張 盼,馬 娜,2△

（1.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000）

心臟起搏器（Cardiac Pacemaker）是植入人體的一種電子治療設(shè)備，它以釋放電脈沖刺激心肌，使心臟達(dá)到一定頻率的刺激和收縮來(lái)治療疾病。心血管疾病的患病率因物質(zhì)生活水平的提高而逐漸增加，病情越來(lái)越復(fù)雜，起搏器在治療心律失?；蜮婪矫嫘Ч@著，能挽救無(wú)數(shù)患者生命。隨著起搏器研究的不斷深入，其治療不僅在于保證患者的基本心率和生存率，更在于改善生活質(zhì)量，這與心室興奮的順序、心臟電機(jī)械活動(dòng)的同步性、心肌重構(gòu)的程度及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性顯著相關(guān)。作為傳統(tǒng)起搏部位的右心室心尖部起搏，改變心臟的正常激動(dòng)順序，被認(rèn)為是非生理性起搏。目前的研究熱點(diǎn)是右室流出道起搏、右室中位間隔起搏、右室高位間隔起搏及希氏束起搏，這些起搏部位均靠近房室結(jié)，且心室激動(dòng)和收縮順序與正常的心臟傳導(dǎo)通路接近，認(rèn)為是理想的起搏部位。不同部位的起搏在心臟起搏模式及參數(shù)固定時(shí)，起搏部位與臨床療效密切相關(guān)。本文就上述起搏部位的特點(diǎn)及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 右室心尖起搏

右心室心尖部靠近間隔部與隔緣肉柱延續(xù)處，導(dǎo)線定位可根據(jù)影像學(xué)和心電圖完成。右室心尖部起搏因操作簡(jiǎn)單、脫位率低和長(zhǎng)期穩(wěn)定性好、操作安全等優(yōu)點(diǎn)作為心臟起搏器植入的常見(jiàn)部位[1]。傳統(tǒng)右室心尖起搏（Right Ventricular Apex Pacing，RVAP）與正常的心室激動(dòng)順序相反，是從心尖到室間隔、從右心室傳導(dǎo)到左心室的逆行激動(dòng)，導(dǎo)致右心室心尖部心肌提前有效收縮，明顯早于左心室，導(dǎo)致整個(gè)心室的去極化時(shí)間明顯延遲[2]。這種雙心室間及左心室不同步收縮導(dǎo)致左心室功能下降，長(zhǎng)期右室心尖部（Right Ventricular Apex，RVA）起搏能造成室間隔不對(duì)稱(chēng)肥厚，促發(fā)心衰與房顫病情，甚至損害心肌發(fā)展，增加患者住院率和病死率[3]。研究表明，長(zhǎng)期RVAP 可導(dǎo)致左心室舒張末期壓力增加、舒張末期容積增加、心輸出量減少、二尖瓣返流和心肌細(xì)胞重構(gòu)[4]。

2 右室流出道間隔起搏

2.1 右室流出道解剖及定位

右心室流出道（動(dòng)脈圓錐、漏斗部）位于右心室前上方，內(nèi)壁光滑，無(wú)肉柱，呈錐形，上端通肺動(dòng)脈干。右心室流出道間隔上部（右心室流出道高位間隔、高位右室流出道）高于肺動(dòng)脈瓣，起搏閾值高不適合導(dǎo)線固定，而右心室流出道的下部（低位右心室流出道）位于肌小梁的盲端適合導(dǎo)線定位，是真正的間隔起搏部位[5]。右室流出道起搏電極通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)塑形穿過(guò)三尖瓣環(huán)，用主動(dòng)電極固定于肺動(dòng)脈瓣下方至三尖瓣環(huán)頂部之間。

