斜切松解術治療腕管綜合征

鄭頌耀，李展新，翁麗榮，余松，尹優(yōu)，溫金偉，劉劍輝，方建燊

（惠陽正骨醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

Paget在1854年提出腕管綜合征是一種由于腕管內(nèi)壓力增高，造成正中神經(jīng)在此區(qū)卡壓表現(xiàn)的一系列臨床癥狀。手部重復性活動所引起的創(chuàng)傷可能是一個加重的因素，尤其是工作中需要反復用力屈伸手腕與指的患手。使用震動機械的工作有患本病的危險，如辦公室工作人員，尤其是打字員與資料錄入員長時間屈腕工作也同樣危險。腕管綜合征臨床癥狀表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配的指端感覺障礙，拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半的疼痛及麻木，后期伴隨魚際肌不同程度萎縮，敏感時期患指麻木異常向手部及前臂放射。查體出現(xiàn)Tinel征及Phlaen試驗（＋），確定有效診斷方法是神經(jīng)電生理檢查，以肌電圖為主，表現(xiàn)出魚際肌及腕-指的正中神經(jīng)傳導速度有損害。Szab等研究了有關腕管綜合征試驗的有效性，包括Phalen's屈腕試驗、Tinel's神經(jīng)叩擊試驗、Durkan's壓迫試驗及Semmes-Weinstein的單絲試驗。手部的握持和夾捏力量、手部評分圖及患者癥狀均在評估系列；Durkan's神經(jīng)壓迫試驗、手部評分圖評分、夜間疼痛及Phalen's屈腕試驗后的Semmes-Weinstein單絲試驗敏感性最高；最特異性的試驗是手部評分圖和Tine征。治療方法中保守治療如口服神經(jīng)營養(yǎng)類藥物（維生素B1、B12、甲鈷胺等）、抗炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDS）、皮質(zhì)類固醇類藥物、腕管內(nèi)局部封閉治療；中醫(yī)方法如針灸及推拿等治療。手術方法有開放式腕管松解術、內(nèi)窺鏡腕管松解術等。2016年6月-2018年12月我院采用針刀斜切松解術治療腕管綜合征，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年6月-2018年12月收治88例（90側(cè)）腕管綜合征，2例為雙側(cè)病變，其余為單側(cè)病變，符合腕管綜合征診斷標準和其臨床分型標準[1]。年齡35～65歲，平均44.28歲，病程12～52周，平均33周。病情嚴重程度：輕度5例，重度10例，介于兩者之間73例。

1.2 手術方法

于肘部以下消毒、鋪巾，患肢外展平放，掌心向上體位，用5 mL注射器抽吸鹽酸利多卡因注射液5 mL/100 mg，在腕橫紋近端橫紋與掌長肌腱尺側(cè)緣避開皮下淺靜脈順行進針至腕部，抽吸無回血，緩慢注射藥液并緩慢退針，全程注射過程中，無放射性疼痛，退出針后局部按壓5 min，選用漢章針刀，規(guī)格為4#×1.0作為斜切工具。定四點：第一點為掌長肌腱尺側(cè)與腕橫紋近端橫紋的緣交點（A）；第二點為中環(huán)指指蹼中點（B）；第三點為第四掌指關節(jié)及環(huán)指近側(cè)指間關節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關節(jié)伸直位在A點與B點連線的軸線交點（C）；第四點為C點近心端5 mm處（D）；A點至D點為操作安全界。用4#×1.0針刀在A點處與皮膚成15°避開皮下淺靜脈進針斜切，順沿軸線D點方向，操作者用一手指放置C點處感觸針刀的位置。每斜切過程中阻力感消失后，停止進針，反復順沿軸線方向處斜切，明顯感觸到阻力感一次比一次增強，當出現(xiàn)阻力感由強變?nèi)鯐r，此時針刀已經(jīng)全程腕橫韌帶，由腕橫韌帶進入掌橫韌帶處，在C點近端5 mm處結(jié)束，停止繼續(xù)進針操作，最后一次斜切針刀桿與皮膚約10°。全程操作無放射性疼痛，操作后檢查拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半無麻木、刺痛異感，屈伸1-5指指體活動正常，拔出針刀后按壓15 min，操作結(jié)束用無菌創(chuàng)口貼敷料覆蓋針口，并囑活動指體，對側(cè)手按壓敷貼（圖1，2）。

圖1 腕橫韌帶切開前

圖2 切開腕橫韌帶

2 結(jié)果

88例（90側(cè)）腕管綜合征患者，術后即刻疼痛、麻木癥狀緩解，疼痛、麻木不適癥狀消失后，無切口感染、血腫、正中神經(jīng)返支損傷，無復發(fā)，重返工作崗位時間2～6 d，平均3.5 d，隨訪時間24～54周，平均33周，正中神經(jīng)支配區(qū)域麻木、觸痛、感覺異常癥狀均消失，握拳力量恢復正常，未出現(xiàn)夜間疼痛，魚際肌萎縮不同程度恢復。

