許洛伊 魏麗麗 章迎春 朱振偉 李一飛 陳煒

輕度認知損害（MCI）是介于正常衰老與癡呆之間的認知損害狀態(tài)，由Petersen等［1］于1997年首次提出，指與年齡和受教育程度相匹配的正常老年人相比，患者主訴或知情者報告的認知損害，且有認知損害的客觀證據(jù)，但未影響日常生活活動能力。輕度認知損害是癡呆的臨床前驅(qū)期，每年有10%～15%進展為癡呆，特別是進展為阿爾茨海默病［2］。目前最常用的評價量表是蒙特利爾認知評價量表（MoCA）［3］，但對國內(nèi)受教育程度較低的老年人存在地板效應(yīng)。MoCA量表區(qū)分正常認知功能與輕度認知損害的截斷值不統(tǒng)一，中文版本眾多，有的翻譯后直接采用，也有的對相關(guān)條目進行修訂［4］，因此，有必要研發(fā)新的量表。輕度認知損害篩查量表（sMCI）是陳煒教授在充分考慮中國文化背景、語言習慣、受教育程度等特點的基礎(chǔ)上，編制的專門針對國人輕度認知損害的篩查量表（發(fā)明專利號：20101050840.2），包括定向力、記憶力、注意和警覺性、計算力、語言命名、詞語流暢性、言語理解、延遲回憶、圖形再認抽象能力、視結(jié)構(gòu)技能共10項內(nèi)容，總評分為30（圖1）。前期研究顯示，sMCI量表篩查輕度認知損害的截斷值為24，受教育程度＜6年者為23（未發(fā)表）；隨后在舟山群島采用該量表調(diào)查輕度認知損害的患病率，其準確度為79.22%（122/154），表明sMCI量表可以作為篩查輕度認知損害的有效工具［5］。為進一步探討sMCI量表在低受教育程度老年人中篩查輕度認知損害的價值，本研究以浙江省杭州市農(nóng)村社區(qū)老年人作為招募對象，調(diào)查輕度認知損害的患病率，進一步明確sMCI量表篩查低受教育程度老年人輕度認知損害的截斷值。

圖1 sMCI量表是陳煒教授在充分考慮中國文化背景、語言習慣、受教育程度等特點的基礎(chǔ)上，編制的專門針對國人輕度認知損害的篩查量表，包括定向力、記憶力、注意和警覺性、計算力、語言命名、詞語流暢性、言語理解、延遲回憶、圖形再認抽象能力、視結(jié)構(gòu)技能共10項內(nèi)容，總評分為30Figure 1 sMCI is a screening scale specially designed for Chinese people with MCI prepared by Professor CHEN Wei on the basis of fully considering the characteristics of Chinese cultural background,language habits and education level,including 10 items of orientation,memory,attention and alertness,computational power,language naming,word fluency speech,speech comprehension,delayed recall graphic recognition abstract ability,and visual structure ability,with a total score of 30.

對象與方法

一、研究對象

本研究依托“十一五”國家科技支撐計劃項目（項目編號：2009BA177B03）之中國老年心理問題的評估、預(yù)警與干預(yù)示范研究，由牽頭單位上海市精神衛(wèi)生中心根據(jù)整體項目進行安排。采用橫斷面調(diào)查方法和分層隨機抽樣方法，于2010年4-9月對浙江省杭州市江干區(qū)（現(xiàn)為上城區(qū)）四季青街道滿足納入與排除標準的老年人進行招募。納入標準：（1）抽樣社區(qū)常住人口，居住時間≥1年。（2）年齡為60～90歲。（3）無嚴重軀體疾病或軀體疾病治療后處于穩(wěn)定期。（4）意識清晰，依從性良好，能配合調(diào)查。（5）自愿加入本研究并簽署知情同意書。（6）本研究經(jīng)上海市精神衛(wèi)生中心道德倫理委員會審核批準（審查號：2012-19）。排除標準：（1）抽樣社區(qū)居住時間＜1年。（2）罹患心、肝、腎重大疾病不穩(wěn)定期或惡性腫瘤患者。（3）罹患中樞系統(tǒng)感染性疾病患者。（4）不能配合調(diào)查者。

二、研究方法

1.臨床資料采集 由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的心理測評員統(tǒng)一記錄受試者性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、現(xiàn)病史、既往史［主要為慢性非傳染性疾病，如心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病等］。

