李紅霞 嚴(yán)立仙 孟良

建立和確保通暢的氣道是所有危重患者急救處理流程的首要步驟。氣管插管術(shù)是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，是通過口腔或鼻腔將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管或支氣管內(nèi)的一項(xiàng)急救技術(shù)，為氣道梗阻解除，呼吸道通暢、氧氣供給、防止誤吸等提供條件[1]。目前國內(nèi)外緊急氣管插管成功率普遍較低，如何快速、準(zhǔn)確地配合完成這一操作，幫助恢復(fù)氣道通暢和氧氣供應(yīng)，對(duì)提高臨床搶救成功率具有重要意義。而緊急氣管插管成功率受到多因素的影響。本次研究回顧急診科危重患者緊急氣管插管現(xiàn)狀，分析了影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的相關(guān)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1月至2020 年7月紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院急診科收治并行緊急氣管插管的221例危重患者，其中男性127例、女性94例；年齡22～74歲，平均（49.03±6.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合緊急氣管插管指征：氣道梗阻；通氣不足；嚴(yán)重低氧血癥；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；心跳驟停；嚴(yán)重失血性休克；②明顯呼吸困難，動(dòng)脈血氧分壓≤60 mmHg；③患者一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①喉頭嚴(yán)重水腫；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③呼吸道或頸部腫瘤。

1.2 方法 對(duì)所有患者按照《危重病人氣管插管管理指南》[2]進(jìn)行經(jīng)口腔明視插管治療：患者仰臥，頭后仰，肩上抬，使口、咽部和氣道在一條直線，清理呼吸道分泌物。操作者右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住上門齒，必要時(shí)使用開口器。左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片移至口腔中部，顯露懸雍垂。按照咽部自然弧度慢慢推鏡片使鏡片前端處在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片即顯露聲門。右手持導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管送至距聲門22～24 cm 處并取出管芯。安置牙墊，拔出喉鏡。觀察導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出，胸廓有無起伏，或聽診兩側(cè)有無對(duì)稱的呼吸音，以確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)。應(yīng)用膠布固定氣管插管和牙墊，向?qū)Ч芮岸说臍饽页錃?～5 ml，必要時(shí)連接簡(jiǎn)易呼吸器及呼吸機(jī)輔助呼吸。拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；將氣管插管結(jié)果作為因變量，進(jìn)行影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的單因素和二分類逐步logistic回歸分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 緊急氣管插管情況 2018 年110次（110例）氣管插管，2019 年75次（75 例）氣管插管，2020 年7月底前36次（36 例）氣管插管，共計(jì)221次，插管成功154例，插管成功率為69.68%。其中67例氣管插管失敗而轉(zhuǎn)為氣管切開。

2.2 影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的單因素分析見表1

由表1 可見，兩組性別、病因分布、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.02、0.13、0.49、0.02、0.26、0.02、1.73，t=1.33，P均＞0.05）；插管失敗組操作者不熟練例數(shù)、未使用麻醉劑例數(shù)高于插管成功組，體重指數(shù)、意識(shí)狀態(tài)、插管指征、是否定時(shí)吸引呼吸道分泌物方面患者例數(shù)均低于插管成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=15.46、30.92、20.65、9.02、4.30、11.69，P均＜0.05）。

表1 影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的單因素分析

續(xù)表 表1 影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的單因素分析

2.2 影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的多因素logistic回歸分析見表2

表2 影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的多因素logistic回歸分析

由表2 可見，經(jīng)二分類逐步logistic回歸結(jié)果顯示，體重指數(shù)≥30 kg/m2、意識(shí)清醒狀態(tài)是影響氣管插管的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），插管指征不完全、操作者插管熟練、麻醉狀態(tài)下、定時(shí)吸引呼吸道分泌物是緊急氣管插管成功的保護(hù)因素（P均＜0.05）。

