫（IMH）是射頻消融術(shù)后少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道中多出現(xiàn)在持續(xù)使用抗凝藥行房間隔穿刺的患者中，機(jī)制可能為心肌內(nèi)小動脈出血。本例為常見的室上速射頻消融，患者心肌壁內(nèi)血腫的原因可能為導(dǎo)管操作中一過性導(dǎo)管頭端壓力過高損傷心內(nèi)膜，造成內(nèi)膜撕裂，血流經(jīng)撕裂口進(jìn)入心肌內(nèi)部形成血腫。亦有可能為消融過程中導(dǎo)管頭端與心內(nèi)膜貼靠過緊，功率過高或連續(xù)消融時間過長導(dǎo)致組織壞死距離過深，加之瓣環(huán)處血流速度快，容易經(jīng)血液高速沖刷形成血腫的突破口。目前射頻消融手術(shù)相關(guān)的病例報道較少，Joy等曾報道1例射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的心肌內(nèi)血腫，為15歲Ebstein畸形的雙旁道預(yù)激綜合癥患者，消融術(shù)后出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，血紅蛋白水平下降，CT顯示右側(cè)心肌壁內(nèi)血腫（心房化的右室下壁出現(xiàn)高密度組織影，該組織影一直延續(xù)至右房），后行急診手術(shù)進(jìn)行瓣膜修復(fù)和血腫清除[1]。

圖4 患者術(shù)后24 h心臟超聲

圖5 患者術(shù)后5 d心臟超聲

除與射頻消融手術(shù)相關(guān)，心肌壁內(nèi)血腫相對較多地出現(xiàn)在心肌梗死或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)的文獻(xiàn)報導(dǎo)中。如Sumeet等曾報導(dǎo)1例42歲的男性患者，在心肌梗死后期左室心尖部出現(xiàn)了心肌內(nèi)血腫[2]，Mehmet等報道1例63歲的女性患者，在亞急性前壁心肌梗死后，其左室心尖部出現(xiàn)了心肌壁內(nèi)血腫[3]。此外Koji等報道了1例58歲的男性前壁心肌梗死患者，該患者因長期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎口服免疫抑制劑他克莫司，雖心肌壁內(nèi)血腫本身屬于心肌梗死的少見并發(fā)癥，但長期口服免疫抑制劑可能會延緩壞死心肌的愈合及瘢痕化，甚至有可能在心肌梗死發(fā)生后促進(jìn)心肌內(nèi)血腫的出現(xiàn)[4]。心肌壁內(nèi)血腫同樣可見于PCI相關(guān)的病例報道中，Kajander等報道了1例70歲男性患者PCI后出現(xiàn)心肌壁內(nèi)血腫，1年后復(fù)查血腫完全消失[5]。Alberto等報道了1例57歲男性急性非ST段抬高型心肌梗死患者，造影顯示右冠CTO病變，在處理病變過程中出現(xiàn)Ⅲ型冠狀動脈撕裂，繼之出現(xiàn)心肌壁內(nèi)血腫[6]。

此外，亦有瓣膜修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的心肌內(nèi)血腫的臨床報道，如Tory等報導(dǎo)了1例49歲女性患者，該患者存在嚴(yán)重二尖瓣反流，為實施二尖瓣修補(bǔ)，在進(jìn)行體外循環(huán)過程中出現(xiàn)了心肌內(nèi)血腫。