趙改，謝杰，劉飛，寧仁德

(合肥市濱湖醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科，安徽 合肥 230001)

髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，其術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率和致死率高，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量和生命安全[1]。目前，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)方式及護(hù)理水平等均較過去已有很大程度改善或提高，但老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)病死率仍高達(dá)20%～40%[2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷老年髖部骨折患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率尤為重要。C反應(yīng)蛋白(C- reactive protein，CRP)是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一。CRP升高是老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。營養(yǎng)不良是髖部骨折術(shù)后患者切口感染、住院時(shí)間延長和死亡等重要因素。白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)之一。術(shù)前血清白蛋白水平與老年髖部骨折患者不良預(yù)后密切相關(guān)[4]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)是評(píng)估老年人營養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)。GNRI與老年患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥和不良預(yù)后密切相關(guān)[5]。當(dāng)前，關(guān)于CRP與白蛋白比值(CAR)、GNRI與老年髖部骨折患者預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。因此，本研究通過探討老年髖部骨折患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，分析CAR、GNRI與患者預(yù)后不良的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月在本科接受治療的135例老年髖部骨折患者的臨床資料。其中男63例，女72例；年齡60～85歲，平均(74.69±13.24)歲；股骨頸骨折60例，粗隆間骨折75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)CT或X線等影像學(xué)檢查診斷為髖部骨折；(2) 年齡≥60歲；(3) 均為單側(cè)新鮮髖部骨折，包括股骨頸骨折和粗隆間骨折；(4) 均行手術(shù)治療；(5) 所有患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 高能量損傷所致多發(fā)骨折或多發(fā)傷患者；(2) 病理性骨折患者；(3) 合并惡性腫瘤者；(4) 合并急慢性感染或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；(5) 嚴(yán)重心肝腎等功能不全者；(6) 患側(cè)髖部手術(shù)史者；(7) 臨床資料不全者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(20160101001)。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、骨折類型、手術(shù)方式、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、骨折至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)前肝功能、CRP等，并計(jì)算CAR和GNRI，GNRI由白蛋白及實(shí)際體質(zhì)量與理想體質(zhì)量比值組成，即GNRI=1.489×ρ(白蛋白)+41.7×(實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量)，其中ρ(白蛋白)的單位為g·L-1。

1.3 隨訪

通過電話、門診、家庭訪視等方式對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，每隔2個(gè)月隨訪1次，記錄術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)死亡的例數(shù)，根據(jù)患者隨訪期間死亡的分為預(yù)后不良組(n=42)和預(yù)后良好組(n=93)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析影響老年髖部骨折患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析CAR、GNRI對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后不良的診斷效能；采用Kaplan- Meier和Log- Rank檢驗(yàn)做生存分析，比較CAR、GNRI高、低兩組間的生存差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年髖部骨折患者預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組患者的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、ASA分級(jí)、CRP、白蛋白、CAR及GNRI與預(yù)后良好組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組患者的性別、BMI等其他臨床指標(biāo)與預(yù)后良好組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影響老年髖部骨折患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、ASA分級(jí)、CRP、白蛋白、CAR和GNRI是影響老年髖部骨折患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者不良預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

2.3 CAR、GNRI預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后不良的ROC曲線

CAR預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.897(95%CI為0.828～0.966，P<0.001)，cutoff值為3.52，敏感度和特異度分別為0.803、0.824；GNRI預(yù)測患者預(yù)后不良的AUC為0.878(95%CI為0.804～0.952，P<0.001)，cutoff值為74.59，敏感度和特異度分別為0.788、0.765；聯(lián)合檢測預(yù)測患者預(yù)后不良的AUC為0.952(95%CI為0.915～0.989，P<0.001)，敏感度和特異度分別為0.909、0.882。見圖1。

圖1 CAR、GNRI預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后不良的ROC曲線

2.4 CAR、GNRI與老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率關(guān)系

根據(jù)cutoff值CAR≥3.52為高CAR組，<3.52為低CAR組；GNRI≥74.59為高GNRI組，GNRI<74.59為低GNRI組。高CAR組患者共46例，30例出現(xiàn)死亡，死亡率為65.22%；低CAR組89例，16例出現(xiàn)死亡，死亡率為17.98%。兩組患者死亡率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低GNRI組患者共44例，27例出現(xiàn)死亡，死亡率為61.36%；高GNRI組91例，15例出現(xiàn)死亡，死亡率為16.48%。兩組患者死亡率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

髖部骨折是骨科常見疾病之一，好發(fā)于老年人，多由間接外力所致，以股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折最常見，臨床上主要以保守或手術(shù)治療為主。目前，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。而老年患者因身體機(jī)能下降、合并多種內(nèi)科疾病等，對(duì)手術(shù)耐受性較差，術(shù)后1年內(nèi)死亡率遠(yuǎn)高于青年患者[6]。APACHEⅡ評(píng)分可評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，能有效預(yù)測患者病死率，但是其參考指標(biāo)較多、操作較為復(fù)雜等，不利于基層醫(yī)院在臨床上應(yīng)用。因此，尋找簡單、有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評(píng)估髖部骨折患者的臨床預(yù)后，對(duì)改善患者生存預(yù)后具有重要意義。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成的多肽分子，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，其異常升高多與感染、創(chuàng)傷等因素有關(guān)。血清白蛋白水平是評(píng)估蛋白質(zhì)-能力消耗的指標(biāo)之一，常被用于評(píng)估圍術(shù)期患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)[6]，也可用于評(píng)估多種疾病(如肝癌等)的生存預(yù)后。Sercan等[7]報(bào)道，CAR升高是老年髖部骨折患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可用于評(píng)估老年患者的生存預(yù)后，其值越高，患者預(yù)后越差。魯齊林等[8]也證實(shí)，CAR可作為一種綜合指標(biāo)來評(píng)估老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率，有望成為評(píng)估患者損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后情況的有效預(yù)測指標(biāo)之一?；颊咦陨淼臓I養(yǎng)不良不僅可導(dǎo)致骨骼愈合延遲、手術(shù)部位感染和功能恢復(fù)受損，還會(huì)影響患者肢體功能恢復(fù)到骨折前的水平，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。GNRI作為一種新的營養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)住院患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率常用方法。GNRI越高提示患者預(yù)后較好，其是行根治性放療的老年食管癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[9]。栗志磊等[10]報(bào)道，GNRI是老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平越低患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率越大。Atsushi[11]研究證實(shí)，生存組GNRI值明顯高于死亡組，GNRI是預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后患者的短期預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CAR、GNRI水平與老年髖部骨折患者的預(yù)后狀況密切相關(guān)，這與既往研究相一致。與老年髖部骨折患者死亡發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、骨折前的功能、骨折類型、手術(shù)類型、既往合并癥、住院時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白和ASA分級(jí)等[12- 13]。本研究多因素Logistic回歸分析示，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、ASA分級(jí)、CRP、白蛋白、CAR和GNRI是影響老年髖部骨折患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，這與以往報(bào)道[7,12- 13]相似。CAR、GNRI和兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后不良的AUC分別為0.897、0.878和 0.952，提示聯(lián)合CAR和GNRI評(píng)估患者預(yù)后狀況的準(zhǔn)確性更高，進(jìn)而有助于指導(dǎo)臨床治療，改善患者患者預(yù)后。

綜上所述，預(yù)后不良組患者CAR升高、GNRI降低，兩者是老年髖部骨折患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，聯(lián)合CAR和GNRI對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值更高。因此，術(shù)前應(yīng)通過評(píng)估CAR、GNRI來改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、控制感染，進(jìn)而降低患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。