江中艷 王 頻 陳幸生 張 健 武小利

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230061）

吞咽功能障礙屬中醫(yī)喑痱范疇，是中風(fēng)恢復(fù)早期的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)51%～73%，患者常常不能進(jìn)食、進(jìn)水，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。吞咽功能障礙還可引起吸入性肺炎等肺部感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)窒息，危及患者生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練等聯(lián)合鼻飼、留置胃管等內(nèi)科治療，對(duì)中風(fēng)恢復(fù)早期患者的吞咽功能障礙具有一定治療效果，但其所致的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。中醫(yī)在治療中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽功能障礙上具有獨(dú)特療效。而且現(xiàn)代學(xué)者主張通過早期干預(yù)治療中風(fēng)患者的治療可以進(jìn)一步促進(jìn)中風(fēng)患者的康復(fù)［1］。本研究采用芒針透刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽功能障礙，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)全國腦血管病會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在14 d內(nèi)；48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)并簽署知情同意書；洼田飲水試驗(yàn)2～5分或吞咽障礙評(píng)價(jià)指數(shù)評(píng)分2～10分；神志清楚，有吞咽障礙；頭顱CT或MRI證實(shí)為腦出血或腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法理解配合針刺治療者；不能耐受針刺康復(fù)訓(xùn)練者；嚴(yán)重暈針者。

1.2 臨床資料 90例中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽障礙患者均為2018年6月至2020年2月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的患者。90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：吞咽訓(xùn)練組［中風(fēng)病程（43.20±20.32）d］、普通針刺組［中風(fēng)病程（39.73±18.61）d］、芒針透刺組［中風(fēng)病程（38.60±18.52）d］。各組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組臨床資料比較

1.3 治療方法 所有患者均采取營養(yǎng)神經(jīng)，脫水降顱壓，減輕腦水腫，腦組織保護(hù)劑，控制血壓血糖等常規(guī)藥物治療［3-5］。吞咽訓(xùn)練組在患者病情穩(wěn)定48 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，主要分為間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練，其中間接訓(xùn)練主要包括頸部肌肉運(yùn)動(dòng)、頰、唇肌訓(xùn)練和冰酸刺激訓(xùn)練等相關(guān)性訓(xùn)練。直接訓(xùn)練包括健側(cè)吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽以及反復(fù)吞咽等相關(guān)性訓(xùn)練。以上各種訓(xùn)練每天2次，每次30 min，功能訓(xùn)練從周一到周六持續(xù)進(jìn)行6 d，周日休息1 d，14 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。普通針刺組在常規(guī)藥物治療以及吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，參照《針灸治療學(xué)》選穴［6］：廉泉、通里、內(nèi)關(guān)、金津、玉液。選用天協(xié)牌一次性28號(hào)（25～50 mm）醫(yī)用無菌針灸針，穴位常規(guī)消毒后，從廉泉向舌根方向斜刺，不留針，金津、玉液點(diǎn)刺少量出血，不留針；內(nèi)關(guān)、通里毫針直刺25～40 mm。以上諸穴均施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針30～40 min，期間行針1次，療程同上。芒針透刺組在常規(guī)藥物治療以及吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，選取穴位：風(fēng)府、天突、足三里（患側(cè)）、三陰交（患側(cè)）、上廉泉。操作：使用天協(xié)牌一次性醫(yī)用無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司），穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。風(fēng)府：醫(yī)者以拇、食，中三指夾持針柄，以無名指抵住針身，左右等度的捻轉(zhuǎn)針柄，沿著舌尖方向深刺，針刺深度在50～75 mm之間（一般男性患者直刺進(jìn)針深度為60～75 mm，女性患者為50～60 mm），此穴不留針；天突：取長度為175 mm的芒針，刺手對(duì)準(zhǔn)天突穴，迅速刺過表皮，盡量達(dá)到無痛進(jìn)針，然后刺手移至針柄部，拇指和食指夾持針柄做左右等幅度的捻轉(zhuǎn)動(dòng)作，緩慢向下捻進(jìn)100～125 mm（向下緊貼胸骨柄內(nèi)側(cè)緣直刺，以咽喉部有異物感為宜）；足三里：取長度為175～225 mm的芒針，用拇食二指夾持針身接近穴位的表面段，做節(jié)律性刺入，使芒針從足三里斜刺穿過脛骨與腓骨之間，向前內(nèi)方進(jìn)針175～200 mm透向三陰交，并留針30 min，以起到催氣的作用；上廉泉：取75 mm的芒針，向舌根方向進(jìn)針30 mm，不留針，以上芒針透刺治療，療程同上。

