李朝頂，張 磊，管旭日，楊六中

（1.徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，人群中發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，既往臨床上治療的常用方法以開放式手術(shù)為主。椎間孔鏡技術(shù)（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD）以手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療各種類型腰椎間盤突出癥的首選治療方法。醫(yī)院2016 年2 月—2018 年2 月應(yīng)用PELD 治療腰椎間盤突出癥患者37 例，臨床近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

參考《脊柱外科學(xué)》腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]:①X 線、CT、MRI 等影像學(xué)資料證實(shí)單節(jié)腰椎間盤突出；②腰痛和/或下肢放射痛經(jīng)規(guī)范保守治療6 個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)診斷相符；③急性腰椎間盤突出合并明確神經(jīng)根損害，并伴有肌力下降和皮膚感覺障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫引起的腰椎不穩(wěn)（椎體不穩(wěn)）和中央型腰椎突出引起的馬尾神經(jīng)損害；②合并有椎管狹窄（椎孔狹窄）、椎間隙高度減少20%以上、脊柱畸形；③腰椎感染、腫瘤和局部皮膚條件差等病例。

1.2 一般資料

本組2016 年2 月—2018 年2 月共收治腰椎間盤突出癥患者37 例，其中男21 例，女16 例；年齡24～66 歲，平均年齡45.41 歲。病程5d～3 年，平均病程19.8±7.3 月。BMI 為19.1±3.3；19 例受累椎間隙L4～5，2 例L3～4，1 例L2～3，8 例L5S1，1 例L5S1向上游離，1 例L4～5極外側(cè)，2 例L5S1極外側(cè)，1 例L2～3 和L3～4，1例L3～4和L4～5，1 例L4～5和L5S1，所有患者均在門診接受8 周的規(guī)范保守治療無(wú)效后進(jìn)行PELD 手術(shù)，平均住院時(shí)間4.2±1.83 d。

1.3 手術(shù)方法

采用PELD 髓核摘除神經(jīng)根減壓術(shù)。入選患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，取健側(cè)臥位，墊腋枕及腰枕使患者稍側(cè)凸，以便使椎間孔稍擴(kuò)大，常規(guī)C 形臂X 線機(jī)透視下定位病變椎間隙，標(biāo)定穿刺路徑的體表投影，并做標(biāo)記。將腰椎內(nèi)窺鏡插入導(dǎo)管，鏡下清理椎間孔周圍軟組織，完全暴露黃韌帶后，采用大、小直鉗清理部分增厚的黃韌帶，并充分暴露神經(jīng)根，同時(shí)摘除突出的髓核及神經(jīng)根粘連的周圍組織，探查神經(jīng)根完全松解。射頻即時(shí)止血，封閉并成形開窗破損纖維環(huán)。移出內(nèi)窺鏡，拔除外套管，可吸收線縫合切口，無(wú)菌敷貼包扎小切口，手術(shù)完畢，安返病房。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥，術(shù)后下床時(shí)間、行走距離。術(shù)后當(dāng)日24 h 絕對(duì)臥床，術(shù)后3～5 d 出院，6 周內(nèi)避免腰部的屈伸、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，3 個(gè)月內(nèi)不易進(jìn)行過(guò)量運(yùn)動(dòng)。在術(shù)前，術(shù)后1 周、3 個(gè)月隨訪患者，通過(guò)VAS 評(píng)測(cè)患者的疼痛程度[4-9]：0 為無(wú)痛，10 為極度疼痛；并按照MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[10-11]：優(yōu)：術(shù)后患者無(wú)不適，可進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)、工作等；良：活動(dòng)輕度受限，偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，對(duì)病人的正常工作和生活稍有影響；可：情況緩解，功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性不適，無(wú)法正常生活；差：仍有神經(jīng)根壓迫，須再次實(shí)施手術(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用重復(fù)測(cè)量方差分析和球性檢驗(yàn)后多組間相互比較結(jié)果。

