劉樹迎，李朝紅，曾園山，朱永紅，丁英，秦麗娜，謝富康

（中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，廣州 510080）

目前的醫(yī)學(xué)教育課程體系基本可分為3種類型，即：傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程體系、以問題為中心的課程體系（problem-based learning， PBL）以及以器官系統(tǒng)定位的課程體系，但這3種課程體系各具優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的學(xué)科課程體系的優(yōu)點(diǎn)是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性以及循序漸進(jìn)式教學(xué)，方便教學(xué)實(shí)施與管理等，為世界大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校所采用，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育基本上采取這種模式。但其缺點(diǎn)是以學(xué)科為中心，將教學(xué)過程分為三段式，學(xué)科界線分明，各學(xué)科之間基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間缺乏必要的聯(lián)系，教學(xué)過程中存在前后知識(shí)脫節(jié)與重復(fù)較多[1]。器官系統(tǒng)課程體系打破了傳統(tǒng)的學(xué)科界限，按照人體解剖結(jié)構(gòu)，將某一器官系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合起來組織課程，將各學(xué)科有機(jī)地合為一體，以加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系和避免學(xué)科之間的重復(fù)和脫鉤，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合得到較好的解決[2-4]。但它不是按學(xué)科來設(shè)置課程，與傳統(tǒng)課程體系有著很大的不同，組織教學(xué)難度大。同時(shí)人體是一個(gè)極為復(fù)雜多系統(tǒng)功能相互緊密聯(lián)系與相互調(diào)控的有機(jī)體，直線式的知識(shí)介紹必然導(dǎo)致學(xué)生分析問題時(shí)缺乏綜合分析能力。PBL打破了傳統(tǒng)課程體系，圍繞臨床問題組織相關(guān)學(xué)科內(nèi)容并以小組討論為主。其優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中以一種主動(dòng)參與者的身份進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，精簡(jiǎn)課程，使學(xué)生早接觸臨床，直接從臨床工作實(shí)際出發(fā)，提高學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問題的能力[5-8]。但這種模式缺乏基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)性，學(xué)生學(xué)習(xí)起來有一定的難度。同時(shí)，由于教學(xué)資源不足、師資不足以及無現(xiàn)成教材等主客觀條件及軟硬件的制約等，在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐仍處于小范圍、小規(guī)模探索狀態(tài)，至今未能廣泛展開。

組織學(xué)與胚胎學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)必修課，專門研究人體機(jī)體的正常結(jié)構(gòu)與功能的學(xué)科，屬于顯微解剖學(xué)，亦是醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是本科生必須掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)[9，10]。由于組織學(xué)與胚胎學(xué)是醫(yī)學(xué)生較早接觸的醫(yī)學(xué)類課程，且內(nèi)容繁雜、精細(xì)、抽象、知識(shí)點(diǎn)記憶較難，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣降低，嚴(yán)重影響該課程以及后續(xù)課程的學(xué)習(xí)，單獨(dú)應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法效果不佳。本研究將這3種方法合理融為一體，去除原有教學(xué)方法的缺陷，保留優(yōu)點(diǎn)，形成獨(dú)特的教學(xué)新法，使之能更好地適合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，并易于推廣應(yīng)用。

1 實(shí)施方案與方法

實(shí)施三部曲策略：一是精講理論課的基本知識(shí)點(diǎn)和重點(diǎn)；二是引入學(xué)科課程知識(shí)點(diǎn)相關(guān)的臨床疾病的治療與研究進(jìn)展；三是邀請(qǐng)學(xué)生加入教授研究團(tuán)隊(duì)，讓學(xué)生參加研究工作。

1.1 授課老師各自備課

首先，每位老師對(duì)各自課程教學(xué)內(nèi)容寫出教案和教學(xué)綱要，根據(jù)教學(xué)大綱準(zhǔn)備課程中需要精講的基本知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)，查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備與本次課程相關(guān)的影響因子較高的最新SCI論文（IF＞5），閱讀并整理出論文精要內(nèi)容，摘錄出5～10 min的論文內(nèi)容作為進(jìn)展介紹內(nèi)容。某些章節(jié)的科研進(jìn)展也可以是教授自己課題組研究的項(xiàng)目（SCI論文，IF≥3.0），但內(nèi)容必須與當(dāng)次授課的內(nèi)容相關(guān)。

1.2 集體備課

每位老師在備課會(huì)上對(duì)本次課程中需要精講的基本知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)等逐一說明。討論教材中重點(diǎn)和疑難點(diǎn)以及新增內(nèi)容（新版教材與舊版相比）。最后介紹說明與本次課程相關(guān)的科研進(jìn)展現(xiàn)狀，并進(jìn)行集體討論。

1.3 理論教學(xué)