2.2 對(duì)心功能影響

少部分臨床研究表明右心室流出道（Right Ventricular Outflow Tract Pacing，RVOTP）起搏與RVA 起搏無(wú)明顯差異，但多數(shù)表明RVOT 對(duì)心功能影響更好。Singh 等[6]通過(guò)分析左室功能指標(biāo)在51 例RVOT 起搏和RVA 起搏患者中變化，發(fā)現(xiàn)右室流出道間隔起搏（Right Ventricular Outflow Tract Pacing，RVOTP）的QRS 時(shí)限明顯短于RVAP，但在1 年隨訪期間，兩組間LVEF 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Liang 等[7]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照單中心實(shí)驗(yàn)選取緩慢心律失常的192 例患者研究RVOT 起搏心室電極的性能及安全性，隨訪60 月發(fā)現(xiàn)，RVOTP 和RVAP 在閾值、感知、阻抗及并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。電極植入時(shí)間RVOTP 與RVAP（4.29±0.61vs 2.16±0.22，P=0.009），表明RVOT 的心室電極性能與安全性與RVA 相似，但在長(zhǎng)期的隨訪中發(fā)現(xiàn)使用主動(dòng)電極的RVOT 起搏具有較好的穩(wěn)定性。汪杰等[8]比較RVOT起搏和RVA 起搏的起搏參數(shù)、手術(shù)方法及心功能影響，選取66 例房室傳導(dǎo)阻滯患者，結(jié)果顯示，相較于RVA 組，RVOT 組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，電極植入閾值較高，QRS 時(shí)限較短，BNP 水平較低，且BNP 水平與QRS 時(shí)限呈正相關(guān)。表明相較于RVA 起搏，RVOT 起搏具有更好的可行性及有效性，可以更有效改善心室的電和機(jī)械活動(dòng)的同步性及心功能。李池會(huì)等[9]通過(guò)納入60 例植入心臟起搏器患者研究RVOT 組與MIVS 組起搏參數(shù)對(duì)心功能影響，隨訪6月結(jié)果顯示：與術(shù)前相比，術(shù)后LVEF、LVEDD 水平對(duì)比無(wú)差異（P＜0.05）；兩組術(shù)后QRS 時(shí)限較前寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后二者起搏參數(shù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)果表明，二者間起搏參數(shù)相似均可用于右室部位起搏。

3 右室中位間隔起搏

3.1 右室中位間隔解剖及定位

右室中位間隔位于在三尖瓣環(huán)的頂部下方、節(jié)制束后方的間隔部分。右室流出道下方為右室中位間隔，因此處肌小梁較多適合導(dǎo)線定位。行右室中位間隔部（Median Interventricular Septum，MIVS）部位起搏時(shí)，導(dǎo)絲塑型方法與RVOT 基本相同，因MIVS 位于RVOT 下方，在導(dǎo)絲指引塑形過(guò)程中第一個(gè)弧度時(shí)可考慮稍微降低高度，在X 射線幫助下觀察電極高度，滿足測(cè)試起搏參數(shù)后，拔出導(dǎo)線并固定電極。

3.2 對(duì)心功能影響

相關(guān)研究[10-11]表明，RVS 起搏時(shí)，心室初始興奮點(diǎn)靠近希氏束，順序沿室間隔刺激到左右心室和心尖部，止于心底部，接近生理性興奮順序，有利于維持正常心室興奮順序和心臟舒張、收縮功能，顯著減少二尖瓣返流。陳小衛(wèi)等[12]比較RVOT 與MIVS 起搏參數(shù)及對(duì)心功能影響，按起搏部位分為兩組隨訪6 月，結(jié)果顯示，二者的閾值、感知、阻抗、QRS 時(shí)限在手術(shù)前后無(wú)顯著差異；與自主QRS 時(shí)限相比，二者起搏QRS 時(shí)限增寬且組內(nèi)差異顯著（P＜0.05）；二者的LVEDD、LVEF 水平在手術(shù)前后及組內(nèi)無(wú)顯著差異。表明應(yīng)用主動(dòng)螺旋電極行RVOT 和MIVS 起搏均可獲得滿意起搏參數(shù)，二者對(duì)心功能影響相似，均可作為臨床右心室電極植入部位的首選。通過(guò)國(guó)外大量隨訪研究發(fā)現(xiàn)MIVS 可有效降低雙心室電機(jī)械收縮活動(dòng)同步性，減少二尖瓣返流同時(shí)降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能影響。Mizukami 等[13]觀察MIVS 起搏臨床療效，通過(guò)回顧性隊(duì)列研究采用傾向匹配分析結(jié)果表明，兩組起搏對(duì)患者中期預(yù)后無(wú)明顯差異。金驍琦等[14]比較高房室傳導(dǎo)阻滯下HRVS起搏和MIVS 起搏對(duì)心功能的影響，通過(guò)回顧性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)納入148 例患者隨訪18 個(gè)月，相較于HRVS 起搏，MIVS 組LVEF 顯著升高，LVEDD、左室Tei 指數(shù)、BNP 顯著下降，表明MIVS 起搏對(duì)心功能影響較小。有研究探討因III 度房室傳導(dǎo)阻滯行MIVS 起搏對(duì)左室功能及血流動(dòng)力學(xué)影響，隨訪1年結(jié)果顯示，相較于RVA 起搏，MIVS 起搏的心臟指數(shù)（CI）、左心室舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣?左心室舒張晚期最大充盈速度（E/A）、每搏量（SV）和LVEF均升高，而LVEDD 和左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDS）下降，差異顯著，表明MIVSP 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更有利于心功能恢復(fù)[15]。

