陳月琴，唐林峰，巨積輝，竇正璐，朗芹芹，劉躍飛

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 足踝外科，江蘇 蘇州 215104）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指血液不正常地在深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈腔而引發(fā)靜脈回流障礙的一種疾病，是骨科術(shù)后十分常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，因其容易引發(fā)致死性肺栓塞而備受重視。有研究表明，骨科、普外科術(shù)后DVT的發(fā)生率是10%～63%[2]。國外有文獻(xiàn)顯示，骨科圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率約為10%，其中致死性肺栓塞為0.1%～0.5%[3]。近年來隨著工業(yè)、交通等的快速發(fā)展，足部嚴(yán)重性創(chuàng)傷日益增加，而足部大面積皮膚撕脫致皮膚軟組織缺損的患者也在逐年增加。我科大多采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面手術(shù)，術(shù)后患者需臥床休息8～10 d，且患肢及對側(cè)供區(qū)下肢均需局部制動，這樣更增加了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。國內(nèi)有研究[4]顯示，DVT多發(fā)生于術(shù)后早期，50%發(fā)生于術(shù)后第1天，30%發(fā)生于術(shù)后第2天，甚至在手術(shù)過程中血栓就已經(jīng)開始形成。但只要經(jīng)過積極有效的預(yù)防可以降低其發(fā)生率。有研究指出，促進(jìn)下肢靜脈血流及使用抗凝藥物是主要的預(yù)防方法，而有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的[5]。本研究通過對2018年1月-2019年12月我科收治的100例患者進(jìn)行了早期的護(hù)理干預(yù)，并對其預(yù)防發(fā)生DVT的效果，進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2018年1月-12月收治的50例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)后患者為對照組，選取我科于2019年1月-12月收治的50例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)后患者為觀察組，進(jìn)行前后歷史對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18周歲行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)；⑵意識清楚，有良好的理解能力；⑶知情同意且能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有精神疾病史；⑵已確診有下肢DVT；⑶嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙；⑷不同意參加本研究。本研究所選對象均經(jīng)DVT危險因素評估量表（caprini評分表）評估為中危以上。對照組50例，男36例，女14例，年齡22～71歲，平均44.6歲；致傷原因：車禍傷25例，重物砸傷15例，機器傷10例；觀察組50例，其中男38例，女12例，年齡25～69歲，平均45.4歲；致傷原因：車禍傷26例，重物砸傷16例，機器傷8例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對照組：采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前向患者講解術(shù)后飲食及床上活動的相關(guān)注意事項，預(yù)防下肢DVT的目的。術(shù)后當(dāng)日床位護(hù)士完成Caprini評分，患者根據(jù)麻醉方式采取去枕平臥位，術(shù)后6小時后床位護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者肢體活動，飲食藥物宣教等，具體活動時間及活動量結(jié)合患者主觀意愿而定。同時輔以供區(qū)肢體間歇充氣壓力泵治療及抗凝藥物治療。

觀察組：科室成立科護(hù)士長負(fù)責(zé)的早期護(hù)理干預(yù)小組，成員主要包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)師，并邀請下肢深靜脈治療主任醫(yī)師作為組內(nèi)顧問。小組統(tǒng)一培訓(xùn)后通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實踐，在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)前、麻醉后、術(shù)后1～2 d、3～5 d、6～7 d、8 d 等幾個時間段制定相對應(yīng)的早期護(hù)理干預(yù)方案，并組織全體護(hù)理人員對深靜脈血栓預(yù)防知識及本護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行學(xué)習(xí)，以增強護(hù)理人員的主動防栓意識。