每次大課安排2學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)45 min，共90 min。其中，75 min作為精講時(shí)間，把課程中的基本知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)講深講透。5 min作為課堂小結(jié)，小結(jié)以提問的形式或集體問答的形式進(jìn)行，保證教學(xué)的基本知識(shí)點(diǎn)、難點(diǎn)和重點(diǎn)讓學(xué)生理解透徹，并了解學(xué)生課堂學(xué)習(xí)和掌握的程度。最后5～10 min簡(jiǎn)要介紹與本次課內(nèi)容相關(guān)的研究進(jìn)展（原則上不超過10張幻燈），最后把課件與相關(guān)參考文獻(xiàn)一起留給學(xué)生，以備課后復(fù)習(xí)用。

1.4 課件收集

一學(xué)期教學(xué)工作完成后，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)收集每位授課教師的精講理論課課件、科研進(jìn)展課件以及參考文獻(xiàn)等。整理歸檔，并與教學(xué)課件一并存放到教研室的教學(xué)網(wǎng)站上，供學(xué)生自主學(xué)習(xí)（https://mooc1.chaoxing.com/course/214534142.html）。

1.5 工作小結(jié)

每學(xué)期一次工作小結(jié)。歸納給學(xué)生介紹了多少專題的研究進(jìn)展，并進(jìn)行一次關(guān)于新的教學(xué)模式調(diào)查。了解學(xué)生對(duì)新的教學(xué)方法的意見和建議，學(xué)生對(duì)科研的興趣，學(xué)生對(duì)新的教改方法的評(píng)估等。發(fā)表文章分析和總結(jié)新的教學(xué)成果，提出進(jìn)一步改進(jìn)的方法等。在原有的教學(xué)大綱基礎(chǔ)上不斷修改和完善教學(xué)大綱，為醫(yī)學(xué)教育改革提供有力的方案和新思路。逐步形成有廣東省、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)特色的教學(xué)模式，并供全國(guó)推廣應(yīng)用。

1.6 學(xué)生的科研小組活動(dòng)

這部分活動(dòng)涉及到學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異、科研興趣大的少數(shù)學(xué)生。

2 教學(xué)改革效果

2.1 學(xué)生基本功扎實(shí)

中山大學(xué)每年舉行一次三年級(jí)醫(yī)學(xué)本科生實(shí)驗(yàn)技能大賽，內(nèi)容包括形態(tài)學(xué)（解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)和病理學(xué)）、機(jī)能學(xué)（生理學(xué)和生物化學(xué)）等實(shí)驗(yàn)考試。組織學(xué)與胚胎學(xué)主要以觀察切片為主。通過考試分析可知，學(xué)生們學(xué)完組織學(xué)與胚胎學(xué)后3年再考，答題正確率10張切片全答對(duì)的占30%，答對(duì)8張以上的占60%。學(xué)生們學(xué)完組織學(xué)與胚胎學(xué)3年后在不給予任何輔導(dǎo)復(fù)習(xí)的條件下依然獲得如此好的成績(jī)，可見學(xué)生們對(duì)組織學(xué)與胚胎學(xué)知識(shí)的掌握是非常牢固的。

2.2 提高了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣以及拓展了對(duì)課堂最新知識(shí)的了解

每堂課留下最后5～10 min用來介紹與當(dāng)次課內(nèi)容相關(guān)的研究進(jìn)展。對(duì)此，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查。①對(duì)“您認(rèn)為本課程課堂教學(xué)的最后5 min科研進(jìn)展有必要嗎？”的回答：不需要的只有5%，其他認(rèn)為非常有必要、有必要、可以增加以及一般的共計(jì)占95%（圖1）。可見學(xué)生們很喜歡課堂中增加這一環(huán)節(jié)。②對(duì)“課堂教學(xué)的5 min科研進(jìn)展對(duì)您的科研興趣有啟發(fā)作用嗎？”的回答：沒有的僅占3%，較少的占7%，而回答相當(dāng)?shù)挠?、較有和一般的共計(jì)占90%（圖2）?？梢娬n程最后5 min的科研進(jìn)展介紹可以提升學(xué)生們的科研興趣，起到拋磚引玉作用。③對(duì)“課堂教學(xué)的5 min科研進(jìn)展對(duì)您理解相關(guān)章節(jié)內(nèi)容有幫助嗎?”的回答：沒有的僅占3%，較少的占11%，而回答相當(dāng)有、較有和一般的共計(jì)占86%（圖3）。這個(gè)結(jié)果同樣說明最后5 min的科研進(jìn)展介紹對(duì)于學(xué)生們理解學(xué)習(xí)內(nèi)容很有幫助。

圖1 課堂教學(xué)最后5 min科研進(jìn)展介紹必要性分析。n=353Fig. 1 Analysis on the necessity of introducing scientific research progress in the last 5 min of classroom lectures. n=353