2.神經(jīng)心理學(xué)測驗 所有受試者均采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、MoCA量表、sMCI量表和臨床癡呆評價量表（CDR）評估認知功能。（1）MMSE量表：包括時間定向力（5分）、地點定向力（5分）、即刻回憶（3分）、延遲回憶（3分）、語言能力（8分）、注意力和計算力（5分）、視空間能力（1分）共7項內(nèi)容，總評分30。該量表主要用于癡呆的篩查，并參照張明園教授的癡呆判斷標準［6］，文盲17分、小學(xué)受教育程度20分、中學(xué)及以上受教育程度24分。（2）MoCA量表：主要包括延遲回憶（5分）、視空間能力（2分）、執(zhí)行功能（3分）、語音流暢性（1分）、抽象能力（2分）、注意力（1分）、連續(xù)減法（3分）、數(shù)字順背與倒背（2分）、語言能力（5分）、時間地點定向力（6分）共10項內(nèi)容，總評分30，評分≤25定義為輕度認知損害，受教育程度≤12年者評分加1以校正教育偏倚。（3）sMCI量表：總評分30，評分≤24定義為輕度認知損害，受教育程度＜6年者≤23。（4）CDR量表：該量表通過與患者及其家屬交談獲得信息，完成對患者認知損害程度的評估，以快速評估認知功能障礙嚴重程度。包括記憶力、定向力、判斷與解決問題能力、工作和社會交往能力、家庭生活和個人業(yè)余愛好、獨立生活能力共6項內(nèi)容，每項內(nèi)容分為0（無損害）～3（重度損害）共5級。根據(jù)總評分標準（http：//www.biostat.wustl.edu/adrc/）將6項分評分綜合為總評分，0為正常，0.5為可疑癡呆，1為輕度癡呆，2為中度癡呆，3為重度癡呆。

3.診斷標準 對于上述量表有＞1項陽性結(jié)果的老年人，由主治醫(yī)師及以上級別精神科醫(yī)師進行臨床定式訪談（SCI），依據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）標準及相關(guān)臨床評價量表判斷認知功能障礙類型（輕度認知損害、癡呆）及其他神經(jīng)精神疾?。郯ㄒ钟?、焦慮、雙相情感障礙（BAD）、精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯］［7］。臨床評價量表包括焦慮自評量表（SAS）、老年抑郁量表（GDS）、神經(jīng)精神科問卷（NPI）、日常生活活動能力量表（ADL）、CDR量表、總體衰退量表（GDS）、Hachinski缺血評分（HIS）。其中，輕度認知損害的診斷參照Petersen等［2］的標準，（1）患者自覺記憶力減退或知情者認為患者存在記憶障礙。（2）總體認知功能正常。（3）存在記憶障礙或1項其他認知功能障礙的客觀證據(jù)，記憶力或認知功能評分＜同年齡和受教育程度均數(shù)1.50～2.00個標準差。（4）CDR評分為0.5。（5）日常生活活動能力正常。（6）不符合癡呆診斷標準。

4.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示。繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），比較sMCI量表與MoCA和CDR量表篩查輕度認知損害的準確性。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究對浙江省杭州市江干區(qū)（現(xiàn)為上城區(qū)）四季青街道社區(qū)老年人根據(jù)性別、年齡、受教育程度，以及婚姻狀況進行分類，電腦隨機抽樣，共抽取360例受試者，涉及9個社區(qū)，最終171例完成全部調(diào)查。男性84例，女性87例；年齡60～90歲，平均（70.68±7.92）歲；受教育程度0～12年，平均（2.27±2.76）年，其中0～3年113例（66.08%）、4～6年47例（27.49%）、＞6年11例（6.43%）；未婚1例（0.58%），已婚154例（90.06%），離異7例（4.09%），喪偶9例（5.26%）。根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標準及相關(guān)臨床評價量表，88例（51.46%）無認知功能障礙及其他神經(jīng)精神疾?。?5例（32.16%）診斷為輕度認知損害，其中遺忘型輕度認知損害（aMCI）25例、非遺忘型輕度認知損害（naMCI）30例；11例（6.43%）診斷為癡呆，其中阿爾茨海默病6例、血管性癡呆（VaD）5例；10例（5.85%）診斷為抑郁障礙，4例（2.34%）為焦慮障礙，1例（0.58%）為雙相情感障礙，1例（0.58%）為精神分裂癥，1例（0.58%）為精神發(fā)育遲滯。經(jīng)MMSE、MoCA、sMCI或CDR量表診斷為認知功能障礙的154例患者，經(jīng)MMSE量表篩查癡呆25例（16.23%），CDR量表篩查癡呆8例（5.19%），臨床確診11例（7.14%）；經(jīng)MoCA量表篩查輕度認知損害138例（89.61%），sMCI量表篩查輕度認知損害117例（75.97%），CDR量表篩查輕度認知損害70例（45.45%），臨床確診55例（32.16%，表1）。

