丁云鵬 章亞東

盤狀半月板是一種半月板發(fā)育異常性疾病，根據半月板對脛骨平臺的覆蓋程度以及外側半月板后角與脛骨、關節(jié)囊附著的情況，將膝關節(jié)外側盤狀半月板分為完全型和不完全型盤狀半月板以及Wrisberg 韌帶型盤狀半月板三種類型［1］。與前兩種不同，Wrisberg 韌帶型盤狀半月板由于后角處缺乏足夠脛骨及關節(jié)囊附著，僅有短而粗的板股韌帶與股骨內髁的外側面相連，半月板的異?；顒痈黠@。膝關節(jié)伸直時，半月板后角被板股韌帶拉至后髁間窩，屈膝時半月板復回原位，半月板后角因過度活動而增厚、肥大［2］，膝關節(jié)屈伸時更易產生損傷而出現(xiàn)彈響、彈跳征和疼痛等臨床癥狀［3］，影響生活質量。國外文獻報告Wrisberg韌帶型盤狀半月板的發(fā)生率為0.2%～3.1%［2］。對于此類盤狀半月板，傳統(tǒng)的治療方式一般為盤狀半月板全切除術，雖然術后早期病人的癥狀可得到緩解，但術后半月板缺損會形成膝關節(jié)嚴重力學異常，導致關節(jié)不穩(wěn)定并且加速軟骨的退變和力線改變，最終形成骨關節(jié)炎［4］。而僅行半月板部分或次全切除術，不能從根本上解決其周邊的穩(wěn)定性問題，術后可能再次出現(xiàn)臨床癥狀，效果不滿意［5］。目前對該類型盤狀半月板治療尚無突破性新方法［6］，我們依據開展半月板移植的經驗，在國內首先開展了通過重建Wrisberg韌帶型盤狀半月板后角，保留半月板進行治療。本研究旨在分析并評價該手術方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①術前MRI 檢查確診Wrisberg 韌帶型盤狀半月板，排除關節(jié)內其他疾?。虎贛RI檢查外側半月板3～4 級損傷信號；③有明確外側損傷相關癥狀。

排除標準：①存在其他韌帶損傷導致膝關節(jié)不穩(wěn)者；②伴有骨性關節(jié)炎Kellgren-Lawrence 分級＞2 級；③既往膝關節(jié)手術史者；④感染性關節(jié)炎；⑤伴有其他手術禁忌疾病者。

二、一般資料

2012年1月至2015年1月我科共收治246例盤狀半月板損傷病例，其中16例為癥狀性Wrisberg 韌帶型盤狀半月板損傷病人。5 例因半月板撕裂嚴重，無法修復，而行半月板次全切除術，其中2 例同時行同種異體半月板移植。11例行半月板成形、半月板后角脛骨止點重建并縫合固定于關節(jié)囊，恢復半月板穩(wěn)定性。回顧性分析這11 例病人的臨床資料，其中男7 例，女4 例，平均年齡為19.5 歲（14～25 歲）。左膝6 例，右膝5 例；軍事訓練傷5 例，運動損傷6 例。受傷之前膝關節(jié)屈伸活動時均有彈響、彈跳癥狀，關節(jié)扭傷后出現(xiàn)關節(jié)絞鎖及疼痛。病程平均為2.5個月（2 d～6個月）。查體發(fā)現(xiàn)膝外側關節(jié)間隙均有不同程度壓痛，過伸過屈試驗陽性，Mc-Murray 試驗陽性，“膝關節(jié)屈伸彈跳征”陽性。6 例股四頭肌輕度萎縮，4例存在膝關節(jié)伸直受限。MRI檢查顯示外側半月板3～4級損傷信號。關節(jié)鏡檢查后按損傷類別：水平撕裂4例，縱行撕裂3例，放射性撕裂1 例，磨損2 例，復合型撕裂1 例；根據損傷部位：后角損傷3例，體部損傷6例，前角損傷2例。

三、手術方法

全身麻醉（6例）或硬膜外麻醉（5例）成功后，病人取仰臥位，大腿中上1/3 上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪無菌單，首先常規(guī)膝關節(jié)前外、前內入路30°關節(jié)鏡順序探查膝關節(jié)腔，排除內側半月板、交叉韌帶、軟骨損傷，并作相應處理。探查外側半月板，探查外側半月板見Wrisberg韌帶型盤狀半月板后角缺乏脛骨及關節(jié)囊附著，僅與板股韌帶相延續(xù)，且表面不平整，后角處增生肥厚，前角相對薄弱，后角活動度異常增大。