圖2 課堂教學(xué)的5 min科研進(jìn)展對(duì)學(xué)生科研興趣的啟發(fā)作用分析。n=354Fig. 2 Analysis of the heuristic of 5-minute introducing scientific research progress in classroom lectures on students’ interest in scientific research. n=354

圖3 課堂教學(xué)的5分鐘科研進(jìn)展對(duì)學(xué)生理解相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的幫助分析。n=347Fig. 3 Analysis of effectiveness of 5-minute introduction of scientific research progress in classroom lectures for students to understand the contents of relevant chapters. n=347

2.3 對(duì)引導(dǎo)學(xué)生們?cè)缃佑|科研起到了很好的提示作用

據(jù)教務(wù)管理部門反映，5年前學(xué)校設(shè)立的專門用于學(xué)生科研的基金需要做工作讓學(xué)生們申請(qǐng)，而近些年是學(xué)生們非常踴躍地申請(qǐng)參加。目前學(xué)校每年可資助的基金項(xiàng)目繁多，如大學(xué)生暑期科研、廣東省大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目、國(guó)家大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目、本科生科研設(shè)計(jì)大賽以及實(shí)驗(yàn)室開放基金等。隨著學(xué)生們科研意識(shí)的增強(qiáng)，每年項(xiàng)目申請(qǐng)學(xué)生人數(shù)在不斷增多，基金申請(qǐng)書書寫水平也越來越高。與此同時(shí)，申請(qǐng)進(jìn)入各教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科學(xué)研究的學(xué)生人數(shù)也在不斷增多。

3 討論

本研究實(shí)現(xiàn)了以下幾個(gè)突破：①PBL或者以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法的改革在全國(guó)長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生（8年制）或者學(xué)生人數(shù)較少（5年制精英班）的學(xué)生中已有開展，但這兩種方法在占醫(yī)學(xué)生多數(shù)的醫(yī)學(xué)本科5年制學(xué)生中全面推行時(shí)存在不少困難。本研究改革模式可在所有類型的學(xué)生中試行?？蒲羞M(jìn)展的介紹更加受到同學(xué)們的歡迎，拋磚引玉作用很顯著。②按照“課程內(nèi)容精講+相關(guān)進(jìn)展介紹+科研小組活動(dòng)”的模式進(jìn)行教學(xué)，既繼承了傳統(tǒng)教學(xué)的精華，又對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)中的不足給予了很好的補(bǔ)充。把“基礎(chǔ)-臨床-科研”三者和諧地融合在一起。③PBL或者以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法的改革都是對(duì)原有傳統(tǒng)教學(xué)方法的徹底改革。由于這些教學(xué)體系本身的軟硬件的不足，可能給教學(xué)改革帶來大的風(fēng)險(xiǎn)。而本教學(xué)法是在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步完善，不會(huì)給學(xué)生或老師帶來任何風(fēng)險(xiǎn)和極大負(fù)擔(dān)，更不會(huì)造成原有教學(xué)資源的浪費(fèi)和破壞，是一種穩(wěn)妥的改良方法，比較容易被學(xué)生、老師以及管理部門所接受。④我們通過這樣一種教學(xué)模式把目前存在的三種不同模式結(jié)合為一體，取各自長(zhǎng)處，去其不足，使之成為適合中國(guó)國(guó)情的新的教學(xué)模式。⑤本研究的教學(xué)方法以組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)改革為例進(jìn)行探討，其方法可推廣到后續(xù)課程。

組織學(xué)與胚胎學(xué)課程教學(xué)分為理論大課和實(shí)驗(yàn)小課兩部分。本文涉及到的是理論教學(xué)部分，分3個(gè)層次：理論大課精講、課程相關(guān)進(jìn)展介紹以及后續(xù)小組科研研究等。

理論大課仍然以傳統(tǒng)模式進(jìn)行，即學(xué)生學(xué)習(xí)以大班為單位，由一個(gè)老師主講。但與從前對(duì)書本知識(shí)進(jìn)行滿堂灌輸不同，我們采用“課程內(nèi)容精講”的形式，把書本中非常重要的內(nèi)容實(shí)施精講，把最基本的概念和重要的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，使學(xué)生們?cè)谡n堂中盡可能理解和掌握。

