王 偉,劉 波,馮慧瓊,席富強(qiáng),蔡志平

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,內(nèi)蒙古 包頭 014010;2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院)

隨著中國人口老齡化的到來，腦血管病、癡呆、帕金森病等神經(jīng)疾病的發(fā)病率也在逐年升高。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要階段，作為臨床醫(yī)學(xué)重要分支的神經(jīng)病學(xué)更是重中之重。由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)微細(xì)，肉眼分別不清，影像學(xué)也難以完全顯示真實(shí)三維結(jié)構(gòu)[1]，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的理論知識比較抽象，不易理解，外加臨床病例的復(fù)雜多變，因此不但教師覺得難講，學(xué)生更是因其難以理解而使他們降低了學(xué)習(xí)這門功課的主動性與積極性[2]。作為神經(jīng)病學(xué)的任課教師，通過多年的教學(xué)實(shí)踐，在臨床本科的教學(xué)中應(yīng)用以神經(jīng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，以PBL結(jié)合CBL的教學(xué)方法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)并取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 本研究以2017級臨床醫(yī)學(xué)本科生為觀察對象,隨機(jī)分為觀察組和對照組,其中2017級臨床本科2班40名學(xué)生為觀察組,在講授神經(jīng)病學(xué)課程時(shí)應(yīng)用神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床案例結(jié)合的討論式教學(xué)方法。觀察組中學(xué)生男19人,女21人,年齡21～22歲，平均年齡(21.5±0.4)歲。對照組為2017級臨床本科3班和本科4班,共82人,其中男生43人,女39人；年齡21～23歲，平均年齡(21.4±0.7)歲,兩組觀察對象在性別構(gòu)成、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 應(yīng)用原來的授課方法。課前通知學(xué)生預(yù)習(xí)，課中老師以講授式教學(xué)為主，課后發(fā)布復(fù)習(xí)題及第二次上課提問，授課內(nèi)容按神經(jīng)病學(xué)第9版人民衛(wèi)生出版社的《神經(jīng)病學(xué)》(主編賈建平教授)編排，選取其中腦血管病的部分進(jìn)行不同授課方法的講授。傳統(tǒng)教學(xué)方式按章節(jié)分別進(jìn)行解剖、生理及病理機(jī)制、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容講解。

1.2.2觀察組 應(yīng)用神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)合臨床案例的討論式教學(xué)。學(xué)生先進(jìn)行神經(jīng)解剖學(xué)復(fù)習(xí)，通過雨課堂提前安排預(yù)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行課前神經(jīng)解剖學(xué)復(fù)習(xí)。講解腦血管病時(shí)，要求學(xué)生在原來學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)腦內(nèi)不同部位解剖的基礎(chǔ)上，先掌握腦內(nèi)不同部位灰質(zhì)、白質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、分布及功能，可以用思維導(dǎo)圖表示灰質(zhì)、白質(zhì)及不同腦區(qū)的結(jié)構(gòu)。腦血管尤其是腦動脈的解剖分支較多，腦血管走行迂曲復(fù)雜，分段分部較多，同時(shí)有些腦部由兩條或者多條血管共同供血，出現(xiàn)血液供應(yīng)的分水嶺區(qū)域，腦血管解剖較復(fù)雜，增加了學(xué)習(xí)的難度。而讓學(xué)生復(fù)習(xí)腦血管解剖與腦實(shí)質(zhì)解剖二者有機(jī)的結(jié)合起來，學(xué)習(xí)效果會更好。如腦基底核區(qū)域血管病變時(shí)，學(xué)生先復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)基底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)核團(tuán)與白質(zhì)纖維束，如灰質(zhì)核團(tuán)中的豆?fàn)詈?、尾狀核、屏狀核、杏仁體及背側(cè)丘腦位置、功能，白質(zhì)纖維束中的內(nèi)囊、外囊等相關(guān)結(jié)構(gòu)的位置、功能。然后結(jié)合腦血管分支中基底核區(qū)域的供血?jiǎng)用}來源及其分支，如起于大腦前動脈的內(nèi)側(cè)豆紋動脈，起源于大腦中動脈的外側(cè)豆紋動脈和脈絡(luò)叢前動脈，起源于大腦后動脈的丘紋動脈和脈絡(luò)叢后動脈，結(jié)合腦底動脈環(huán)，把解剖簡單復(fù)習(xí)一遍。課前學(xué)生復(fù)習(xí)完以后，課中教師在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行講解與補(bǔ)充，總結(jié)。再結(jié)合臨床影像學(xué)檢查中出血、梗塞的一般表現(xiàn)與可能出現(xiàn)的臨床癥狀講解，讓學(xué)生在腦海形成一個(gè)比較清晰的思維導(dǎo)讀，便于在理解基礎(chǔ)上記憶。最后給出具體典型案例，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查圖像，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)完理論知識的基礎(chǔ)上進(jìn)行小組討論，分析可能出現(xiàn)的癥狀、體征及本案例患者的可能出現(xiàn)的癥狀，確定病變部位。分組討論的基礎(chǔ)上選一個(gè)代表發(fā)言，主要講述患者的病因、機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及下一步需要進(jìn)行的檢查和目前的治療方案。然后再結(jié)合其它各組的補(bǔ)充發(fā)言，最后歸納總結(jié)。