手術操作方法及步驟：①修整損傷半月板，半月板鉗修整半月板損傷部，盡量多的保留半月板組織，將半月板修整成具有前角、后角和體部結構，且厚度接近于正常半月板的形態(tài)。用半月板挫或是刨削刀磨挫半月板后角及體部創(chuàng)口，使其新鮮化。②進行半月板后根部重建，應用后交叉韌帶重建脛骨定位器，于脛骨前方，鄰近脛骨結節(jié)內側鉆入，向正常外側半月板后角脛骨平臺的止點方向鉆出，擴大骨道。③應用肩袖縫合器將半月板后角處穿線縫合2～3 針，牽拉縫線尾端進入上述骨道內口，經過骨道，自脛骨前方的脛骨結節(jié)內側骨道出口引出關節(jié)外，暫不打結固定。④應用全內縫合技術（FasT-Fix縫合系統(tǒng)，施樂輝公司，英國）將半月板組織垂直褥式縫合固定于關節(jié)囊相應部位。對前角及體部損傷部采用由內向外或由外向內的縫合方式固定。⑤將關節(jié)外半月板后角牽引線打結固定牢固。⑥探鉤測試半月板的穩(wěn)定性，視情況增加縫合針數(shù)至半月板穩(wěn)定。手術結束前確認McMurray 試驗及“膝關節(jié)屈伸彈跳征”陰性，沖洗關節(jié)腔后縫合切口并加壓包扎。

四、術后處理

術后所有病人進行一致的康復訓練。術后即刻進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮練習，配戴膝關節(jié)鉸鏈支具將膝關節(jié)固定于伸直位，下肢適當抬高，局部使用冰敷。常規(guī)休息2～3 d后進行支具保護下被動屈曲功能鍛煉及主動直腿抬高鍛煉。術后4周內扶拐，避免患肢負重下地活動。膝關節(jié)活動度訓練：術后3 周達到關節(jié)完全伸直，屈曲不超過60°，術后3～6 周關節(jié)屈曲活動度以每周約增加10°的進度達到90°；術后2個月左右視病人肌力情況開始患肢負重練習，行走時將膝關節(jié)支具鎖定在伸直狀態(tài)；術后3 個月膝關節(jié)活動度應達到完全正常，除去保護支具正常行走，仍需避免久蹲、跳躍和快速變向等運動；術后9個月開始跑步等輕體力運動；術后12個月恢復各項體育運動。

五、療效評價

記錄病人術前及術后隨訪時關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性及關節(jié)疼痛、彈響、絞鎖等相關癥狀。末次隨訪時采用Lysholm 膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)評估病人膝關節(jié)功能活動度，并與術前比較；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分對病人術前及術后疼痛變化進行評價；采用Ikeuchi膝關節(jié)評分標準系統(tǒng)［7］對手術療效進行評價，并統(tǒng)計總優(yōu)良率；通過MRI檢查觀察術后半月板愈合情況。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗比較手術前后的VAS 評分和Lysholm膝關節(jié)功能評分；計數(shù)資料用百分率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般結果

病人術后切口均一期愈合，無相關并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間平均為5.5年（5.1～8.2年）。病人患膝彈響、絞鎖癥狀消失，10 例病人疼痛癥狀消失，1 例明顯緩解，末次隨訪時關節(jié)活動度均恢復正常。病人VAS評分從術前（6.42±1.12）分下降至術后（2.05±0.18）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.823，P=0.026）。Lysholm評分從術前（56.9±7.2）分提高到術后（96.5±5.8）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-36.727，P=0.032）。根據Ikeuchi 膝關節(jié)評分，優(yōu)7例，良3例，中1例，總體優(yōu)良率為91%。

二、典型病例

病人，男，19 歲，左膝關節(jié)時常有伸屈活動時彈響，入院3 周前軍事訓練時扭傷左膝關節(jié)，后出現(xiàn)腫脹，頻繁出現(xiàn)關節(jié)絞鎖、彈響并伴有疼痛。查體：左膝關節(jié)過屈過伸痛（+），外側關節(jié)間隙壓痛，麥氏征（+），左膝關節(jié)MRI 提示外側盤狀半月板并水平分層撕裂（圖1）。行關節(jié)鏡下檢查見半月板桶柄樣撕裂并嵌頓于股骨髁間，外側半月板為Wrisberg 韌帶型（圖2 a～c），行盤狀半月板成形，半月板后角脛骨止點重建固定，并將游離緣縫合固定于關節(jié)囊（圖2 d～j）。術后1年復查MRI顯示半月板愈合良好，左膝關節(jié)疼痛、彈響及絞鎖癥狀消失（圖2 k～l）。

圖1 病人術前MRI影像學資料 a：術前矢狀位MRI顯示半月板體部及后角撕裂；b：術前冠狀位MRI顯示半月板水平撕裂；c：術前外側半月板后根部冠狀位MRI顯示外側半月板后根部與脛骨、關節(jié)囊無附著，呈Wrisberg韌帶型

