凌靜 常雪娟 余宏財(cái) 盧卓耀 萬(wàn)文娟

摘要：目的：總結(jié)一例危重型新型冠狀病毒肺炎合并慢性阻塞性肺氣腫患者診療過(guò)程的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：選取2020年1月18日至3月18日武漢市某定點(diǎn)醫(yī)院感染病區(qū)收治一例危重型新型冠狀病毒肺炎合并慢性阻塞性肺氣腫患者，對(duì)其采取早期心理和呼吸干預(yù)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，高流量加溫濕化儀氧療，綜合運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，營(yíng)養(yǎng)支持等有針對(duì)性的評(píng)估和護(hù)理方法。結(jié)果：經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療和精心護(hù)理，改善患者的呼吸功能、軀體功能以及心理功能，加速患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。結(jié)論：通過(guò)高流量的氧療，做好病情觀察，心理護(hù)理，用藥護(hù)理，飲食護(hù)理及早期的呼吸康復(fù)鍛煉等護(hù)理措施，使得危重型新型冠狀病毒肺炎合并慢性阻塞性肺氣腫患者治療效果顯著。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;慢性阻塞性肺氣腫;護(hù)理;療效

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）[1]，是一種乙類急性呼吸道傳染病，可通過(guò)飛沫、接觸、高濃度氣溶膠進(jìn)行人與人之間傳播，按甲類傳染病管理。主要侵犯肺部，使肺泡壁陷肺部變實(shí)，失去換氣功能，還可引起其他器官的損傷，嚴(yán)重威脅患者的生命。本文筆者針對(duì)一例危重型新型冠狀病毒肺炎合并慢性阻塞性肺氣腫患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.病史資料

患者，男，68歲，已婚，文化程度：小學(xué)，退休工人，因“反復(fù)咳嗽10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱5天”于2020年1月18日入院?；颊呤俏恢匕Y慢性阻塞性肺氣腫患者，穩(wěn)定期吸入舒利迭，思麗華，平素步行100米左右即感喘氣。既往有高血壓病史。入院后予抗真菌感染，抗病毒、護(hù)胃、利尿等對(duì)癥支持治療，病情反復(fù)，效果不佳。輔助檢查：2020-01-31，14：25：59，單次多層CT平掃部心臟，診斷意見(jiàn)：1雙肺多發(fā)片狀感染病灶（新出現(xiàn)）?2、新病毒核檢測(cè)：2020-02-4（可疑）;2020-02-6（陽(yáng)性）;2020-02-9（陰性）;2020-02-14（陽(yáng)性）;2020-02-18（陽(yáng)性）。2020-2-21由呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入感染科十三病區(qū)。查體：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音及哮鳴音，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類2020-02-22：（紅細(xì)胞：2.09*10～12/L，血紅蛋白：67g/L，紅細(xì)胞壓積：19.7%，血小板總數(shù)：95*10～9/L，淋巴細(xì)胞百分比：18.4%，單核細(xì)胞百分比：17.3%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.66*10～9/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值：0.62*10～9/L） 腎功能（3項(xiàng)）2020-02-22：（總二氧化碳：29.5mol/L） 肝功能（9項(xiàng)）2020-02-22：（血清總蛋自：58.5g/L，血清白蛋白：24.8g/L，白/球比值：0.74） 血清B型利鈉肽（BNP）測(cè)定化學(xué)發(fā)光法（急查）2020-02-22：（B型鈉尿肽：102.70ng/L） 心肌標(biāo)志物急查2020-02-22：（高敏肌鈣蛋白-I：0.166ug/L）。初步診斷：1.新型冠狀病毒肺炎 2.肺源性心臟病心力衰竭？ 3.支氣管擴(kuò)張伴感染 4.高血壓病3級(jí)（極高危） 5.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 6.呼吸衰竭?診斷依據(jù)：1）單次多層CT平掃部心臟，2020-01-31，14：25：59，診斷意見(jiàn)：1、雙肺多發(fā)片狀感染病灶（新出現(xiàn)），雙肺肺中、上葉、及雙肺下葉片狀磨玻璃樣影，密度均勻，邊緣模糊; 2、雙肺性支氣管炎，肺氣腫，雙肺慢性炎性病變或纖維灶大致同前，建議結(jié)合臨床隨診復(fù)查;3、雙肺結(jié)節(jié)及小結(jié)片影大到同前，建議觀察;4、縱隔淋巴結(jié)影稍增大，部分稍大;5、心影不大，主動(dòng)脈鈣化大致同前;6、肝臟及雙腎低密度影，右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)影，建議進(jìn)一步檢查。2、新病毒核檢測(cè)：2020-02～4（可疑）;2020-02-6（陽(yáng)性）;2020-02-9（陰性）;2020-02-14（陽(yáng)性）;2020-02-18（陽(yáng)性）;2020-03-14 2019-nCoVIgG抗體 （陽(yáng)性）。治療方案：予抗真菌感染，抗病毒、護(hù)胃、利尿、中西醫(yī)結(jié)合等對(duì)癥支持治療。患者為老年病人，既往有COPD病史，肺功能差，并合并新冠肺炎、肺真菌感染，患者活動(dòng)后氣促明顯，間有咳嗽，無(wú)發(fā)熱，呼吸20～25次/分，HR120次/分，指脈氧飽和度波動(dòng)在89-98%之間，APACH II評(píng)分14分，SOFA評(píng)分0分，治療上予鹽酸阿比多爾，磷酸氯哇，連花清瘟膠囊抗病毒、伏立康唑抗真菌、高流量加溫濕化儀氧療，中醫(yī)以滋陰清熱，益氣潤(rùn)肺，加強(qiáng)白蛋白及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，密切予患者監(jiān)測(cè)生命體征，定期復(fù)查血?dú)夥治?、床邊胸片等檢查，記24小時(shí)出入量，觀察病情變化。在住院期間檢查發(fā)現(xiàn)，患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較長(zhǎng)，目前還不排除假陰性的可能，但多次查血細(xì)胞分析提示淋巴細(xì)胞降低無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT肺部病灶吸收不理想，于3月14日上午征得患者理解并同意，予患者行支氣鏡肺泡灌洗術(shù)，充分引流氣道分泌物，改善通氣功能。在治療期間，予患者采取早期心理和呼吸康復(fù)干預(yù)，改善患者的呼吸功能、軀體功能以及心理功能，加速患者的康復(fù)，效果顯著。武漢疫情好轉(zhuǎn)，響應(yīng)國(guó)家要求，援助醫(yī)療隊(duì)撤離，3月18日患者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院行進(jìn)一步治療。