早期護(hù)理干預(yù)措施：⑴術(shù)前心理干預(yù)：我科此類患者均存在不同程度的焦慮情緒，床位護(hù)士首先全面評估患者心理狀況，動態(tài)觀察其心理變化，主動積極與患者交流溝通，安慰鼓勵患者，結(jié)合實際成功案例向患者介紹手術(shù)治療效果及醫(yī)生的技術(shù)水平，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并向患者講解DVT發(fā)生的原因、影響因素及危害性，解釋早期功能訓(xùn)練的必要性及重要性，使患者充分重視并積極主動配合功能訓(xùn)練，也提高了患者對DVT的認(rèn)知及警惕性；⑵術(shù)前功能訓(xùn)練指導(dǎo)：因患者術(shù)后需臥床休息及肢體局部制動，術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練患者床上排便以適應(yīng)術(shù)后臥床；指導(dǎo)訓(xùn)練患肢股四頭肌、雙下肢腓腸肌等長收縮運動；供區(qū)肢體踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸及內(nèi)、外旋“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，頻率15～20次/組，每個動作重復(fù)15～20次；⑶術(shù)前監(jiān)測：術(shù)前行雙下肢彩色多普勒超聲檢查排查DVT患者，并進(jìn)行出凝血時間及D-二聚體水平監(jiān)測，了解患者血液狀況判斷患者是否處于高凝狀態(tài)，以便及早進(jìn)行干預(yù)以減少深靜脈血栓的發(fā)生。本組患者術(shù)后當(dāng)日均由床位護(hù)士完成Caprini評分，因本組患者均為下肢手術(shù)，手術(shù)時間長，術(shù)后需臥床8～10 d，經(jīng)caprini評分均屬高危人群。本組患者均采取了基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的預(yù)防措施，其中基本預(yù)防措施在術(shù)前給予相關(guān)干預(yù)后，術(shù)后也能盡早盡快予以實施。

術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施：⑴體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高患肢30°以促進(jìn)靜脈回流，供區(qū)肢體膝下墊一軟枕使其保持屈膝位以減輕供區(qū)切口張力，墊翻身枕協(xié)助患者翻身以變換體位。

⑵麻醉后按摩：全麻可致下肢血流減少50%[6]，加上足部手術(shù)術(shù)中止血帶的使用、長時間的被動體位均明顯增加了DVT的風(fēng)險。因此，患者術(shù)后6小時內(nèi)經(jīng)雙下肢彩色多普勒超聲檢查排查后即予患者供區(qū)肢體小腿肌群按摩，患肢自小腿向大腿行循環(huán)按摩，協(xié)助患者供區(qū)肢體足部被動踝關(guān)節(jié)活動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，麻醉清醒后即可進(jìn)行股四頭肌靜力收縮運動及踝泵運動，鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜[7]，以預(yù)防DVT的發(fā)生。

⑶早期功能訓(xùn)練：根據(jù)有關(guān)報道[8]，術(shù)后早期活動已成為快速康復(fù)理念中的一個重要干預(yù)環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)盡早協(xié)助術(shù)后患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。術(shù)后麻醉期過后1～2 d即指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌等長收縮運動，10～20次/組，3組/d。雙小腿腓腸肌等長收縮運動，供區(qū)肢體踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸及內(nèi)、外旋“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，頻率15～20次/組，3組/d。術(shù)后第1天即行供區(qū)肢體足踝及小腿部間歇充氣壓力泵治療，選擇適宜型號的壓力腿套套于患者供區(qū)肢體足踝及小腿部，松緊以可容納一手指為宜，腿套與壓力泵連接好并開啟后，開始設(shè)定較低的壓力，患者適應(yīng)后逐漸將壓力調(diào)至踝部45 mmHg、小腿35 mmHg。向腿套充氣時間為15 s，排氣時間設(shè)定為60 s，因其與患者下肢靜脈再次充盈速度相關(guān)。間歇充氣壓力泵治療2次/d，20 min/次為宜，以提高下肢回心血流速度。同時指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身1次/2 h。術(shù)后3～5 d，增加雙下肢屈膝、屈髖運動，在不引起疼痛的情況下，屈髖＜45°，頻率20～30次/組，3組/d。供區(qū)肢體直腿提高運動，由被動活動逐步向主動活動過度并逐漸增加幅度[9]，開始10～20次/組，3組/d，后根據(jù)患者情況適當(dāng)增加1～2組。并予床頭抬高30°取半臥位，指導(dǎo)其主動床上變換體位。術(shù)后6～7 d，在原有活動量基礎(chǔ)上，床位護(hù)士協(xié)助患者取半臥位2次/d，并由被動逐步向主動過度。術(shù)后8 d，在床位護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行床上主動自由體位并行床邊坐立。

