周甲豐，陳勇春，王豪，陳麗芳，林博麗，熊葉，郭獻忠，楊運俊

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.放射科；2.神經外科

蛛網膜下腔出血是顱內動脈瘤破裂后最常見的臨床癥狀，會導致較高的致死率及致殘率[1]。大約有40%的動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）來源于破裂的前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）動脈瘤[2]。蛛網膜下腔出血的嚴重程度可以通過入院時的世界神經外科聯盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級來評定。WFNS分級的主要依據是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分和是否伴有局灶性神經功能缺損。研究證明WFNS分級與aSAH患者的預后密切相關[3-5]；WFNS分級越高患者的預后越差。另外有文獻[6-7]報道，接近一半的aSAH患者入院時的WFNS分級為I級。由于這部分患者沒有神經功能障礙，所以大部分被認為會有良好的預后。但是在臨床治療過程中仍然有小部分患者會出現預后不良的情況[5]。本研究回顧性分析了407例ACoA動脈瘤破裂后WFNS I級aSAH患者的臨床病史、動脈瘤形態(tài)和治療方式，探討導致患者不良預后的相關因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007年12月至2016年1月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的464例ACoA動脈瘤破裂后形成蛛網膜下腔出血的WFNS I級患者。入選標準：①經頭顱CT確診為aSAH且WFNS I級的患者；②經頭顱CTA或DSA確診為ACoA動脈瘤者；③若為顱內多發(fā)動脈瘤，經臨床確定ACoA動脈瘤為責任瘤者。排除標準：①梭形動脈瘤；②多發(fā)顱內動脈瘤或ACoA動脈瘤未能確定責任瘤者；③沒有原始圖像或頭顱CTA圖像質量差且無法進行后處理或參數測量者；④外傷導致的SAH患者。最終納入407例WFNS I級的aSAH患者。

1.2 方法

1.2.1 數據收集：從電子病歷系統(tǒng)里收集患者的臨床病史（年齡、性別、高血壓、吸煙）、治療方式（栓塞、手術夾閉、保守治療）和預后等信息。用出院時的格拉斯哥預后（Glasgow outcome scale，GOS）評分來評估患者的臨床預后，并將GOS 1～3分定義為預后不良。通過CTA圖像重建測量動脈瘤形態(tài)參數，包括動脈瘤大小、瘤頸、垂直高度/瘤頸寬度比值（aspect ratio，AR）、動脈瘤高度/血管管徑比值（size ratio，SR）、動脈瘤角度、血管角度、血流角度、動脈瘤朝向、A1段形態(tài)學、子囊。所有數據收集和測量都由兩位放射科醫(yī)師獨立完成，并取平均值；當數據差異明顯時，由第三位高年資放射科醫(yī)師決定。

1.2.2 CTA圖像重建：從我院3臺不同的CT掃描機器獲得CTA圖像。320排CT（日本東芝公司，Aquilion ONE），參數：準直0.5 mm，掃描速度0.5 r/s，重組層厚0.500 mm，重組間距0.500 mm，電壓100 kV，電流300 mA。64排螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed VCT），參數：準直0.625 mm，螺距0.984，掃描速度0.5 r/s，重組間距0.625 mm，重組層厚0.625 mm，電壓100 kV，電流500 mA。16層螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed pro），參數：準直1.250 mm，螺距0.562，掃描速度0.8 r/s，重組間距0.625 mm，重組層厚1.250 mm，電壓120 kV，電流300 mA。掃描范圍都是從C1前弓下緣至顱頂。64排螺旋CT及320排CT檢查患者，用高壓注射器經肘靜脈注入劑量為0.8～1.0 mL/kg的非離子型對比劑（歐乃派克350或碘克沙醇320），注射流率4.0 mL/s，并采用Smart Prep技術（64排螺旋CT）或Sure Start技術（320排CT）進行掃描。16層螺旋CT檢查患者，用高壓注射器經肘靜脈注入劑量為1.0～2.0 mL/kg的非離子型對比劑（碘普羅胺300 mg/mL），注射流率3.0 mL/s，并延時20～25 s開始掃描。然后再將獲得的CTA圖像傳到后處理工作站（GE Medical系統(tǒng)4.6版）上重建出動脈瘤和周圍血管[8]。

1.2.3 動脈瘤形態(tài)學參數定義：參考以往的文獻定義ACoA動脈瘤形態(tài)學參數[8]。①動脈瘤的大?。簞用}瘤最大的長徑；②動脈瘤高度：瘤頸中點到瘤頂的最大徑；③垂直高度：瘤頸中點到瘤頂的垂徑；④瘤頸：瘤頸平面的最大徑；⑤AR；⑥SR；⑦動脈瘤角度：動脈瘤高度和瘤頸平面之間的夾角；⑧血管角度：瘤頸平面與載瘤動脈血流方向之間的夾角；⑨血流角度：載瘤動脈血流方向與動脈瘤高度之間的夾角；⑩大腦前動脈Al段的形態(tài)分為3類：一側優(yōu)勢型、一側完全缺如型和兩側對稱型。如果兩側Al段管徑相差超50%，則是一側優(yōu)勢型；如果兩側相差不超過50%，則是兩側對稱型；如果一側Al段不能在CTA上顯示，則是一側完全缺如型；?將動脈瘤的朝向根據其相對于胼周動脈中軸線的位置分為朝前和朝后。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用M（P25，P75）表示，計數資料用例數（百分比）表示。計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。把單因素分析結果中P＜0.1的參數納入多因素logistic回歸分析，計算OR 值和95%CI。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析多因素logistic回歸分析的結果，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入407例WFNS I級的aSAH患者，平均年齡為（54.7±12.0）歲，僅30例（7.3%）在治療后出現預后不良，其中有13例患者死亡。預后良好和預后不良患者的性別、吸煙史及高血壓史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 單因素分析結果 與預后良好的WFNS I級aSAH患者相比，預后不良的WFNS I級aSAH患者年齡較大（P=0.001），入院時Fisher分級更高（P ＜0.001），更易形成動脈瘤子囊（P=0.008）；另外2組患者治療方式的差異也有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；而2組患者的動脈瘤朝向、A1段形態(tài)、血管痙攣、腦梗死情況的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 以高血壓、年齡、瘤頸、子囊、Fisher分級及治療方式為自變量，預后情況為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示較大年齡、入院時Fisher分級＞3及動脈瘤子囊是WFNS I級aSAH患者預后不良的危險因素（P＜0.05）；治療方式（栓塞 vs. 保守治療）是WFNS I級aSAH患者預后不良的保護因素（P＜0.05）。見表2。2.4 ROC曲線結果 聯合診斷的AUC值大于年齡、Fisher分級、治療方式及動脈瘤子囊的單獨AUC值。見圖1。