表1 MMSE、MoCA、sMCI和CDR量表篩查結(jié)果［n=154，例（%）］Table 1. Screening results of MMSE,MoCA,sMCI and CDR scales[n=154,case(%)]

以臨床診斷作為參考標準，繪制MoCA、sMCI、CDR量表篩查輕度認知損害的ROC曲線，結(jié)果顯示，CDR量表篩查輕度認知損害的準確率最高，曲線下面積為0.90±0.03（95%CI：0.844～0.957，P=0.000）；MoCA量表的曲線下面積為0.53±0.05（95%CI：0.430～0.621，P=0.603）；當截斷值為評分23時，sMCI量表的曲線下面積為1.00±0.00（95%CI：1.000～1.000，P=0.000），將受教育程度0～3年受試者的截斷值調(diào)整為評分22時，曲線下面積為0.67±0.05（95%CI：0.578～0.756，P=0.001），表明sMCI量表篩查輕度認知損害的準確率高于MoCA量表（圖2）。

圖2 ROC曲線顯示，MoCA、sMCI、CDR量表篩查輕度認知損害的曲線下面積分別為0.53±0.05（95%CI：0.430～0.621，P=0.603）、1.00±0.00（截斷值23；95%CI：1.000～1.000，P=0.000）和0.67±0.05（截斷值22；95%CI：0.578～0.756，P=0.001）、0.90±0.03（95%CI：0.844～0.957，P=0.000）Figure 2 ROC curve showed the AUC of MoCA,sMCI and CDR were 0.53±0.05 (95%CI:0.430-0.621,P=0.603),1.00±0.00(cut-off value 23;95%CI:1.000-1.000,P=0.000)and 0.67±0.05(cut-off value 22;95%CI:0.578-0.756,P=0.001),0.90±0.03(95%CI:0.844-0.957,P=0.000),respectively.

為進一步比較sMCI與MoCA量表篩查低受教育程度受試者輕度認知損害的準確性，剔除受教育程度＞6年的受試者之后，根據(jù)受教育程度分為0～3年組（113例）和4～6年組（47例）。以CDR評分作為參考標準，繪制sMCI、MoCA量表篩查輕度認知損害的ROC曲線，結(jié)果顯示，在4～6年組，MoCA量表篩查輕度認知損害的曲線下面積為0.49±0.17（95%CI：0.157～0.824，P=0.955），將sMCI量表截斷值定為評分23，其曲線下面積為0.50±0.17（95%CI：0.161～0.839，P=1.000），提示sMCI量表在受教育程度為4～6年的受試者中篩查效果更佳（圖3）；0～3年組，MoCA量表篩查輕度認知損害的曲線下面積為0.51±0.06（95%CI：0.402～0.617，P=0.858），將sMCI量表的截斷值調(diào)整為評分22，其曲線下面積為0.64±0.05（95%CI：0.535～0.744，P=0.011），提示sMCI量表在受教育程度為0～3年的受試者中篩查效果亦更佳（圖4）。

討 論

圖3 ROC曲線顯示，在受教育程度4～6年的受試者中MoCA和sMCI量表（截斷值為23）篩查輕度認知損害的曲線下面積分別為0.49±0.17（95%CI：0.157～0.824，P=0.955）和0.50±0.17（95%CI：0.161～0.839，P=1.000）Figure 3 ROC curve showed the AUC of MoCA and sMCI(cut-off value was 23)were 0.49±0.17(95%CI:0.157-0.824,P=0.955)and 0.50±0.17(95%CI:0.161-0.839,P=1.000),respectively.

圖4 ROC曲線顯示，在受教育程度0～3年的受試者中MoCA量表和sMCI量表（截斷值調(diào)整為22）篩查輕度認知損害的曲線下面積分別為0.51±0.06（95%CI：0.402～0.617，P=0.858）和0.64±0.05（95%CI：0.535～0.744，P=0.011）Figur e 4 ROC curve showed the AUC of MoCA and sMCI(cut-off value adjusted to 22)were 0.51±0.06(95%CI:0.402-0.617,P=0.858)and 0.64±0.05(95%CI:0.535-0.744,P=0.011),respectively.