神經(jīng)病學(xué)的案例分析，重點(diǎn)在定性和定位的診斷。定性診斷在課程總論中已經(jīng)講過，對于缺血性疾病、炎癥性疾病等定性的依據(jù)都已經(jīng)掌握。在授課時(shí)結(jié)合臨床案例，進(jìn)行定性，然后根據(jù)病變的癥狀和臨床特點(diǎn)，進(jìn)行定位。課前要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)神經(jīng)解剖的內(nèi)容，在上課時(shí)以案例為基礎(chǔ)，教師在認(rèn)真?zhèn)湔n、高質(zhì)量教案基礎(chǔ)上充分應(yīng)用多媒體教學(xué)結(jié)合討論式教學(xué)，發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新思維和團(tuán)隊(duì)精神。對于所準(zhǔn)備講授的案例，課前通過雨課堂推送給學(xué)生案例，就案例中可能出現(xiàn)的腦血管病要求學(xué)生在預(yù)習(xí)時(shí)結(jié)合課本，準(zhǔn)備討論就疾病的定性與定位診斷進(jìn)行討論。神經(jīng)病學(xué)講解的重點(diǎn)是病理、定位和鑒別診斷、治療方面。例如：在講解腦干的病變時(shí)，結(jié)合腦干內(nèi)部的神經(jīng)核團(tuán)、上、下行傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位置及功能，通過前面講過的神經(jīng)解剖，結(jié)合內(nèi)部結(jié)構(gòu)和供血血管，分析不同部位會產(chǎn)生什么樣的癥狀。課后為了加強(qiáng)學(xué)生的記憶，讓他們用手機(jī)軟件如3Dbody軟件，配合使用三維數(shù)字人軟件和多媒體技術(shù)，讓學(xué)生從不同側(cè)面觀察腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)及供血血管，這樣的方法既提升了教學(xué)的直觀性，便于理解，又提高了同學(xué)們學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣和熱情。

1.3不同方法的教學(xué)效果觀察 授課結(jié)束后，對于兩組學(xué)生的期末神經(jīng)病學(xué)的考試成績進(jìn)行分析，期末考試中腦血管病所占成績總分為23分，對兩組學(xué)生在期末考試中所授課內(nèi)容的分?jǐn)?shù)進(jìn)行對比分析，同時(shí)結(jié)合手機(jī)問卷進(jìn)行滿意度統(tǒng)計(jì)，對兩個(gè)班的評分結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)成績比較 觀察組學(xué)生的期末考試平均成績?yōu)?86.84±1.47)分，對照組學(xué)生的平均成績?yōu)?84.16±2.01)分，兩組間無明顯差異(P>0.05); 觀察組學(xué)生應(yīng)用新教學(xué)方法對于所授課內(nèi)容部分的得分為男生平均得分(20.47±1.94)分，女生得分(19.16±2.70)分，分別高于對照組學(xué)生中男生(18.54±0.67)分和女生(17.06±1.48)分(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生期末考試成績及腦血管病部分成績比較

