蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術治療蝮蛇咬傷臨床觀察

張新 潘峰

（安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237005）

蝮蛇是指蝮亞科的蛇，我國多為亞洲蝮屬，各地均有分布［1］。蝮蛇咬傷臨床較為常見，為災害性外科疾病，蝮蛇毒為神經、血循混合毒性，若不及時清除，影響嚴重。蝮蛇咬傷患者病情變化快速，嚴重中毒患者可導致臟器功能損傷，甚至出現(xiàn)臟器衰竭［2］。臨床多采取抗蝮蛇毒血清治療，有較好治療效果，可使死亡率顯著下降［3］。蝮蛇毒血清雖可較好中和游離毒素，但不能快速緩解傷肢腫脹及疼痛，影響患者傷肢功能，嚴重者甚至致殘，影響患者預后［4］。故針對蝮蛇咬傷患者，及時采取有效措施緩解傷肢腫脹十分關鍵。筆者應用蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術治療蝮蛇咬傷患者，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《中國毒蛇學》［5］：患者存在蝮蛇咬傷傷口，傷口腫脹、流血，傷口刺痛，或組織潰爛等，全身畏寒發(fā)熱，頭昏，明顯復視，胸悶氣促。中醫(yī)診斷標準參照《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識（2016版）》［6］制定：患者蝮蛇咬傷，傷口明顯，全身乏力，畏寒，多汗，患肢紅腫疼痛，皮下瘀斑，眼瞼下垂，張口不利，頭暈眼花、胸悶心悸，頸項強硬，小便短赤，大便秘結等。2）納入標準：符合蝮蛇咬傷診斷標準；咬傷時間＜24 h；年齡18歲以上，75歲以下；咬傷部位均為四肢，均出現(xiàn)腫脹，患者意識清楚，可配合治療與研究；患者自愿參與研究，倫理會批準研究進行。3）排除標準：其他毒蛇咬傷患者；四肢疾病者；排除合并其他外傷者；排除妊娠、哺乳女性者；危重型毒蛇咬傷者；排除合并心肝腎等臟器疾病、重癥昏迷者；合并嚴重基礎疾病患者；合并精神疾病者；過敏體質者及對本次治療藥物不耐受患者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年1月至2020年1月收治的92例蝮蛇咬傷患者。采取隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組46例，男性31例，女性15例；年齡23～70歲，平均（48.45±5.23）歲；均為四肢咬傷，其中上肢咬傷16例，下肢咬傷30例；病情嚴重程度為輕度20例，中度21例，重度5例。觀察組46例，男性32例，女性14例；年齡22～71歲，平均（48.41±5.25）歲；均為四肢咬傷，其中上肢咬傷15例，下肢咬傷31例；病情嚴重程度為輕度21例，中度21例，重度4例。兩組患者資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：患者常規(guī)消毒咬傷處，去除水皰，紗布覆蓋包扎，隔日換藥1次。給予患者抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S10820180）6 000 U靜脈注射；馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S20043066）1 500 IU，肌注1次。同時患者進行抗菌藥物治療，頭孢西丁鈉（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20057504）3 g兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，每日2次，療程7 d；地塞米松磷酸鈉注射液［上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，國藥準字H41021924，規(guī)格1 mL∶5 mg］，靜脈推注10 mg，每日1次，治療3 d。糾正患者水、電解質紊亂。重癥患者處理：合并肝損傷患者注射還原型谷胱甘肽；合并心肌損傷患者給予能量合劑、復合輔酶營養(yǎng)心?。荒I功能損害患者給予小蘇打堿化尿液、補充血容、利尿等處理［7］。擴創(chuàng)術治療：大量生理鹽水反復沖洗傷口后對患肢進行局部麻醉，根據(jù)實際情況擴大創(chuàng)口，顯露深部組織，沿著蛇咬傷牙痕“十”字切開，清創(chuàng)時由淺至深有序進行，失去生機的皮下組織與筋膜均應切除，術后徹底止血。針刺放血治療：根據(jù)患者傷口與腫脹部位，選擇周邊穴位以三棱針針刺放血。2）觀察組：患者在對照組治療基礎上予蝮蛇解毒湯治療。自擬蝮蛇解毒湯：白茅根、半枝蓮、半邊蓮各30 g，七葉一枝花、生地黃、車前草各15 g，防風、白芷、野菊花各10 g，生大黃、蟬蛻、生甘草各6 g。水煎煮，每日2次，早晚飯后服藥。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標 1）療效標準［8］：治愈為全身癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復正常；有效為全身癥狀改善，傷口基本愈合；無效為癥狀未見改善，傷口愈合一般。總有效率=治愈率+有效率。2）全身癥狀積分［9］：包括疼痛、復視、瞳孔、張口困難、全身肌肉情況、煩躁、呼吸等，采取4級評分法，0分為無癥狀，1～3分為逐漸加重，總評分越高表示全身癥狀越嚴重。3）腫脹程度評估［10］：測量患者治療前后四肢腫脹程度，測量3次取平均值。4）記錄患者疼痛及腫脹消失時間、住院時間。5）測定患者治療前后谷丙轉氨酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）水平、二氧化碳結合力（CO2CP）［11］。6）觀察兩組治療過程中不良反應情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較 見表2。治療前，兩組患者全身癥狀總積分及腫脹程度比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后兩組患者全身癥狀總積分及腫脹程度降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較（±s）