圖2 病人術中及術后圖片資料 a：術中探查見盤狀半月板桶柄樣撕裂，嵌頓于髁間窩；b：術中清理后發(fā)現(xiàn)半月板體部水平撕裂；c：箭頭所示半月板后角與脛骨、關節(jié)囊無附著，僅有板股韌帶與股骨內髁外側面相連，半月板的異常活動更明顯；d：用半月板挫或刨削刀磨挫半月板后角及體部肌腱裂口前后的邊緣，使其新鮮化；e：應用后交叉韌帶重建脛骨定位器，向外側半月板后角正常脛骨平臺止點方向鉆孔；f～i：應用肩袖縫合器將半月板后角處穿線縫合2～3針，將縫線尾端從骨道牽引出關節(jié)外側，打結固定；j：應用全內縫合技術將半月板組織垂直褥式縫合固定于關節(jié)囊；k、l：術后1年復查MRI顯示半月板愈合良好

討 論

一、Wrisberg韌帶型盤狀半月板發(fā)病機制

盤狀半月板是半月板的一種發(fā)育異常形態(tài)，文獻報告其發(fā)病率為0.4%～17%［8］，東亞地區(qū)黃色人種較歐美白色人種多發(fā)［9］。對于盤狀半月板發(fā)病機制目前仍有爭議，Kaplan［2］認為由于Wrisberg韌帶型盤狀半月板冠狀韌帶缺如，后角與脛骨及關節(jié)囊無附著，依靠短而粗的板股韌帶與股骨內髁的外側面相連，這種不穩(wěn)定使半月板在膝關節(jié)伸屈過程中，產生一種非生理性的反向運動，異常的應力刺激極易導致半月板后角及后體部的邊緣撕裂，并進一步引起滑膜炎癥、增生，關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)液滲出等一系列癥狀。此外，一些專家學者提出對于病人薄弱的盤狀半月板后角附著于關節(jié)囊的不適、半月板厚度的變化以及病變周圍血供的不足等相關因素的改變也可增加盤狀半月板的損傷及可能，從而提高其發(fā)病率。絕大多數(shù)盤狀半月板在兒童期無癥狀，或僅表現(xiàn)為膝關節(jié)屈伸時無痛性“彈跳感”，隨著時間延長及損傷加重逐漸出現(xiàn)機械癥狀和關節(jié)活動障礙。臨床工作中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病多集中在青年及中年年齡段。

二、Wrisberg韌帶型盤狀半月板的治療現(xiàn)狀

在盤狀半月板損傷的臨床治療中，目前主要以關節(jié)鏡手術為主，常用的術式包括半月板部分切除術、半月板全切除術、半月板成形術、半月板移植術及半月板縫合術等。對于有癥狀的Wrisberg韌帶型盤狀半月板，由于擔心僅行部分半月板切除術后存在遺留的部分半月板不穩(wěn)定，在膝關節(jié)的活動中將繼續(xù)遭受反復的碾壓擠挫，極易再次損傷引起相應的臨床癥狀。以往為了避免進行二次手術，對于此型盤狀半月?lián)p傷多主張進行全部或部分切除術治療［10-11］，半月板全切或部分切除術雖然在術后早期可很好地緩解病人癥狀，有效改善其膝關節(jié)功能［12］，但并未從根本上恢復膝關節(jié)的正常生物力學狀態(tài)，造成股骨與脛骨之間的應力明顯增加，導致股骨與脛骨軟骨破壞［13］。Ahn等［14］對行盤狀半月板全切術病人進行10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)半月板全切除后病人膝關節(jié)退變性改變顯著增加。目前對于不得不接受半月板全切手術的病人，同時進行同種異體半月板移植是較為有效的方法。在保留半月板發(fā)揮功能的同時，能夠預防骨關節(jié)炎的發(fā)生，明顯改善半月板全切術后膝關節(jié)的不良并發(fā)癥。臨床研究報道半月板移植術后病人近期臨床療效滿意，癥狀、體征及關節(jié)功能評分都明顯改善［15-16］。然而同種異體半月板移植目前面臨諸多急需解決難題，如供體缺乏、免疫排斥反應的發(fā)生、供體半月板與受體脛骨平臺的匹配程度、術后膝關節(jié)功能的康復、術后半月板的再損傷、遠期膝關節(jié)功能的評估等，這些使得半月板移植還無法普遍開展。

