平小鋒

膿毒癥是由感染引起的一種全身炎癥反應綜合征，臨床致死率極高[1]。膿毒癥的發(fā)病機制尚不明確，但臨床研究顯示涉及全身炎癥反應、免疫功能抑制、凝血功能障礙等多種機制[2]。一般認為感染原可以誘導機體生成并釋放大量的炎癥因子，而炎癥因子可以促進級聯(lián)反應并導致瀑布效應[3]，擴大炎癥反應，導致膿毒癥[4]。本次研究通過分析膿毒癥患者炎癥因子表達情況，與病情嚴重程度和預后的關系，以期指導臨床判斷膿毒癥病情，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1月至2019 年6月杭州市第九人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者74例為研究對象，其中男性44例、女性30例；年齡47～78歲，平均年齡（63.32±6.28）歲。膿毒癥的診斷按照美國胸科醫(yī)師學會及危重病醫(yī)學會標準執(zhí)行[5]。排除以下患者：免疫缺陷、糖尿病、應用免疫抑制劑、非感染或相關并發(fā)癥導致的死亡。本次研究為前瞻性研究，經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有膿毒癥患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。根據(jù)患者病情嚴重程度進行分組，43例為嚴重膿毒癥組（包括14例膿毒癥休克患者），其中男性25例、女性18 例；平均年齡（64.62±7.39）歲；31例為非嚴重膿毒癥組，男性19例、女性12例；平均年齡（63.69±7.95）歲。同時選取同期30例健康體檢者為對照組，其中男性18例、女性12例；年齡45～76歲，平均（62.85±6.11）歲。三組患者年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 膿毒癥患者在確診膿毒癥6 h內抽取靜脈血5 ml，對照組在體檢時抽取靜脈血，3 000 r/min分離血清，置于-80 ℃冰箱中待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。膿毒癥患者在確診膿毒癥6 h 內同時進行急性生理學和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。按照最后生存情況，將膿毒癥患者分為存活組和死亡組，比較兩組炎癥因子水平和APACHEⅡ評分，并分析這些指標對預后的診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關和Spearman秩相關。設P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組炎癥因子水平比較見表1

表1 三組炎癥因子水平比較

由表1 可見，非嚴重膿毒癥組和嚴重膿毒癥組的TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=16.76、9.87、12.08、7.64；22.94、16.03、15.98、11.85，P均＜0.05）；嚴重膿毒癥組的TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達高于非嚴重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=23.67、19.65、12.98、6.05，P均＜0.05）。

2.2 非嚴重膿毒癥組和嚴重膿毒癥組APACHEⅡ評分比較 非嚴重膿毒癥組APACHEⅡ評分為（16.84±2.78）分，嚴重膿毒癥組APACHEⅡ評分為（25.18±4.23）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.78，P＜0.05）。

2.3 所有的膿毒癥患者按預后分為存活組和死亡組，存活組47例，死亡組27例。兩組APACHE Ⅱ評分和炎癥因子比較見表2。

表2 存活組和死亡組APACHE Ⅱ評分和炎癥因子比較

由表2 可見，死亡組患者的APACHE Ⅱ評分、TNF-α、IL-6、IL-10和PCT表達均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=19.76、17.30、15.85、18.63、8.74，P均＜0.05）。

2.4 膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分、預后與炎癥因子的相關性分析 膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達均呈正相關（r分別=0.49、0.68、0.57、0.53，P均＜0.05）。膿毒癥患者預后與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達亦呈正相關（rs分別=0.55、0.59、0.61、0.55，P均＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應[6]，炎癥因子在膿毒癥的發(fā)展過程中起著至關重要的作用[7]，隨著病情進展，可逐漸發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。近年來，膿毒癥發(fā)病率逐年上升[8]，病死率較高，主要原因是膿毒癥的診斷和治療不及時[9]，感染發(fā)展為膿毒癥在6 h 內確診和治療，可以使患者生存率達到70% 左右[10]，而24 h 后診斷與治療，生存率僅30%左右[11]。早期識別膿毒癥，把握治療的黃金時間，進行抗感染、液體支持和重要臟器功能保護，可以有效降低病死率、改善預后。對炎癥因子進行監(jiān)測可以從一定程度上判斷膿毒癥的發(fā)展程度，結合APACHE Ⅱ評分[12]可對膿毒癥患者病情進展速度進行初步判斷，為膿毒癥患者早期診斷和治療提供參考。

TNF-α 是膿毒癥早期即可發(fā)生變化的促炎因子[13]，在感染早期其濃度迅速增加，因其為炎癥反應的啟動因子，可啟動級聯(lián)反應，誘導產(chǎn)生促炎因子IL-6[14]，IL-6 刺激B 細胞增殖、分化，IL-10 于此過程大量產(chǎn)生[15]，導致炎癥因子聚集，加重炎癥反應[16]。PCT 是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的指標[17]，其在感染早期便迅速增加[18]，其濃度到達峰值時間早于CRP，在控制感染治療后的降低速度也快于CRP，故而其在膿毒癥的檢測中具有重要的意義[19]。本次研究結果顯示，非嚴重膿毒癥和嚴重膿毒癥患者的TNF-α、IL-6、IL-10、PCT 都明顯高于對照組，說明膿毒癥患者機體存在促炎因子和抗炎因子均明顯增加的狀況，并且嚴重膿毒癥患者TNF-α、IL-6、IL-10、PCT、APACHEⅡ評分均明顯高于非嚴重膿毒癥患者，說明TNF-α、IL-6、IL-10、PCT、APACHEⅡ評分這些指標與疾病嚴重程度有關。

APACHEⅡ評分是判斷膿毒癥病情進展的重要標準[20]，但由于其包括大量的生化指標需要檢測，往往完成評分時，膿毒癥患者病情已經(jīng)發(fā)生進展，不利于迅速診斷和治療，耽誤治療時機。本次研究結果顯示，APACHE Ⅱ評分與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 均呈正相關，說明檢測TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 可以對膿毒癥患者的病情進行初步判斷，在TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 均顯著增高而還未完成APACHEⅡ評分時，應考慮膿毒癥，且考慮病情處于進展狀態(tài)，臨床應加強抗炎治療措施，抑制病情發(fā)展。

本次研究炎癥因子與預后的關系顯示，死亡患者的TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的表達及APACHE Ⅱ評分都高于存活組，說明過度的炎癥反應可能會導致預后較差，進一步的Pearson相關分析也支持該結論，即膿毒癥患者的死亡與上述指標均呈正相關，隨著各項炎癥因子表達的增加，患者的死亡風險也逐漸增加。

綜上所述，TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的表達與APACHE Ⅱ評分與膿毒癥患者病情及預后存在一定相關性，可以作為診斷和判斷預后的輔助指標。但由于本次研究是回顧性分析，樣本量還不夠大，實驗方法較為簡單，綜合因素考慮不全，炎癥因子篩選范圍較窄，需要進一步擴大研究規(guī)模，以得出更加準確的參考范圍。