2 結(jié)果

37 例患者的手術(shù)均進(jìn)展順利，手術(shù)進(jìn)行時(shí)間約50～60 min，術(shù)中出血量約3～6 mL，臥床時(shí)間約10～14 h，住院時(shí)間約3 d。腰椎間盤突出癥患者疼痛程度（VAS）評(píng)分：術(shù)前（6.93±2.08），術(shù)后1 周（2.78±0.48）、3 個(gè)月（0.96±1.16）分，按照改良療效評(píng)定MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3 個(gè)月的37 例患者中優(yōu)、良、可、差分別為32 例、3 例、1 例和1 例，優(yōu)良率為94.00%。未見術(shù)后3 個(gè)月患者存在術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)后1 周及3 個(gè)月的VAS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正后F (1.168,42.048)=150.659,P＜0.001,偏η2=0.807。（不滿足球性檢驗(yàn)χ2=43.61，P＜0.001），見表1。組間兩兩比較，腰椎間盤突出癥患者在術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分比術(shù)前顯著降低了4.15（95%CI：3.40～4.90，P＜0.001）；患者術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分比術(shù)前明顯降低了5.97（95%CI：4.78～7.17，P＜0.001）；患者在術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分比術(shù)后1 周降低了1.82（95%CI：1.23～2.42，P＜0.001），見表2。

表1 手術(shù)前后腰椎間盤突出癥患者VAS 評(píng)分比較

表2 腰椎間盤突出癥患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)的兩兩比較結(jié)果

3 討論

隨著微創(chuàng)脊柱外科快速進(jìn)步，PELD 正逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的一種新方法。研究人員強(qiáng)調(diào)由盤內(nèi)至盤外的減壓，經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織。此后研究人員提出經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根的減壓和松解。盡管上述兩者均為經(jīng)皮微創(chuàng)腰椎間盤手術(shù)，但其思路、作用途徑的位置等存在很大差別。前者手術(shù)過(guò)程易于操作，但不易剔除脫出和游離的椎間盤組織；但后者可補(bǔ)前者之短，作用途徑位于椎管，可剔除突出髓核組織并減壓。因此在應(yīng)用PELD 治療腰椎間盤突出癥患者時(shí)正確選擇手術(shù)的方法尤為重要[12-16]。

我院采用PELD 技術(shù)治療的患者中，PELD 治療后患者的疼痛程度（VAS）評(píng)分由術(shù)前的（6.93±2.08）分下降為術(shù)后1 周的（2.78±0.48）分，與術(shù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（95%CI：3.40-4.90，P＜0.001），術(shù)后3 個(gè)月（VAS）評(píng)分降低至（0.96±1.16）分，與術(shù)后1 周相比，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（95%CI：1.23-2.42，P＜0.001），說(shuō)明PELD 術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)即可獲得疼痛的緩解，隨之術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者恢復(fù)持續(xù)向好，說(shuō)明手術(shù)效果穩(wěn)定。按照改良療效評(píng)定MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)良率為94.00%，術(shù)后肢體功能獲得明顯改善，而且未出現(xiàn)術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。以上數(shù)據(jù)表明治療腰椎間盤突出癥PELD 具有顯著優(yōu)越性。由于PELD 需要局麻進(jìn)行，術(shù)中患者可感知到神經(jīng)根被觸及，風(fēng)險(xiǎn)大大降低；PELD 手術(shù)能修復(fù)撕裂的纖維環(huán)，在處理髓核組織的同時(shí)，還能夠直接切除壓迫神經(jīng)根的退變組織、骨性增生及骨贅；因此患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，通常在術(shù)后次日即可在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短。

雖然PELD 手術(shù)并發(fā)癥較少，但仍有發(fā)生下肢麻木和痛覺過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。張樹芳等[17]報(bào)道術(shù)后患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的發(fā)生率約為2.85%，薛祥云等[18]報(bào)道其發(fā)生率約為3.5%，這些報(bào)道揭示了PELD 尚不十分完善，還期待從事微創(chuàng)外科領(lǐng)域醫(yī)師不懈的努力，勇敢面對(duì)高新技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)快速發(fā)展，使PELD 成為治療腰椎間盤突出癥的一種可行的有效方法，迎來(lái)我國(guó)微創(chuàng)外科事業(yè)新一輪快速發(fā)展。