三、保留半月板有利于恢復關節(jié)穩(wěn)定性。

Lee 等［17］通過回顧既往文獻進行的薈萃分析表明，對于有癥狀的盤狀半月板，半月板保留是比全切除更好的選擇。由于Wrisberg韌帶型盤狀半月板在形態(tài)上接近正常半月板，只是在后角處缺乏脛骨及關節(jié)囊附著，如果能保留功能足夠的半月板組織并提高其穩(wěn)定性將使病人獲益更大。近年來部分學者將此類半月板先進行部分切除并成形后再將其后外方縫合關節(jié)囊上，以增加其穩(wěn)定性，取得了較為滿意的短期臨床結果［18-19］。在我們的病例中，首次創(chuàng)新性通過脛骨骨道的方式，重新建立后角脛骨附著點，使其恢復穩(wěn)定性，同時通過將后角部分與關節(jié)囊進行縫合，進一步恢復半月板整體穩(wěn)定性，避免因半月板全切除術后形成膝關節(jié)不穩(wěn)，起到延緩軟骨磨損等并發(fā)癥的出現(xiàn)，從隨訪結果分析，所有病人術前疼痛及關節(jié)彈響癥狀消失，關節(jié)伸屈活動恢復正常，短期隨訪效果良好。

四、手術注意事項

關節(jié)鏡下后角重建有一定困難，因為關節(jié)鏡下空間狹小，半月板后角縫合和固定需要一定的鏡下操作經驗。我們應用后交叉韌帶定位器，于后交叉韌帶止點外側建立骨道，并應用肩袖縫合器將半月板后角貫穿縫合數(shù)針，因關節(jié)間隙空間狹小，在縫合時將縫合器適當傾斜，可以更好地抓取半月板后角組織。因正常半月板后角附麗于髁間窩部脛骨棘外側的后方，其前方有前交叉韌帶附著，后面為后交叉韌帶，正常情況下由于后交叉韌帶向前傾斜，在重建半月板后角時由于后交叉韌帶纖維阻擋，較難顯露，我們應用前交叉定位器定位時雖盡量將后交叉韌帶纖維推向后方，但仍顯露不理想，而后交叉韌帶定位器，由于存在2 cm 垂直向下的末端，可更好地將后交叉韌帶纖維推向后方，更好顯露半月板后角止點。

在術中我們先進行半月板后根部重建，再進行半月板邊緣縫合，此操作流程來源于我們多年進行同種異體半月板移植的經驗。在重建半月板后角時，先將半月板通過股骨骨道拉入半月板后角入口，然后進行半月板體部邊緣縫合固定，然后拉緊固定半月板后角，這樣做的目的是使半月板盡量縫合平整，不至于造成半月板縫合后褶皺不平。在縫合半月板后角時盡量選擇全關節(jié)內縫合，以免損傷后外側血管神經束，及腓總神經。為促進半月板后角游離緣能與關節(jié)囊良好愈合，在縫合固定前需進行半月板邊緣磨挫，使其創(chuàng)面新鮮化。手術結束前Mc-Murray 試驗通過旋轉擠壓力（外旋外翻檢查外側半月板，內旋內翻檢查內側半月板），誘發(fā)損傷半月板產生疼痛、彈響陽性體征。因術中麻醉原因，我們主要通過在試驗過程中是否誘發(fā)膝關節(jié)外側半月板彈響來確定縫合后半月板的穩(wěn)定性，并與術前查體相比較。

五、本研究存在的不足

①本研究為短期研究，平均隨訪時間相對較短，還需要更長時間的觀察以進一步證實其長期療效。②本研究僅通過癥狀性Wrisberg韌帶型盤狀半月板病人手術前后膝關節(jié)活動度、穩(wěn)定性及Lysholm 評分，評價行關節(jié)鏡下半月板成形、后角脛骨止點重建并縫合固定術的近期臨床療效，缺乏臨床對照研究。今后需進一步開展與半月板全切術或半月板成形術進行隨機對照研究，進一步明確療效。③納入研究的樣本量較少，后期應擴大樣本量。④在手術過程中對半月板后角脛骨止點處的縫合缺乏專用手術工具，后期應繼續(xù)開展專用縫合器械的研究，以進一步提高手術效果。

綜上所述，對于有癥狀的Wrisberg 韌帶型盤狀半月板損傷，半月板全切除或部分切除術，雖能短期改善臨床癥狀，但會加速膝關節(jié)退變，由于半月板對膝關節(jié)具有重要作用，應盡量保留或部分保留半月板，為恢復膝關節(jié)的功能創(chuàng)造條件。關節(jié)鏡下半月板成形、后角脛骨止點重建并縫合固定術治療，最大限度的保留了病人自身半月板，且恢復了半月板穩(wěn)定性，為病人提供更保守的治療選擇，短期內觀察效果良好，值得臨床推廣應用，但其長期療效有待更大樣本量，更多對照研究。