2.護(hù)理方法

2.1 經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧（HFNC） 患者為老年病人，有COPD病史，病程長(zhǎng)，并合并新冠肺炎、肺真菌感染，轉(zhuǎn)入我科前有使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鋪助通氣，肺功能差，故加強(qiáng)呼吸支持治療[2]。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）危重型治療原則，予患者行經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧（heated humidified high flow nasal cannulaoxygen therapy， HFNC），設(shè)定溫度34℃，流速50L/min，氧濃度40%，密切觀察患者氣促改善情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。根?jù)患者病情和血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整HFNC參數(shù)。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，故患者使用物品（管路和鼻導(dǎo)管）為一次性，專人專用，污染時(shí)及時(shí)更換。為降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，及減少工作量，采用自動(dòng)注入滅菌蒸餾水的濕化罐。經(jīng)過(guò)治療，患者的氧合情況得到了明顯的改善，達(dá)到氧合目標(biāo)，指脈氧飽和度（SPO2）在92%～99%，并且患者的自我感覺(jué)舒適，不影響進(jìn)食和交流，依從性高，能長(zhǎng)時(shí)間使用[3]。

2.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 患者長(zhǎng)期患有COPD疾病，多次住院治療。自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎疫情大爆發(fā)，夫妻雙雙感染住院，尤其是患者基礎(chǔ)病多，出現(xiàn)了呼吸衰竭，迅速進(jìn)展為新冠肺炎危重型，且目前暫無(wú)特效藥治療。由于疾病具有傳染性，不允許家屬進(jìn)行探視;住院壞境陌生;醫(yī)護(hù)人員身穿厚厚的防護(hù)用品，只能看見(jiàn)眼睛和聽到聲音;對(duì)疾病的了解不足等，使患者感到恐懼，情緒低落，夜間常常不能入睡。用國(guó)際通用的醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS） 進(jìn)行心理疾病程度的問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)分15分，說(shuō)明患者有嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒[4]。針對(duì)患者的情況制定了相應(yīng)的護(hù)理措施：①環(huán)境介紹，做好衛(wèi)生環(huán)境的護(hù)理;②通過(guò)敘事護(hù)理的方法，真誠(chéng)主動(dòng)關(guān)愛(ài)患者，認(rèn)真聽傾聽患者的故事，并對(duì)患者的遭遇表示理解和同情，同時(shí)引導(dǎo)患者向積極方面想問(wèn)題，消除負(fù)面情緒，消除患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任心理;③詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者治療依從性，并教會(huì)患者如何做好自我和他人的保護(hù)措施（如：正確佩戴口罩和咳嗽禮儀）;和他人的防護(hù)措施;④每天多與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解和解決患者心中的顧慮，教會(huì)患者放松心理和身體的技巧;⑤通過(guò)成功救治案例的講解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心;⑥利用通訊工具與患者的家屬取得聯(lián)系，使患者感受家庭的溫暖。