1.4 觀察指標(biāo)［7-8］1）選用洼田飲水試驗(yàn)（簡稱WWST評(píng)分）。評(píng)分分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高則表明吞咽障礙越嚴(yán)重。2）吞咽障礙評(píng)價(jià)指數(shù)（簡稱FIRS評(píng)分）。分值為0～10分，評(píng)分越低表明吞咽障礙越嚴(yán)重。3）電視透視吞咽檢查評(píng)分（簡稱VFSS評(píng)分）。評(píng)分分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低則表明吞咽障礙越嚴(yán)重。4）每組療程結(jié)束后的復(fù)常率。根據(jù)WWST評(píng)分來評(píng)價(jià)每組治療后的復(fù)常率，WWST評(píng)分1分評(píng)定為正常；WWST評(píng)分2分評(píng)定為可疑；WWST評(píng)分3分以上評(píng)定為障礙。復(fù)常率=（治療后正常例數(shù)-治療前正常例數(shù)）÷（治療前可疑例數(shù)+治療前障礙例數(shù)）×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：WWST評(píng)分為1分，F(xiàn)IRS評(píng)分為9分或9分以上，VFSS評(píng)分提高至8分或8分以上。有效：WWST評(píng)分為2分，VFSS評(píng)分或FIRS評(píng)分提高到3～5分以上。無效：WWST評(píng)分為3分以上，或FIRS評(píng)分與VFSS評(píng)分提高不足3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比采用方差分析，以F值檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后WWST評(píng)分、FIRS評(píng)分、VFSS評(píng)分比較 見表2。治療后各組WWST、FIRS、VFSS評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.05）；芒針透刺組改善程度優(yōu)于吞咽訓(xùn)練組與普通針刺組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 各組治療前后WWST評(píng)分、FIRS評(píng)分、VFSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 各組治療前后WWST評(píng)分、FIRS評(píng)分、VFSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與芒針透刺組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別芒針透刺組（n=30）普通針刺組（n=30）吞咽訓(xùn)練組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后WWST 3.83±0.95 1.97±0.81*3.70±1.02 2.00±1.05*△3.60±0.97 2.07±1.29*△△FIRS 6.43±2.20 9.03±1.98*6.47±2.00 8.43±1.89*△6.67±1.90 8.40±1.85*△△VFSS 3.25±1.63 7.44±2.29*3.28±1.59 5.12±1.82*△3.32±1.64 4.25±1.54*△△

2.2 各組吞咽障礙復(fù)常率比較 見表3。芒針透刺組吞咽障礙復(fù)常率高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組吞咽障礙復(fù)常率比較（n）

2.3 各組臨床療效比較 見表4。芒針透刺組總有效率顯著高于普通針刺組與吞咽訓(xùn)練組（P＜0.05）。

表4 各組臨床療效比較（n）

3 討 論

吞咽困難為中醫(yī)學(xué)的“喑痱”［9］?！端貑枴っ}解》記載“內(nèi)奪而厥，則為暗俳此腎虛也”，說明了吞咽動(dòng)作的完成與腎也存在關(guān)系，即腎的陰陽虧損使腎氣不能循經(jīng)脈到達(dá)舌本部，導(dǎo)致了咽喉部吞咽與發(fā)聲的障礙。中醫(yī)理論尚有“腎生髓”“腦為髓海”等基礎(chǔ)論述，由此可見，腎與中風(fēng)患者恢復(fù)早期的吞咽障礙的發(fā)生有著重要的聯(lián)系。目前多數(shù)中醫(yī)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刺可治療患者的吞咽功能障礙，這是由于針刺穴位可以濡養(yǎng)或刺激咽喉部肌群，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激或促通作用，從而使中風(fēng)恢復(fù)早期患者的吞咽反射弧得以重建和恢復(fù)，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。且西醫(yī)中的吞咽功能訓(xùn)練也有促進(jìn)中風(fēng)患者吞咽功能恢復(fù)的良好效果。在對(duì)比普通針刺組和吞咽訓(xùn)練組的WWST評(píng)分和FIRS評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者評(píng)分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單純的針刺治療和吞咽康復(fù)治療的效果并無明顯差異。在觀察吞咽障礙復(fù)常率和臨床療效時(shí)則發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針刺治療效果略微高于吞咽訓(xùn)練組，提示中醫(yī)針刺對(duì)神經(jīng)有一定刺激作用，可能效果略高，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