4 右室高位間隔起搏

4.1 右室高位間隔解剖及定位

右心室高位間隔位于升主動(dòng)脈近端上方的右心室流出道上部，右心室高、低位間隔在三尖瓣環(huán)的頂部分界。右室高位間隔在右室流出道和右室中位間隔部之間。右室高位間隔解剖位置靠近His 束近端，符合生理性興奮順序，有利于維持正常心室興奮順序和心臟舒張、收縮功能，從而維持血流動(dòng)力學(xué)[16]。

4.2 對(duì)心功能影響

右室高位間隔可以改善心室之間和心室內(nèi)電和機(jī)械收縮同步。Pasrore 等[17]比較RVA 和HRVS 起搏對(duì)心衰患者的治療效果，相較于RVA 起搏，HRVS起搏射血分?jǐn)?shù)顯著增加，LVEDS 顯著減少，表明HRVS 起搏能改善心功能。趙永明[18]采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)比較HRVS 與RVA 的起搏參數(shù)和臨床療效，隨訪3 個(gè)月，結(jié)果顯示，二者閾值、阻抗、感知等參數(shù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但電極曝光時(shí)間HRVS 起搏較RVA 起搏延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明HRVSP 較RVAP 更有利于雙心室同步收縮使LVEF 升高，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好。周燁等[19]選取54 例因高度房室傳導(dǎo)阻滯行HRVS 與MIVS 起搏對(duì)心肌跨膜離散指標(biāo)影響，結(jié)果顯示，HRVS 和MIVS 二者起搏術(shù)后的T 波峰末間期(Tp-e)、Tp-e/QT 值、校正T 波峰末間期(Tp-ec)、QRS 時(shí)限均升高，與HRVS 相比，MIVS 術(shù)后QRS 時(shí)限、TP-e、TPec、TP-e/QT 值較小，但差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。表明HRVS 和MIVS 均能延遲心肌跨膜離散指標(biāo)，但兩組間無(wú)顯著差異。據(jù)報(bào)道，右室間隔起搏可能導(dǎo)致心室不同步，導(dǎo)致嚴(yán)重的左室射血分?jǐn)?shù)惡化和充血性心力衰竭[20]癥狀。有研究表明，1 名63 歲的日本男性患者因心肌病行右室間隔部起搏治療室速，隨訪3 年后心衰加重，心電圖顯示QRS 波第一部分時(shí)限為110ms，第二部分時(shí)限為102ms，超聲心動(dòng)圖提示嚴(yán)重的室間不同步，左室射血分?jǐn)?shù)比右室晚150ms，這些數(shù)據(jù)表明，行HRVS 起搏也可引起有害的室間隔不同步，盡管存在相對(duì)狹窄的QRS 波，但由于橫向受限嚴(yán)重的間隔傳導(dǎo)障礙而引起的[21]。

5 希氏束起搏

5.1 希氏束解剖及定位

希氏束（房室束）是一種平均長(zhǎng)度為20mm，直徑為4mm 的弦狀結(jié)構(gòu)，從房室結(jié)前端穿過(guò)中心纖維體，繼而行走在室間隔肌部和中央纖維體間，向前下行至室間隔膜部的后下緣，同時(shí)左束支纖維從主干陸續(xù)發(fā)出，最后分為左束支和右束支。His 束分為三個(gè)區(qū)域：穿行區(qū)，無(wú)分支區(qū)和分支區(qū)。進(jìn)入中心纖維體的部分為穿行區(qū)，前上方被心房組織包圍，下方被室間隔組織包圍，后方為中心纖維體。無(wú)分支區(qū)穿過(guò)中心纖維體，His 束被中心纖維體包圍，前上是心房組織，下方是室間隔，后方是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。分支區(qū)為His 束離開(kāi)中心纖維體部分，因此處最接近右室和左室腔且希氏束比膜間隔低而比肌間隔高，是希氏束起搏（Hirschner bundle pacing,HBP）的靶點(diǎn)位置。HBP 操控導(dǎo)線跨過(guò)三尖瓣環(huán)并調(diào)整其靠近希氏束，確認(rèn)起搏奪獲希氏束固定電極。希氏束起搏定位需在X 射線幫助下通過(guò)多次調(diào)整達(dá)到定位標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 對(duì)心功能影響