2.3病情觀察 患者病情危重，持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，觀察患者生命征，睡眠，飲食，大小便情況，尤其密切關(guān)注呼吸、血氧飽和度、體溫的變化，記錄24小時(shí)出入量。并做好保護(hù)性隔離護(hù)理?；颊卟∏榘l(fā)生變化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷粘Ｉ罨顒?dòng)能力評(píng)定（Barthel）分?jǐn)?shù)：35分，故要加強(qiáng)其生活方面護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4用藥護(hù)理 患者采用中西醫(yī)結(jié)合手段治療新冠肺炎：①用藥前予患者交代用藥的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng);②用藥期間嚴(yán)格按規(guī)程按時(shí)按量服藥，注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù);③用藥后密切觀察藥物的副作用及患者精神心理狀況，并定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等相關(guān)檢查。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療將有助于改善新冠肺炎（危重型）患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和呼吸肌功能，提高免疫力。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，充分滿足患者能量、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等的需求，并監(jiān)測(cè)血糖的變化[5]。中醫(yī)以滋陰清熱，益氣潤(rùn)肺等對(duì)癥治療。

2.6安全轉(zhuǎn)運(yùn) 針對(duì)新冠肺炎傳染強(qiáng)，患者病情嚴(yán)重，病毒核酸轉(zhuǎn)移時(shí)間比較長(zhǎng)（不排除假陰性的可能），為獲得最準(zhǔn)確的病原學(xué)證據(jù)以及對(duì)后續(xù)的治療。2020年 3月14號(hào)護(hù)送患者轉(zhuǎn)至呼吸科門診17樓行肺泡灌洗術(shù)。①轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備 啟用《危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單》，告知患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并獲得患者的同意;提前電話通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作，保證各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)縫的銜接;根據(jù)患者的病情備好應(yīng)急的物品、藥品以及儀器工作;挑選接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，具備有重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任此工作[6]。②轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格做好個(gè)人的防護(hù)措施，密切觀察患者的生命體征，以及關(guān)注患者的心理狀況;妥善固定并加強(qiáng)各管道的護(hù)理。③轉(zhuǎn)運(yùn)后 嚴(yán)格遵守傳染病的相關(guān)法規(guī)及原則，做好消毒工作。

2.7早期康復(fù)護(hù)理 大量的研究證明早期的呼吸康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理[7]，能夠改善呼吸功能，促進(jìn)病情的康復(fù)，縮短治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。評(píng)估患者病情，予患者制定相應(yīng)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練：①腹式呼吸法聯(lián)合縮唇呼吸：患者半坐臥位，身體處于放松狀態(tài)，雙手分別放于胸骨底部和上胸部，吸氣時(shí)用鼻緩慢吸入，同時(shí)閉嘴，呼氣時(shí)撅嘴呼出，吸呼時(shí)間比為1：2，可做短暫停頓。②踝泵運(yùn)動(dòng)：患者長(zhǎng)期臥床，為預(yù)防下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)估患者的耐受能力，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行1～2次，每次10～20組的踝泵運(yùn)動(dòng)。

3.小結(jié)

目前，新型冠狀病毒在全球大范圍快速肆虐，暫未有特效藥，故護(hù)理方法和手段對(duì)患者的康復(fù)尤其重要。本文通過(guò)一例危重型新型冠狀病毒肺炎合并慢性阻塞性肺氣腫患者采取有效的護(hù)理措施：高流量的氧療，做好病情觀察，心理護(hù)理，用藥護(hù)理，飲食護(hù)理及早期的呼吸康復(fù)鍛煉等護(hù)理措施，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，效果顯著。

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作者簡(jiǎn)介：凌靜，1984-08-29，女，漢族，廣東省化州市，本科，主管護(hù)師，新冠肺炎專題

（佛山市第二人民醫(yī)院?廣東佛山?528000）