3 討論

氣管插管是目前公認(rèn)的有效開放氣道的方式之一。氣管插管能夠解除舌根后墜，去除氣道中的嘔吐物及血凝塊，對(duì)緩解患者低氧血癥，給予有效供氧并防止誤吸，因此盡早實(shí)施氣管插管對(duì)危重患者的搶救復(fù)蘇及治療意義重大。部分患者屬于困難氣管插管，不能完全暴露聲門，盲插易導(dǎo)致患者咽喉部水腫、出血，無法快速糾正缺氧[3]。此外，氣管插管處理不當(dāng)或插管失敗是導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡的重要原因，也是目前臨床一直面臨的較為棘手的問題。本次研究結(jié)果顯示，研究期間我院共行221次氣管插管，插管成功率為69.68%，提示我院急診科危重患者緊急氣管插管成功率有待提高。

本次研究結(jié)果顯示，插管成功組與插管失敗組患者在體重指數(shù)、意識(shí)狀態(tài)、插管指征、操作者熟練程度、是否使用麻醉劑、是否定時(shí)吸引呼吸道分泌物方面臨床特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明氣管插管成功率與體重指數(shù)、意識(shí)狀態(tài)、插管指征、操作者熟練程度、是否使用麻醉劑、是否定時(shí)吸引呼吸道分泌物有關(guān)。logistic回歸結(jié)果顯示，體重指數(shù)≥30 kg/m2、意識(shí)清醒狀態(tài)是影響氣管插管的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），插管指征完全、操作者插管熟練、麻醉狀態(tài)下、定時(shí)吸引呼吸道分泌物是緊急氣管插管成功的保護(hù)因素（P均＜0.05），與汪賽贏等[4]研究結(jié)果一致。分析原因如下：①肥胖已被定為麻醉和困難氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；②患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管容易產(chǎn)生不良反射，同時(shí)患者往往因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，給插管帶來困難；③插管指征不完全或沒有完全避開氣管插管禁忌，容易造成插管失??；④操作者經(jīng)驗(yàn)、操作水平、團(tuán)隊(duì)配合度直接決定插管操作是否成功；⑤非麻醉狀態(tài)下患者不配合、張口受限，麻醉劑具有鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、抑制反射的作用，保持聲門固定，利于氣管插管的順利進(jìn)行；⑥良好的喉鏡視野是保證有效插管的前提，定時(shí)吸引呼吸道分泌物減少了視線的干擾，避免失誤的發(fā)生；⑦操作者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)咽喉部解剖生理掌握欠佳，團(tuán)隊(duì)缺乏溝通和配合，亦會(huì)造成氣管插管失敗。關(guān)于喉鏡的種類，羅紅敏[5]研究結(jié)果表明，使用電子可視喉鏡與直接喉鏡一次通過聲門的成功率比較，差異不明顯，可能與電子可視喉鏡產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性更高有關(guān)。此外Chanthawatthanarak 等[6]的研究提示斜臥位較與仰臥位更能提高喉鏡的可視性，但不能有效提高急診插管的首次成功率。以上研究結(jié)果提示在氣管插管前需充分了解咽喉部解剖特點(diǎn)，做好患者意識(shí)狀態(tài)、氣道和麻醉的評(píng)估，預(yù)測(cè)是否屬于困難氣管插管，盡量符合插管和麻醉指征。進(jìn)行氣管插管時(shí)應(yīng)定時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，在人員管理上，加強(qiáng)操作者的培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，制定一套完整的搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程以優(yōu)化氣道管理。

本次研究的不足之處在于納入的樣本量偏少，僅代表本院急診科需緊急氣管插管的部分危重患者，受研究設(shè)計(jì)及醫(yī)院條件的限制，未能排除其他可能出現(xiàn)的影響因素。

綜上所述，體重指數(shù)、意識(shí)狀態(tài)、插管指征、操作者熟練程度、是否使用麻醉劑、是否定時(shí)吸引呼吸道分泌物是影響急診科危重患者緊急氣管插管成功率的相關(guān)因素，早期識(shí)別以上影響因素，不斷總結(jié)失敗教訓(xùn)，有利于提高插管成功率。