在課程最后的5～10 min引入“課程相關(guān)疾病研究進(jìn)展介紹”，可以使學(xué)生們對(duì)相關(guān)內(nèi)容的臨床問題以及最新研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)單了解，并且開始接觸臨床疾病名稱。如果學(xué)生對(duì)某一主題感興趣的話，可以在課后根據(jù)老師提供的參考文獻(xiàn)做更多的閱讀，同時(shí)還可就某一專題跟授課老師互動(dòng)，可以很好地引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及對(duì)科研的興趣。組織學(xué)與胚胎學(xué)課程每學(xué)期共有16次大課，若每次均有一個(gè)最新進(jìn)展介紹，那么學(xué)期末學(xué)生就會(huì)接觸到16個(gè)或更多疾病名稱和最新研究進(jìn)展，如果后續(xù)每門課（如生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)等）都從各自課程的角度介紹新的16個(gè)疾病名稱和最新相關(guān)研究進(jìn)展，那么這些學(xué)生在進(jìn)入臨床課程前，對(duì)大多數(shù)臨床疾病名稱和相關(guān)進(jìn)展都已經(jīng)有所了解，這正好彌補(bǔ)了教材書本知識(shí)滯后于臨床和科研新知識(shí)這一缺陷，起到了PBL模式作用。這兩部分內(nèi)容主要是在大課堂進(jìn)行，所有同學(xué)均可參加，達(dá)到了讓學(xué)生早接觸臨床、早接觸科研的目的。

最后一部分是“科研小組活動(dòng)”，主要是供那些對(duì)科研有興趣并且成績(jī)優(yōu)秀的同學(xué)參加。學(xué)生們可以根據(jù)自己感興趣的課題尋找指導(dǎo)教師，經(jīng)過雙方協(xié)商討論后，確定“科研小組活動(dòng)”的人員名單。在教授的指導(dǎo)下，以教授課題為中心，開始以“器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式”。比如，以進(jìn)入我們課題組的學(xué)生參加“高血壓機(jī)械力致病與防治研究”為例，可以讓學(xué)生進(jìn)行以下步驟：①以心血管理論知識(shí)為中心，按照：解剖學(xué)→組織學(xué)與胚胎學(xué)→生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)→病理學(xué)、病理生理學(xué)→臨床的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等，讓學(xué)生了解心血管的正常與病理結(jié)構(gòu)以及疾病的發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀。實(shí)施過程中適時(shí)請(qǐng)相關(guān)課程的教師進(jìn)行心血管專題的進(jìn)展介紹，讓學(xué)生快速地完成對(duì)心血管知識(shí)的縱向把握。②以教授課題為中心，對(duì)某一研究方向進(jìn)行文獻(xiàn)跟蹤與查詢，結(jié)合教授研究新進(jìn)展，寫出綜述、發(fā)表，并初步確定研究課題。③申請(qǐng)學(xué)校專門為本科生設(shè)置的科研基金?？蒲行〗M人員分工合作完成標(biāo)書，交給教授修改潤(rùn)色。④實(shí)驗(yàn)技能系統(tǒng)培訓(xùn)。在課題組研究生指導(dǎo)下，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)，并掌握必須的實(shí)驗(yàn)方法。⑤開始科學(xué)研究。⑥階段性論文發(fā)表。⑦總結(jié)。通過這樣一輪科研訓(xùn)練，學(xué)生們對(duì)科研認(rèn)識(shí)有一個(gè)質(zhì)的飛躍，基本上掌握了科研中基本技能和思維方法。由于科研方法是一門方法學(xué)，一旦掌握，可以應(yīng)用于任何一門學(xué)科的科研。本階段需要?dú)v時(shí)2～3年，我們的5年制、8年制學(xué)生均可完成。

總之，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及學(xué)生、教師以及教務(wù)管理等內(nèi)容。一切以提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生終生學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，同時(shí)需要教師的熱情、積極配合和投入，并能提高教師的教學(xué)與科研水平，更重要的是需要得到教務(wù)管理部門的認(rèn)可和大力支持，決不能以顛覆式改革方式造成教學(xué)秩序的混亂，給教學(xué)管理帶來困難。中國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，有自己的國(guó)情，如學(xué)生人數(shù)多、師資與教學(xué)資源不足、學(xué)生來源于剛起始大學(xué)教育的高中生等。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式有它的合理性和客觀存在的必要性，并且也曾經(jīng)為中國(guó)醫(yī)學(xué)界培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。但同時(shí)原有的傳統(tǒng)教學(xué)模式確實(shí)存有缺陷，因此，進(jìn)行適當(dāng)改革也有歷史發(fā)展的緊迫性。中國(guó)經(jīng)過了幾十年的改革開放發(fā)展，大學(xué)的各個(gè)方面都已經(jīng)有了翻天覆地的變化，如大學(xué)對(duì)本科生科研經(jīng)費(fèi)的大力度投入，師資素養(yǎng)與科研能力的極大提高，科研設(shè)施的全面優(yōu)化等，進(jìn)行本課題所涉及的教學(xué)改革完全可行，可以達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的傳統(tǒng)教學(xué)繼承與發(fā)揚(yáng)之目的，具有全國(guó)推廣的價(jià)值。

致謝：本研究得到了教研室、醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理科、醫(yī)學(xué)教務(wù)處等全體老師以及各級(jí)本科生的大力支持。