2.2兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度分析 觀察組學(xué)生的總滿意度高于對照組學(xué)生的總滿意度(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生對于目前開展的教學(xué)方式的滿意度調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1臨床案例式教學(xué)，需要運(yùn)用多種教學(xué)方法，結(jié)合微信、雨課堂、優(yōu)幕課平臺，課前、課中、課后多種途徑來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法。在神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)中，常將以問題為中心的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)與以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法相結(jié)合(case-based learning,CBL)[3]。針對課后學(xué)生問題較多的部分，結(jié)合微信、長江雨課堂、優(yōu)幕課平臺來綜合提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。微信是手機(jī)使用的工具，通過微信建學(xué)習(xí)群更有助于集中回復(fù)、闡述一些共性的問題。優(yōu)幕課和長江雨課堂平臺，課后可以發(fā)布一些測試習(xí)題，同時(shí)課前可以推送相關(guān)的預(yù)習(xí)內(nèi)容，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性。課后相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容還可以通過優(yōu)幕課發(fā)布，促進(jìn)學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的理解，提高他們的臨床自學(xué)能力，發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新精神。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用案例結(jié)合臨床討論的方法，學(xué)生對于腦血管病的內(nèi)容掌握起來更容易，學(xué)習(xí)有積極性，在期末考試中對于腦血管病部分的成績也更好。在教授過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生針對所提出的問題提前查閱資料，從解剖、病理、診斷、影像表現(xiàn)和治療藥物等多方面了解腦梗死、腦出血的病例特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，并分組進(jìn)行討論，列出題綱準(zhǔn)備講解，這樣在完成任務(wù)的同時(shí)也跟同學(xué)們進(jìn)行了交流和互動，既培養(yǎng)了他們表達(dá)的能力、溝通的能力，又調(diào)動了同學(xué)們的參與性、積極性和創(chuàng)造性，取得了良好的效果[4]。但兩組觀察對象的總的期末考試成績相比無差異，表明僅進(jìn)行部分內(nèi)容的教學(xué)可能效果對于學(xué)生總體內(nèi)容的學(xué)習(xí)影響不大，進(jìn)一步還需要后續(xù)大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

3.2結(jié)果顯示同樣的期末考試腦血管部分內(nèi)容，男生得分普遍高于女生，分析可能的原因是對于討論和小組內(nèi)發(fā)言，男性相對性格比較開朗，喜歡上課發(fā)言及積極參與討論，對案例分析比較感興趣，發(fā)言時(shí)候爭先恐后，有利于更進(jìn)一步的學(xué)習(xí)內(nèi)容。通過案例討論，不但可以鞏固和加深所學(xué)的知識，而且可以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和團(tuán)結(jié)精神，學(xué)習(xí)起來主動積極，也擴(kuò)充了學(xué)生的知識面。結(jié)合腦的血液供應(yīng)對現(xiàn)有臨床病例進(jìn)行詳細(xì)的分析，經(jīng)過小組討論以后，對于目前不太清楚的查體結(jié)果鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行深入檢查，并且結(jié)合影像或者其它檢查方法排除相應(yīng)部位的疾病。這樣通過一個(gè)案例，真正做到舉一返三，讓學(xué)生掌握了腦干疾病的特點(diǎn)及診斷。

3.3臨床患者都是有獨(dú)立思想的個(gè)體，每個(gè)患者都有各自的不同病情、家庭背景及患病、康復(fù)過程。在目前的教書育人的教學(xué)過程中，要求利用所講內(nèi)容，對于高校學(xué)生穿插進(jìn)行思政教育。同時(shí)醫(yī)學(xué)生也應(yīng)具備高尚的人文素質(zhì)修養(yǎng)，有高尚的道德情操，才能真正做到為患者解除精神上和生理上的痛苦，幫助患者康復(fù)[5]。具體的案例教學(xué)，對于臨床醫(yī)生來講不但要有扎實(shí)的理論功底，而且要有嫻熟的教學(xué)技巧。這就要求我們在具體施教的過程中做到課前充分查閱文獻(xiàn)資料、認(rèn)真撰寫教案及備課，做到重點(diǎn)、難點(diǎn)一目了然。在理論課的教學(xué)中盡量用通俗易懂的語言，由淺入深、由易入難。多媒體教學(xué)最大的特點(diǎn)是可以把文字、圖形、聲音和視頻等多種信息集成，以直觀的形式顯示出來[3]。多媒體技術(shù)中生動活潑的三維動畫能將復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)以直觀的方式展現(xiàn)在學(xué)生面前，使學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的積極性提高。

總之，在神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)中，如何讓學(xué)生更輕松地獲取知識、更靈活地掌握知識、更自信地應(yīng)用知識，是教育之本。教育有法，但無定法，貴在得法[3]。