本研究在浙江省杭州市農(nóng)村社區(qū)低受教育程度的老年人中篩查輕度認知損害，其患病率為32.16%（55/171），包括遺忘型輕度認知損害25例（14.62%）和非遺忘型輕度認知損害30例（17.54%）；通過繪制ROC曲線并計算曲線下面積，發(fā)現(xiàn)CDR量表診斷輕度認知損害的準確性最高，其次是sMCI量表，MoCA的準確性較差；以CDR評分作為參考標準，進一步比較sMCI與MoCA量表篩查低受教育程度受試者輕度認知損害的準確性，sMCI量表的準確性仍高于MoCA量表，其截斷值分別為評分23（受教育程度4～6年）和22（受教育程度0～3年）。

早期識別輕度認知損害是預(yù)防與治療癡呆的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。神經(jīng)心理學(xué)測驗對量化評估認知功能具有重要價值，可以檢測出老年人細微的認知損害，是早期診斷癡呆最簡便、敏感的方法［8］。既往研究多采用MMSE量表評估認知功能，Mitchell［9］的Meta分析顯示，MMSE量表區(qū)分正常衰老與輕度認知損害的靈敏度（63.4%）和特異度（65.4%）均較低，其區(qū)分正常衰老與癡呆的靈敏度約80%、特異度約90%，其區(qū)分輕度認知損害與癡呆的靈敏度為89.2%、特異度僅45.1%，推測可能是由于MMSE量表僅針對癡呆患者，而對于記憶力或其他認知域輕微損害的輕度認知損害患者則缺乏敏感性和特異性，存在天花板效應(yīng)。在阿爾茨海默病神經(jīng)影像學(xué)計劃（ADNI）中，輕度認知損害定義為MMSE評分24～30［10］。由此可見，MMSE量表并非篩查輕度認知損害的理想工具。

目前，MoCA量表廣泛應(yīng)用于輕度認知損害的篩查，國外文獻報道其靈敏度和特異度均較高（84%和90%）［3，11］；國內(nèi)文獻報道的靈敏度和特異度與之類似（89%和83%），但樣本量偏小、受教育程度均＞12年［12］，且其截斷值也存有爭議［13］。Lu等［14］采用MoCA量表篩查國人輕度認知損害，文盲的截斷值為評分13/14，受教育程度1～6年截斷值為19/20，受教育程度≥7年為24/25，該量表對所有認知功能障礙的診斷靈敏度為83.8%，對輕度認知損害的診斷靈敏度為80.5%。然而，MoCA量表的某些項目如命名、延遲回憶等的名詞與中國老年人的文化背景不符，畫立方體、交替連線測驗與受教育程度密切相關(guān)，因此國內(nèi)應(yīng)用時需進一步修訂。

sMCI量表即是在此背景下產(chǎn)生的輕度認知損害的篩查量表，參考MMSE量表和MoCA量表的結(jié)構(gòu)并且進一步優(yōu)化。該量表包括延遲回憶+情景記憶（9分），二維圖形+自發(fā)畫鐘表（4分），詞語流暢性+抽象能力（4分），持續(xù)注意力+注意力和計算力+順背倒背（6分），命名+復(fù)述（4分），時間+地點定向力（3分）。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，在低受教育程度（0～3年和4～6年）老年人中，sMCI量表篩查輕度認知損害的準確性優(yōu)于MoCA量表。較之我們研究團隊既往研究結(jié)果，受教育程度4～6年組sMCI量表的截斷值仍為23，0～3年組的截斷值則調(diào)整為22，與量表修訂時未進一步細化受教育程度有關(guān)，亦證實sMCI量表穩(wěn)定性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究在農(nóng)村社區(qū)老年人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輕度認知損害患病率為32.16%（55/171），高于既往文獻報道［15］，可能是由于抽樣人群為受教育程度較低的農(nóng)村社區(qū)老年人，其平均年齡為（70.68±7.92）歲，平均受教育程度為（2.27±2.76）年，遠低于文獻報道［16］，應(yīng)充分考慮低受教育程度作為輕度認知損害危險因素的影響［17］。

本研究是國內(nèi)少見的以受教育程度較低的農(nóng)村社區(qū)老年人作為調(diào)查樣本的橫斷面研究，對輕度認知損害患病率進行細致調(diào)查，并采用規(guī)范化、系統(tǒng)化認知功能評估，以確保診斷的規(guī)范性；同時對比CRD、sMCI和MoCA這3項輕度認知損害篩查常用量表，驗證其在受教育程度較低的農(nóng)村社區(qū)老年人中篩查輕度認知損害的實際效果，對臨床實踐有一定的指導(dǎo)意義。然而，本研究也存在一定的局限性，臨床診斷缺少相關(guān)生物學(xué)和影像學(xué)數(shù)據(jù)的支持，尚待在今后研究中進一步完善。

綜上所述，受教育程度較低的農(nóng)村社區(qū)老年人存在輕度認知損害較為常見，sMCI量表診斷輕度認知損害的準確性高于MoCA量表，其截斷值分別為評分23（受教育程度為4～6年）和22（受教育程度為0～3年），值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突無