于子云,張曉麗,劉曉輝,李想,秦宇,耿士亮,劉雪濤
(中國人民解放軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 手足外科,山東 濰坊 261000)
手是人體最重要的活動器官,隨著工業(yè)、社會的發(fā)展,以及生產(chǎn)、交通等意外情況,手部軟組織缺損、皮膚缺損、骨外露及肌腱外露的情況較常見。手部創(chuàng)面的及時(shí)覆蓋和功能修復(fù)非常重要,事關(guān)患者的工作和生活質(zhì)量。目前臨床上普遍采用的方法是皮瓣移植。雖然創(chuàng)面能夠修復(fù),但也要付出很大的創(chuàng)傷代價(jià),容易形成瘢痕,因此,功能與外觀上受到不同程度的影響[1-4]。2018年6月-2019年6月,本科應(yīng)用Lando雙層人工真皮修復(fù)手部皮膚缺損,取得較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組20例,男14例,女6例;年齡19~62歲,平均37.5歲。其中擠軋傷12例,切割傷6例,熱壓傷2例。受傷部位:全手脫套傷1例;掌側(cè)皮膚缺損7例,其中手指4例,手掌3例;背側(cè)皮膚缺損12例,其中手指5例,手背4例,手指合并手背3例。伴單純掌指骨骨折3例,伴單純肌腱斷裂8例,伴骨折合并肌腱斷裂9例。創(chuàng)面均有肌腱外露,合并骨外露13例。皮膚缺損面積為2.9 cm×1.3 cm~20.0 cm×17.0 cm。修復(fù)材料:Lando雙層人工真皮(由深圳齊康醫(yī)療器械有限公司提供,國產(chǎn))。
臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,創(chuàng)面一期行清創(chuàng)VSD術(shù),伴有骨折或肌腱斷裂者行內(nèi)固定肌腱修復(fù)術(shù),待炎癥控制、創(chuàng)面無膿性滲出后二期行創(chuàng)面人工真皮覆蓋術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積修剪人工真皮,將人工真皮覆蓋于皮膚軟組織缺損處,創(chuàng)面邊緣與人工真皮邊緣對合后間斷縫合。于人工真皮硅膠層作長約0.7 cm(等間距)(0.5~0.8 cm)若干切口,以保證滲出液的充分引流。人工真皮的硅膠層半透明,術(shù)后可定期觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長情況,2~3周后拆除人工真皮硅膠層,若仍有肌腱、骨質(zhì)外露,需要更換人工真皮。若創(chuàng)面肉芽組織生長良好,給予中厚皮片移植術(shù)。打包加壓固定,5~7 d后拆除加壓包[5-9]。
術(shù)后抬高患肢,3~5 d更換敷料。除抗生素治療外,輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物3 d。皮片供區(qū)術(shù)后2~3 d更換外層敷料,保留內(nèi)層油紗布,保持創(chuàng)面清潔干燥,內(nèi)層油紗布可自行脫落。
本組19例經(jīng)過1次人工真皮覆蓋術(shù)后外露創(chuàng)面肉芽組織覆蓋良好,1例經(jīng)過1次手術(shù)后仍有肌腱外露,隨后2次行人工真皮覆蓋術(shù),術(shù)后2周外露創(chuàng)面完全由肉芽組織覆蓋。3例二期創(chuàng)面自行愈合,余17例二期植皮修復(fù),植皮區(qū)有色素沉著,皮片柔軟、成活良好。供皮區(qū)愈合后無瘢痕,毛發(fā)生長無影響,手部外觀滿意。本組術(shù)后隨訪5~17個(gè)月,平均12個(gè)月,按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定手部功能為S3+~S4[10]。植皮區(qū)兩點(diǎn)辨別覺5~7 mm。2例發(fā)生肌腱粘連,術(shù)后4~6個(gè)月行肌腱松解術(shù),手部功能恢復(fù)良好(圖1-4)。
圖1 術(shù)前創(chuàng)面
圖2 移植人工真皮
圖3 術(shù)后4周,血管化良好
圖4 移植刃厚皮片
手是人體最重要的活動器官,因此手部創(chuàng)面的修復(fù)非常重要,事關(guān)患者的工作和生活質(zhì)量。手部創(chuàng)面可分為手掌、手背、手指掌側(cè)、手指背側(cè)、全手、甲床等。不同部位手部皮膚特點(diǎn)也不同,指掌和手掌的皮膚較厚、角質(zhì)層多、致密耐磨且神經(jīng)分布豐富;而指背和手背的皮膚較薄、柔軟有彈性且滑動度大,使得手部具有足夠的屈伸范圍,來實(shí)現(xiàn)手的抓、握、捏和拿等各種動作。目前臨床上傳統(tǒng)且普遍使用的方法是皮瓣移植。皮瓣修復(fù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、皮瓣臃腫影響外觀、供皮區(qū)瘢痕增生、感覺或功能障礙等問題。
Lando雙層人工真皮的結(jié)構(gòu)分為兩層,上層為醫(yī)用硅膠層材料,其具有防水、阻菌和提供力學(xué)強(qiáng)度等功能;下層為膠原等海綿材料,置入創(chuàng)面后細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸從創(chuàng)面基底和周邊組織長入下層膠原海綿層,而海綿層則不斷降解并被新生組織替代,2~3周的時(shí)間創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)血管化;隨后去掉上層,并在血管化的膠原海綿層上移植自體刃厚皮片,從而完成創(chuàng)面的最終覆蓋。
⑴僅需刃厚皮片,對植皮供區(qū)損傷?。虎屏己玫拿缹W(xué)效果和功能修復(fù),創(chuàng)面無臃腫,瘢痕攣縮少,皮膚質(zhì)地柔軟有彈性,功能無受限;⑶來源廣泛,可批量生產(chǎn);⑷手術(shù)操作簡單快捷,風(fēng)險(xiǎn)??;⑸能在骨、肌腱外露創(chuàng)面血管化,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的快速覆蓋。雖然人工真皮有許多優(yōu)點(diǎn),但在骨、肌腱外露寬度較大的創(chuàng)面,可能需要更長的血管化時(shí)間,如果一次未能覆蓋外露骨肌腱,可能需要多次使用人工真皮修復(fù),直至皮膚缺損被完全覆蓋。
人工真皮適應(yīng)范圍有一定的限制性,以下創(chuàng)面不適合應(yīng)用:⑴復(fù)合組織瓣修復(fù)的創(chuàng)面;⑵因血管缺損需要合并橋接血管皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面;⑶嚴(yán)重感染創(chuàng)面;⑷對膠原和硫酸軟骨素過敏的患者;⑸需要行再造或甲瓣修復(fù)的創(chuàng)面。
與傳統(tǒng)皮瓣相比,Lando雙層人工真皮手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、瘢痕攣縮少,皮膚質(zhì)地柔軟有彈性,并且可根據(jù)創(chuàng)面位置靈活選擇皮片質(zhì)地,功能不受限,是修復(fù)手部創(chuàng)面一種較理想的方法,值得臨床推廣。