⑷疼痛護(hù)理：股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)后雙下肢的局部制動及疼痛更增加了患者的焦慮情緒，對早期功能訓(xùn)練的依從性差，因此，術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛具有關(guān)鍵性作用。手術(shù)結(jié)束予患者實施自控鎮(zhèn)痛法（patientcontrolleol analgasia,PCA）預(yù)防疼痛。護(hù)理人員協(xié)助患者合理使用自控鎮(zhèn)痛泵，妥善固定及保持導(dǎo)管通暢，加強生命體征監(jiān)測，以確保鎮(zhèn)痛及時，效果明顯，且具有連續(xù)性，以減輕患者焦慮情緒并積極配合治療及護(hù)理。

⑸藥物預(yù)防：本組患者采取了低分子量肝素聯(lián)合口服抗凝藥治療，低分子量肝素是能替代小劑量肝素成為預(yù)防和治療深靜脈血栓的藥物，其作用起效快，皮下注射后2～3 h抗凝作用達(dá)高峰，作用時間長達(dá)20 h，只需皮下注射1次/d，目前在臨床的應(yīng)用最為廣泛，主要有低分子肝素鈉及低分子肝素鈣。本組患者口服抗凝藥物主要是阿司匹林，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，以阻止血栓形成。使用抗凝藥物同時注意監(jiān)測患者的凝血功能，并注意有無出血傾向及胃腸道反應(yīng)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者由同一醫(yī)生于術(shù)前1日（干預(yù)前）及術(shù)后第7日（干預(yù)后）活動結(jié)束后30 min內(nèi)用彩色多普勒超聲檢測股靜脈血流平均速度及峰速度，在多普勒系統(tǒng)電腦上讀取檢測數(shù)值。研究者每日詢問患者有無下肢疼痛，觀察肢體有無腫脹，雙下肢皮膚溫度及色澤有無變化，深靜脈走向有無壓痛等。如出現(xiàn)一項上訴癥狀，即行彩色多普勒超聲檢查以了解有無DVT的發(fā)生。對已確診DVT患者及時停止觀察組的護(hù)理干預(yù)措施，如患者未出現(xiàn)上訴癥狀之一，于干預(yù)后第7日行彩色多普勒超聲檢查以排除下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護(hù)理干預(yù)前與干預(yù)后股靜脈血流峰值速度及平均速度比較。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前股靜脈血流峰值速度及平均速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。表明早期護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)下肢靜脈回流（表1）。

表1 兩組術(shù)前1日、術(shù)后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度比較（±s，cm/s）

表1 兩組術(shù)前1日、術(shù)后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度比較（±s，cm/s）

組別 n 術(shù)前1日（干預(yù)前） 術(shù)后第7日（干預(yù)后）峰值速度 平均速度 峰值速度 平均速度觀察組 5 0 2 5.3±5.1 1 5.8±2.7 5 4.8±1 0.8 3 5.6±7.2對照組 5 0 2 4.9±4.8 1 6.2±3.5 4 4.3±7.0 2 4.8±6.6 t值 0.2 8 2 0.4 3 6 2.8 1 6 3.1 0 4 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

兩組DVT發(fā)生率比較。觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組DVT發(fā)生率比較(%)

3 討論

深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)后一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其形成的三個主要病理因素：血液呈高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管壁的損傷。術(shù)后下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素主要有手術(shù)及術(shù)后臥床時間、手術(shù)類型、手術(shù)切口長度及患者年齡等，其中手術(shù)類型的影響較為嚴(yán)重，而下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)中，DVT的發(fā)生率高達(dá)51%以上[12]。目前我科收治的嚴(yán)重足踝部創(chuàng)傷患者較多，每年有百例以上游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面手術(shù)患者，因股前外側(cè)皮瓣切取后供區(qū)傷口直接縫合致張力較高，使靜脈回流緩慢。且此類患者住院周期長且有2次以上手術(shù)史，加上近年來因生活習(xí)慣改變而帶來的基礎(chǔ)性疾病患者的增加及患者個體的差異性，患者術(shù)后均存在因傷口疼痛及對疾病認(rèn)知缺陷導(dǎo)致的功能鍛煉的依從性差的問題，都屬于DVT高危風(fēng)險人群。因此，早期護(hù)理干預(yù)是減少和預(yù)防股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)后患者發(fā)生DVT的有效措施。