芒針具有取穴少、進(jìn)針深、得氣快、刺激強(qiáng)的特點(diǎn)，相對(duì)于普通毫針針刺來說，對(duì)經(jīng)脈和穴位的刺激性更強(qiáng)。本研究中芒針透刺的穴位是本文通信作者陳幸生教授的經(jīng)驗(yàn)用穴，其中所取風(fēng)府屬于督脈芒針腧穴中的祛風(fēng)開竅要穴，可通調(diào)督脈，通利口舌咽喉等關(guān)竅。陳幸生教授認(rèn)為運(yùn)用芒針配合風(fēng)府穴的深刺可以強(qiáng)化針刺效果，也可以快速得氣而增強(qiáng)治療吞咽障礙［10］。有現(xiàn)代研究表明，針刺該穴可以改善中風(fēng)恢復(fù)早期患者腦組織的供血供氧量。然而在針刺風(fēng)府穴過程中需要注意的是，若患者一旦出現(xiàn)觸電感應(yīng)立即取針。本研究中的足三里與三陰交兩穴的運(yùn)用也是根據(jù)陳幸生教授的學(xué)術(shù)思想。陳教授認(rèn)為足三里與三陰交兩穴結(jié)合芒針中的透刺法時(shí)，會(huì)增加對(duì)脾胃經(jīng)腧穴的刺激，從而更有效的激發(fā)脾氣和胃氣，潤養(yǎng)經(jīng)脈，增強(qiáng)中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽障礙的治療效果。本研究中運(yùn)用芒針透刺天突穴，較普通毫針淺刺，能使中風(fēng)患者的食管產(chǎn)生較強(qiáng)的蠕動(dòng)從而減輕患者中風(fēng)早期吞咽困難的癥狀?，F(xiàn)代研究表明［11］，深刺天突可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)并刺激周圍神經(jīng)功能的改善，同時(shí)也較淺刺進(jìn)一步刺激咽部肌肉，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽動(dòng)作的重建過程。任脈天突穴與督脈風(fēng)府穴共調(diào)任督二脈，達(dá)到疏通任督，開竅醒神的功效。針刺上廉泉可以刺激部分舌咽部肌肉，促進(jìn)舌咽局部肌肉的血液循環(huán)，推動(dòng)舌咽部經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，從而促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)，使中風(fēng)恢復(fù)早期患者的吞咽功能得到進(jìn)一步改善。芒針療法的主要特點(diǎn)為：根據(jù)疾病所屬經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端部取穴進(jìn)針，針身或針尖循經(jīng)或異經(jīng)透刺至病灶部腧穴；透刺后施行催氣手法，通經(jīng)接氣，使氣至病所。芒針是一種特制的長針，比普通毫針進(jìn)針更深，所以能夠增強(qiáng)對(duì)腧穴的刺激量，進(jìn)一步激發(fā)人體經(jīng)脈的經(jīng)氣，也更易于促進(jìn)人體經(jīng)脈上局部腧穴針感向特定病損部位的傳導(dǎo)，由于它取穴少、療效好，且患者樂于接受，故臨床上運(yùn)用較廣泛。從針刺補(bǔ)瀉手法和量學(xué)概念來看，芒針屬于強(qiáng)刺激療法，它彌補(bǔ)了毫針、皮膚針等淺刺針法刺激量不足的缺陷［12-14］。本研究中相芒針透刺組WWST評(píng)分和FIRS評(píng)分改善明顯優(yōu)于其他兩組，且吞咽障礙復(fù)常率和臨床有效率也優(yōu)于其他兩組，進(jìn)一步表明芒針的透刺治療相對(duì)于普通針刺治療和單純吞咽功能訓(xùn)練效果更佳。吞咽功能訓(xùn)練可以在一定程度上通過影響中風(fēng)恢復(fù)早期患者大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的網(wǎng)絡(luò)來進(jìn)一步修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)，防止患者咽部肌肉萎縮并促進(jìn)口腔感覺功能的恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥出現(xiàn)。所以，吞咽動(dòng)作的功能訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽障礙患者有著獨(dú)特的作用效果［15-17］。它對(duì)于再次建立中風(fēng)恢復(fù)早期患者的吞咽動(dòng)作，提高患者的生活質(zhì)量以及重建患者的生活信心有著極其重要的意義。本研究結(jié)果顯示，芒針透刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練是一項(xiàng)值得深入研究的臨床治療方法。