表2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后全身癥狀總積分（分）15.22±2.27 3.23±0.67*△15.23±2.36 5.23±2.12*腫脹程度（mm）54.20±12.30 13.23±8.34*△54.23±12.35 23.35±10.23*

2.3 兩組治療后腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較 見表3。較對照組，觀察組患者腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間均更短（P＜0.01）。

表3 兩組腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較（d，±s）

表3 兩組腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 46 46腫脹消失時間6.23±3.06△△8.34±3.11疼痛消失時間5.23±2.01△△7.49±2.35住院時間8.23±1.25△△10.24±2.22

2.4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP指標水平比較 見表4。治療前，兩組患者ALT、Cr、CK、CO2CP指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各組患者ALT、Cr、CK降低（P＜0.05），CO2CP升高（P＜0.05），觀察組治療后各項指標改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP比較（±s）

表4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP比較（±s）

組 別 時 間ALT（U/L）Cr（μmol/L）CK（IU/L）CO2CP（mmol/L）觀察組（n=46）對照組（n=46）治療前治療后治療前治療后61.27±25.30 36.34±25.34*61.24±25.23 50.34±24.35*△93.40±34.50 66.23±24.36*93.25±34.56 74.34±31.25*△343.24±111.54 139.35±45.23*343.23±111.24 175.23±59.35*△20.20±5.19 27.45±1.25*20.13±5.23 25.42±4.23*△

2.5 兩組不良反應比較 觀察組未見明顯不良反應，對照組出現(xiàn)1例胃腸道反應（2.17%），兩組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

蝮蛇毒屬于混合毒類，血循毒是造成心肝腎損傷的主要致病物質，故而蝮蛇咬傷多導致患者心肌損傷［12］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療蝮蛇咬傷多采取抗蝮蛇毒血清、抗菌藥、能量合劑等方法，可有效中和游離毒素，取得一定療效，但緩解患者局部及全身癥狀存在不足［13］。擴創(chuàng)術廣泛用于毒蛇咬傷中，首先生理鹽水反復沖洗傷口以預防感染，擴創(chuàng)清除壞死組織、縫合傷口，有利于傷口功能及形態(tài)的恢復［14］。

蝮蛇毒屬于中醫(yī)“風火邪毒”，患者被咬傷后毒液進入機體，風火毒阻滯經脈，致使局部組織出血腫脹、血脈受阻，傷后早期蛇毒壅滯于局部，中后期風火相煽，邪毒入營血或者內陷厥陰，出現(xiàn)局部、全身中毒癥狀［15］。故而傷口應以排毒治療為主。治蛇不泄，蛇毒內結，二便不通，蛇毒內攻［16］?！渡褶r本草經》記載“主陰蝕，下三蟲，去蛇毒”［17］。中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷具有獨特優(yōu)勢?！锻饪谱C治全生集》記載“凡被蛇傷，即以針刺傷處出血，以繩扎傷處兩頭，庶不致毒氣內攻，流布經絡”［18］。本觀察中筆者給予蝮蛇咬傷患者針刺放血治療，取得較好療效。針刺放血治療蝮蛇咬傷可較好促進蛇毒排出，提升患者機體應激能力與免疫功能［19］。中藥解毒湯劑對蝮蛇咬傷具有較好療效，排毒效果良好［20-21］。蝮蛇解毒湯方中白茅根生津止渴、清熱利尿、止血、止嘔；半枝蓮清熱解毒、活血祛瘀、利尿消腫；半邊蓮清熱解毒、利水消腫；七葉一枝花清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；車前草利尿、清熱；防風除濕止痛、祛風解表、解痙；白芷散寒通竅、祛風止痛、消腫排膿；野菊花清熱瀉火；生大黃涼血解毒，逐瘀，通經；蟬蛻可疏風清熱、定驚解痙；生甘草緩急止痛、清熱解毒；諸藥共行清熱解毒、消腫止痛、養(yǎng)陰生津、利尿排膿等功效，可較好改善蝮蛇咬傷患者局部及全身癥狀，療效顯著。本次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，提示蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術可顯著提升蝮蛇咬傷治療效果。觀察組患者治療后疼痛消失時間、腫脹消失時間及住院時間均短于對照組，提示蝮蛇咬傷患者經蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術治療后，患者恢復更快。觀察組未見明顯不良反應，提示蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術治療蝮蛇咬傷安全可靠。蝮蛇咬傷患者心肝腎存在一定程度損傷，ALT、Cr、CK與心肝腎損傷程度息息相關，檢測ALT、Cr、CK指標可了解患者心肝腎損傷恢復情況，本次治療后兩組患者ALT、Cr、CK指標均下降，觀察組低于對照組，可見蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術可較好促進蝮蛇咬傷后患者心肝腎損傷的恢復。蝮蛇咬傷患者CO2CP水平顯著下降，經治療后患者CO2CP水平顯著上升，觀察組患者恢復至正常值。

綜上所述，蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創(chuàng)術治療蝮蛇咬傷效果佳，患者恢復好，其具體機制值得進一步研究。