早期護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)下肢靜脈回流。毛曉群等研究指出[13]，通過早期識別DVT發(fā)生的危險因素，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)并聯(lián)合抗凝藥物可防止DVT的形成。本研究在術(shù)前對觀察組進(jìn)行個性化及系統(tǒng)化的心理疏導(dǎo)及術(shù)前功能訓(xùn)練指導(dǎo)，提高了患者對DVT的認(rèn)知及警惕性，使患者充分重視并積極主動配合功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，觀察組股靜脈血流無論峰值速度還是平均速度都比對照組高（P＜0.05），說明早期護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)下肢靜脈血流速度。研究護(hù)理成員在術(shù)前、麻醉后、術(shù)后1～2 d、3～5 d、6～7 d、8 d等幾個時間段根據(jù)制定的早期護(hù)理干預(yù)方案均予及時落實相關(guān)措施，保持患肢持續(xù)抬高位，以促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后6小時內(nèi)，床位護(hù)士在給予患者心理疏導(dǎo)的同時協(xié)助患者患肢自小腿向大腿行循環(huán)按摩，按摩時注意手法不要用力過大，并協(xié)助患者供區(qū)肢體足部被動踝關(guān)節(jié)活動。McNally的研究表明，僅單純地對踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，以30圈/min速度旋踝和最大范圍背伸和跖屈運動1min，下肢平均血流速度最大增加約22%[14]。術(shù)后1～7 d內(nèi)指導(dǎo)患者行踝泵運動及內(nèi)外旋“環(huán)轉(zhuǎn)”運動、股四頭肌及小腿肌群收縮運動、屈膝屈髖及直腿抬高運動，由被動逐步向主動過度，以促進(jìn)下肢靜脈回流速度。同時配合以間歇充氣壓力泵治療及藥物抗凝治療。在患者臥床期間，床位護(hù)士每日協(xié)助并指導(dǎo)患者定時變換體位，術(shù)后6 d開始協(xié)助半臥位，以期能早期適應(yīng)下床活動[15-16]。本研究根據(jù)患者手術(shù)時間長、難度大的特點對患者實施了預(yù)防性鎮(zhèn)痛，使患者在活動時能夠減少疼痛感并適應(yīng)各類功能鍛煉。對下肢股靜脈循環(huán)情況均實施了動態(tài)監(jiān)測，所以本研究中兩組發(fā)生DVT的患者均在術(shù)后行彩色多普勒超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遵醫(yī)囑積極抗凝治療，后復(fù)查彩色多普勒超聲未再發(fā)現(xiàn)DVT。兩組均未發(fā)生肺栓塞，每例DVT患者均經(jīng)心臟彩超及肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞證據(jù)。

綜上所述，本研究采取早期護(hù)理干預(yù)，即從患者術(shù)前的功能訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后麻醉期的按摩，術(shù)后各個時間段從主動到被動，循序漸進(jìn)的功能鍛煉，再結(jié)合間歇充氣壓力泵治療及抗凝藥物治療，有效地促進(jìn)了下肢靜脈回流速度。同時作為骨科護(hù)士，在掌握DVT發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及高危因素的基礎(chǔ)上，通過動態(tài)評估患者，對患者實施嚴(yán)密的病情觀察，有效的健康宣教及功能訓(xùn)練指導(dǎo)，使護(hù)理干預(yù)具有個性化和針對性，從而達(dá)到了預(yù)防DVT的目的。本研究兩組患者股靜脈血流速度及DVT發(fā)生存在差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，及時正確地實施早期護(hù)理干預(yù)，能有效降低股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面術(shù)后DVT的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。