3 討論

腕管綜合征臨床治療方法[2]，保守治療如口服神經(jīng)營養(yǎng)類藥物、抗炎鎮(zhèn)痛類藥物（NSAIDS）、皮質(zhì)類固醇類藥物、腕管內(nèi)局部封閉治療、中醫(yī)藥類方法如針灸及推拿等。保守治療無法解除癥狀則行傳統(tǒng)開放式腕管松解術、內(nèi)窺鏡腕管松解術等治療[3，4]。針刀斜切松解術是盲視操作，危險系數(shù)增加，我們在腕管區(qū)腕橫韌帶設計相對安全操作區(qū)域[5-6]，有效避開正中神經(jīng)、正中神經(jīng)返支及掌淺弓等重要組織，以避免重要組織損傷[7]。

3.1 與腕管相關的解剖學基礎

腕管是一個連接掌側(cè)前臂和手掌的圓柱形腔隙，背側(cè)由腕骨的橫弓，尺側(cè)緣由鉤骨的鉤部、三角骨和豌豆骨，橈側(cè)緣由舟狀骨、大多角骨和纖維骨性的橈側(cè)腕屈腱鞘圍繞組成。腕管的掌側(cè)面由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持帶、腕橫韌帶和近端大小魚際肌間的筋膜構(gòu)成。腕管內(nèi)最掌側(cè)的結(jié)構(gòu)為正中神經(jīng)，在腕管內(nèi)位于正中神經(jīng)背側(cè)的結(jié)構(gòu)為2-5指指淺屈肌腱、指深肌腱、拇長屈肌腱（圖3,4）。

圖3 腕橫韌帶切開前(解剖圖)

圖4 切開腕橫韌帶(解剖圖)

3.2 斜切松解術優(yōu)點

⑴斜切松解腕橫韌帶，針刀縱向方向保持10°～15°與正中神經(jīng)及肌腱相對平行，避免針刀豎行松解時橫行方向損傷正中神經(jīng)及肌腱組織；⑵定四點：第一點為掌長肌腱尺側(cè)與腕橫紋近端橫紋的緣交點（A）；第二點為中環(huán)指指蹼中點（B）；第三點為第四掌指關節(jié)及環(huán)指近側(cè)指間關節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關節(jié)伸直位在A點與B點連線的軸線交點（C）；第四點為C點近心端5 mm處（D），A點至D點為操作安全界。相對安全區(qū)域操作，避免血管、神經(jīng)、肌腱等組織損傷；⑶斜行松解時針刀出現(xiàn)不同阻力變化，松解相對位置變化，確切把握松解程度；⑷斜行松解術避免了傳統(tǒng)切開手術甚至有限切開術帶來的切口遺留問題，如感染、血腫、切口鈍痛甚至正中神經(jīng)掌淺支神經(jīng)損傷；⑸相對安全區(qū)域介于正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配區(qū)域，感覺相對缺失，斜行松解操作時不適感較??；⑹斜行松解術于單一處進針，避免豎行多處進針導致的肌腱、神經(jīng)誤傷。

3.3 斜切松解術缺點

⑴斜行松解術時縱行方向如向尺側(cè)偏移，針刀容易進入尺側(cè)Guyon管[8]，針刀進入Guyon管橈側(cè)柱時阻力明顯增加，當阻力消失時針刀即進入Guyon管導致尺神經(jīng)、尺動脈損傷；⑵斜行松解縱行方向如向橈側(cè)偏移，腕橫韌帶松解后容易導致正中神經(jīng)返支損傷；⑶解剖變異絕對性，無可視性操作，相對安全系數(shù)降低。

3.4 斜切松解術注意事項

⑴腕管綜合征中單一正中神經(jīng)返支卡壓，應避免針刀操作，建議開放切開松解；⑵操作時出現(xiàn)放射性疼痛，放電感，肯定進針深度過深，分析原因，及時退針，甚至改為切開松解并同時探查神經(jīng)組織；⑶操作過程避免操作粗暴，輕柔操作把控每次斜行松解針感；⑷避開皮下淺靜脈，減少不必要出血，甚至造成血腫；⑸全程操作必需無菌操作，嚴格無菌技術。

斜切松解術治療腕管綜合征臨床效果確切，微創(chuàng)0類切口，較傳統(tǒng)手術明顯促進康復，縮短恢復時間，臨床操作簡易，可行性強。斜行松解腕橫韌帶新術式，尚需大量病例支持證實。