3 討論

有研究表明[4-6，9]，入院時的神經功能狀態(tài)會影響預后，而WFNS I級的aSAH患者預后相對較好。本研究分析了407例WFNS I級的aSAH患者，發(fā)現僅不到十分之一的患者出院時出現預后不良。年齡、Fisher分級、治療方式和子囊形成與患者的預后密切相關；另外，單個因素預測預后的效能有限，綜合上述因素能更好地預測患者預后。

高齡被認為是aSAH患者預后的獨立危險因素[10-11]。隨著年齡增加，顱內動脈瘤破裂后的出血量、相關并發(fā)癥、腦血腫和腦室積血的發(fā)生率也會隨之增加[12-14]。另外老年人大腦的結構和功能會逐漸減弱，從而使得代謝活性降低及化學途徑被延緩，最終導致老年患者對aSAH相關損害的可逆性降低[15]。本研究發(fā)現預后不良組患者的年齡較大，這也提示我們對于老年aSAH患者，即使入院時的神經功能狀態(tài)較好，但仍需要密切關注。

Fisher分級是通過平掃CT來反映出aSAH患者的腦出血量和分布情況，它最初主要是被用來預測延遲性腦缺血的發(fā)生[16]。已有研究證明Fisher分級與動脈瘤患者的病死率和致殘率密切相關[17]。Fisher分級越高，患者的預后越差，且每增加1分，預后不良的風險就增加15.3%[18]。WOO等[19]回顧性分析了165例aSAH患者后發(fā)現Fisher 4級（SAH伴腦血腫及腦室積血形成）與患者預后不良密切相關，這與本研究的結果相似。腦血腫和腦室積血的出現既會增加再出血，也會加重血管痙攣、腦腫脹和腦積水[20]，最終導致患者的預后較差[17，21-22]。

動脈瘤子囊的形成可能由于瘤內壓力增高，導致局部薄弱的動脈瘤壁突起[23]。通過手術也觀察到，動脈瘤上的子囊壁更薄，往往呈暗紅色或鮮紅色[24]。因此伴有子囊或分葉狀的動脈瘤的破裂率明顯增高，甚至可以增加近10倍[24-26]。子囊與動脈瘤破裂的關系已經在過去的研究中被證明，而它與動脈瘤破裂后的預后關系并無定論。本研究通過多因素回歸分析發(fā)現子囊是WFNS I級aSAH患者預后不良的危險因素。這可能是因為增大的動脈瘤內壓力不僅會使得動脈瘤子囊形成，也會增加破裂后的出血量，從而影響患者預后。

對于aSAH患者，治療方式的選擇與預后密切相關。本研究中大多數患者都是選擇栓塞或夾閉治療，只有少部分選擇保守治療（10%）；并且選擇栓塞治療的患者預后相對較好。手術治療不但可以清除腦池內的積血、減少再出血，還可以降低血管痙攣的發(fā)生率，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件[10]。但是是選擇手術夾閉還是栓塞治療在國內外尚仍存在爭議[27]。有研究報道外科手術并發(fā)癥如顱神經損傷、直接腦損傷、血管損傷、骨瓣感染以及術后血腫等都會導致患者預后不良[28]。而與之相比較，血管內栓塞治療創(chuàng)傷小，住院時間短，預后相對較好。另外在一項擁有2 143例破裂動脈瘤患者的研究中，具有良好臨床分級的患者接受血管內治療的1年生存率要高于接受外科夾閉治療的患者[29]。這也進一步驗證本研究的結果。

圖1 WFNS I級aSAH患者預后相關因素的ROC曲線

本研究有一定的局限性。首先，只有30例預后不良的患者，僅占全部患者的不到10%，這種分布不均可能會導致結果出現偏差。其次，本研究為單中心回顧性研究，在排除部分患者后可能會引起選擇偏倚。最后，本研究并沒有應用3個月或者半年甚至更長期的臨床預后，但是短期預后也能在一定程度上反映治療后的長期預后結果[29]。在以后的研究中，我們將聯合多中心和大樣本來更好地闡述WFNS I級aSAH患者的預后。

綜上所述，當aSAH患者伴有高齡、動脈瘤子囊形成及入院時CT上較大出血量時，即使入院時的神經功能狀態(tài)良好，仍然可能會出現預后不良；選擇栓塞治療后的患者預后相對較好。本研究結果對于管理WFNS I級aSAH患者及其家屬的期望有一定價值。