希氏束起搏沿正常的心臟傳導(dǎo)順序下傳，有利于維持正常的心室激動(dòng)順序和同步收縮，在改善血流動(dòng)力學(xué)和心功能方面效果顯著，被認(rèn)為是最具生理性起搏方式[22]。最近，Abdelrahman 等[23]通過(guò)對(duì)HBP 和RVAP 進(jìn)行隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與RVA 組相比，在HBP 組住院率、死亡率明顯降低，其主要終點(diǎn)事件（包括全因死亡率，心衰復(fù)發(fā)率和升級(jí)到CRT）的發(fā)生率顯著降低。上述差異在心室起搏超過(guò)20%的患者中尤為明顯，這表明與傳統(tǒng)的RVAP 相比，HBP 可以明顯改善患者的預(yù)后。Vijayaraman 等[24]通過(guò)研究比較HBP 和RVAP 患者的長(zhǎng)期預(yù)后，隨訪5 年結(jié)果顯示二者起搏閾值均有升高，而HBP 組術(shù)后5 年LVEF 基本不變，而RVA 組LVEF 顯著下降；HBP 組心肌病變發(fā)生率較RVAP 組顯著降低，在起搏比例超過(guò)40%患者中，HBP 組死亡率和再住院率低于RVAP 組。Kronborg 等[25]在一項(xiàng)交叉對(duì)照實(shí)驗(yàn)中對(duì)比HBP 與RVSP 對(duì)心功能影響，在成功植入His 電極的85%的患者中，隨訪1 年表明在LVEF 和機(jī)械同步性方面HBP 組明顯優(yōu)于RVS 組。HBP 時(shí)心室激動(dòng)沿著自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，不僅能保證心室激動(dòng)同步性而且提供了良好的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

HBP 不僅可以通過(guò)His-Purkinje 纖維系統(tǒng)的傳導(dǎo)糾正束支傳導(dǎo)阻滯，對(duì)于傳統(tǒng)雙心室起搏(BVP)心臟同步治療(CRT)失敗或無(wú)反應(yīng)的患者，它可作為一種替代方案。隨著HBP 的研究不斷深入，已有臨床研究證實(shí)，與RVAP 與CRT 相比，HBP 在保持心室收縮同步性、減少二尖瓣、三尖瓣返流及降低心功能不全等相關(guān)不良事件更具優(yōu)勢(shì)。Barba-Pichard 等[26]首先在BVP 電極植入失敗的患者中試行HBP，其中在16 例病患中9 例成功植入并糾正束支傳導(dǎo)阻滯，隨訪顯示術(shù)后LVEF 明顯高于基線水平。Lustgarten 等[27]將29 例左心室功能障礙并LBBB 的患者通過(guò)交叉對(duì)照實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分為BVP 組和HBP 組，6 個(gè)月后評(píng)估心功能并轉(zhuǎn)換起搏方式再觀察6 個(gè)月，結(jié)果表明二者術(shù)后NYHA 分級(jí)、6min 步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量和LVEF 均明顯優(yōu)于術(shù)前，兩組起搏均能有效維持心室收縮的同步性，特別是對(duì)于LBBB、QRS 增寬、LVEF 降低的心衰患者。臨床結(jié)果無(wú)顯著差異。黃偉劍等[28]用HBP 治療完全左束支傳導(dǎo)阻滯并心衰74 例病患中有72 例完全束支阻滯被糾正，但18 例因閾值高或?qū)Ь€固定失敗等原因未成功行HBP，最終56 例患者成功實(shí)行HBP，經(jīng)37 個(gè)月的隨訪，永久性HBP 的LVEF、LVEDS 和NYHA 分級(jí)均明顯改善。

6 小結(jié)

心臟起搏器因其對(duì)心律失常的顯著治療作用而在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，但部位選擇仍具有爭(zhēng)議性。傳統(tǒng)右室心尖部起搏改變了正常的心臟傳導(dǎo)順序，為非生理性起搏。作為心臟起搏領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和領(lǐng)先技術(shù)的HBP，其激動(dòng)沿正常的心臟傳導(dǎo)順序下傳，改善左心室收縮功能，但希氏束起搏因定位困難、操作難度大、起搏閾值高、手術(shù)成功率低、潛在風(fēng)險(xiǎn)多等因素難以在臨床推廣。右室間隔起搏和右室流出道起搏認(rèn)為是較理想起搏部位，其可減少心衰發(fā)生，獲得生理性電激動(dòng)順序，臨床研究證實(shí)了其可行性和安全性，但電極穩(wěn)定性差、電極脫位率低。因此尋找一種安全、穩(wěn)定及操作簡(jiǎn)單的電極導(dǎo)線定位方法是國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的研究熱點(diǎn)，但是，右室流出道起搏、右室中位間隔起搏、右室高位間隔起搏三者間的優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確結(jié)論。選擇不同起搏部位尚未得到可以改善臨床預(yù)后統(tǒng)一結(jié)論，因此，選取起搏部位還需要根據(jù)患者自身情況及相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。