國產鋼絲加強型硬膜外導管對行TURP術老年病人硬膜外置管成功率的影響

倪歡歡 何勇 楊玉玲 胡益民

良性前列腺增生是臨床進展性疾病，且患病率隨著年齡增長而增加，80歲以上老年人發(fā)病率可達80%[1]。腰硬聯合阻滯麻醉由于起效快、鎮(zhèn)痛作用強且無需氣道操作，對全身器官影響小，術后可留置硬膜外導管進行硬膜外鎮(zhèn)痛，成為目前經尿道前列腺電切術(TURP)常用的麻醉方式。老年病人特有的生理改變(骨質增生、椎間隙變窄、硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血)會增加硬膜外穿刺及置管操作的難度。有文獻報道，硬膜外導管置管成功率與導管的物理特性有關，鋼絲加強型硬膜外導管能有效提高產科椎管內麻醉操作中硬膜外置管成功率[2-3]。我們先前的研究發(fā)現，鋼絲加強型硬膜外導管可降低產婦腰硬聯合麻醉下硬膜外出血[4]。然而，有關鋼絲加強型硬膜外導管在老年病人硬膜外置管中的成功率鮮見報道。本研究擬探討國產鋼絲加強型硬膜外導管對行TURP術的老年病人硬膜外置管成功率的影響，為臨床麻醉的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月擇期在腰硬聯合麻醉下行TURP術的老年病人560例，年齡65～85歲，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除存在椎管內麻醉禁忌證(顱內高壓、穿刺點局部感染、凝血功能障礙、脊柱嚴重畸形)病人及拒絕行椎管內麻醉病人。采用隨機數字表法(隨機數為20170111，SPSS 17.0)分為2組：普通聚氯乙烯硬膜外導管組[一次性使用麻醉穿刺包內置導管(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司AS-E/S Ⅱ)](A組)(n=280)、國產鋼絲加強型硬膜外麻醉導管組(常州邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司 F3-Ⅱ型，外徑1.0 mm) (B組)(n=280)。2組病人身高163～180 cm，體質量 56～85 kg。本研究已經南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：2017- KY第090號)，并與病人或其家屬簽署知情同意書。詢問并記錄每例病人有無椎管內麻醉史及次數。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁飲、禁食，麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和SpO2。左側臥位，L3～4間隙進行腰硬聯合阻滯，穿刺成功后向蛛網膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL(7.5～10 mg)，向頭端置入硬膜外導管，并留置導管于硬膜外腔3 cm。A組采用普通聚氯乙烯硬膜外導管，B組采用國產鋼絲加強型硬膜外導管。隨后連接注射器回抽，觀察有無血液或清亮腦脊液回流。回抽無異常后，妥善固定導管，病人取仰臥位，注入1%利多卡因3 mL實驗劑量，確定導管置于硬膜外腔，調整麻醉平面在T8以下。所有硬膜外穿刺及置管操作均由5年以上操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 記錄硬膜外置管術失敗的發(fā)生情況。置管術失敗包括：置管困難(操作者不能或者常規(guī)力度無法將導管通過穿刺針前端)、導管誤入血管(置管時血液沿導管自然回流、注射器輕輕回抽時導管有血液回流、注射試驗劑量后心率在45 s內較之前上升15次及以上)或置管時有神經異感。發(fā)生置管困難時，調整硬膜外穿刺針方向重新嘗試置入導管，若仍困難則重新穿刺；發(fā)生導管誤入血管和置管出現神經異感時，重新穿刺置管。若穿刺時硬膜外針或腰麻針置入時出現異感，則將針全部退至皮下重新定位穿刺，避免由于針尖定位不當引起神經根損傷。

2 結果

2.1 2組病人一般情況比較 A組有9例、B組有6例病人因硬膜外穿刺困難，調整麻醉方式為全身麻醉，最終A組271例，B組274例病人入組。2組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人硬膜外置管情況比較 與A組比較，B組硬膜外置管術失敗率明顯降低(P<0.01)，B組置管困難、導管誤入血管、置管時感覺異常發(fā)生率亦明顯降低。見表2。

表2 2組病人硬膜外置管情況比較(n)

3 討論

本研究結果表明，使用國產鋼絲加強型硬膜外導管的老年病人，TURP術中硬膜外置管失敗率顯著降低，提示國產鋼絲加強型硬膜外導管可提高行TURP術老年病人硬膜外置管術的成功率。

腰硬聯合阻滯麻醉是目前TURP常用的麻醉方式。然而，實施腰硬聯合麻醉時，易造成血管及神經損傷，出現硬膜外出血、硬膜外血腫、術后感覺異常等麻醉不良事件。良性前列腺增生是臨床進展性疾病，行TURP術的病人以老年病人居多。老年病人骨質增生、椎間隙變窄、硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血，這些生理變化增加了硬膜外穿刺及硬膜外置管術操作難度。另外，老年病人通常被認為是高風險病人，他們更可能合并器官功能衰退和多種慢性疾病，對手術刺激及麻醉不良事件的耐受性降低[5]。因此，選擇一種安全、有效的硬膜外導管以減少麻醉不良事件的發(fā)生，對行TURP術的老年病人具有重要意義。

目前，臨床上使用的硬膜外導管通常都是采用 PVC 或者尼龍材料做成的，存在一定缺陷，如導管的錐形尖端比較鋒利、材質質地硬、彈性差、張力小、導管材料無記憶性等[6]。硬膜外腔組織脆弱，且含有豐富血管，質地較硬、不易變形的導管容易損傷組織及血管，引起硬膜外出血或直接誤入血管，甚至有可能突破硬脊膜，誤入蛛網膜下腔進而造成全脊麻。普通硬膜外導管由于材質較硬，在置管過程中遇到神經根時容易造成神經根的損傷，同時病人會有異常感覺，增加硬膜外麻醉并發(fā)癥的風險。而國產鋼絲加強型硬膜外導管尖端進行了柔性處理，管壁嵌入內襯不銹鋼絲[7]。它與傳統(tǒng)硬膜外導管的區(qū)別在于：導管質地柔軟且不隨環(huán)境溫度的下降而改變硬度，遇到前方的阻力或者硬物可變形繞過，避免了置管過程中損傷組織及誤入血管的概率。本研究結果顯示，國產鋼絲加強型硬膜外導管對比普通硬膜外導管可明顯減少導管誤入血管、神經損傷及置管困難的發(fā)生率。

綜上所述，國產鋼絲加強型硬膜外導管用于TURP腰硬聯合麻醉，可顯著提高硬膜外置管術的成功率，值得在日后臨床實踐中推廣應用。