丁通 鮑楠 張蓬杰 杜鵬 樊小寶

陜西省人民醫(yī)院腎病血透中心，西安 710068

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病患者常見的腎臟替代治療手段，能夠有效延長患者生存期。目前血液透析技術(shù)及設(shè)備不斷進步，使用MHD治療維持生命的患者越來越多，但其廣泛使用仍不能避免出現(xiàn)栓塞、感染、血流不足等一系列并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占MHD患者血管通路感染總數(shù)的80%，目前已發(fā)展成為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因，病死率高達12%～38%。CRBSI的臨床表現(xiàn)為血液透析治療期間或結(jié)束后出現(xiàn)的畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，但老年人、糖尿病及免疫抑制狀態(tài)患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，容易造成延誤診斷。鐵是幾乎所有生物體生存必不可少的物質(zhì)，在氧氣輸送等生理過程中起著至關(guān)重要的作用，鐵的缺乏會導(dǎo)致貧血和氧氣輸送不足。鐵蛋白是體內(nèi)主要的鐵元素儲存物質(zhì)，鐵蛋白可以儲存大量的鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白是運輸游離鐵的載體蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin saturation，TSAT)是鐵生物利用度的一個臨床指標(biāo)，在維持機體鐵穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。血清鐵蛋白被越來越多的用于預(yù)測和判別與疾病預(yù)后的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)透析患者中，鐵蛋白被發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)預(yù)后關(guān)系密切。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TSAT代表轉(zhuǎn)運鐵的數(shù)量以及可供給骨髓利用鐵的數(shù)量，合理的較高水平的TSAT有利于減少MHD患者血紅蛋白的波動，對改善患者腎性貧血等發(fā)揮重要作用。但血清TSAT水平與MHD合并CRBSI及預(yù)后情況的關(guān)系研究較少，本實驗對MHD合并CRBSI患者血清TSAT水平進行檢測，探討了TSAT與MHD合并CRBSI患者預(yù)后情況的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2019年9月本院收治的靜脈置管血液透析治療的MHD患者183例作為研究對象，其中男113例，女70例，年齡(57.7±15.3)歲。根據(jù)是否發(fā)生CRBSI將研究對象分為感染組(42例)和非感染組(141例)。選取同期入院體檢的健康志愿者50名作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)律血液透析者(每周透析時間超過8 h，維持血液透析3個月以上)；(2)CRBSI患者根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，即留置中心靜脈導(dǎo)管期間或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，發(fā)生低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱(>38℃)等全身感染中毒癥狀，經(jīng)導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苎囵B(yǎng)與外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)致病菌為同一皮膚共生菌群，除血管導(dǎo)管外無其他明確感染源。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心肝肺嚴(yán)重功能不全者；(2)伴外傷、手術(shù)、失血性疾病、腫瘤及骨髓造血異常者；(3)3個月有輸血或出血史者；(4)伴血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。

所有研究對象或其直系親屬簽署知情同意書，本項研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)后實施(倫理批號：20170921)。

二、主要試劑與儀器

血清鐵測定試劑盒(Biovision，貨號：K390-100)、總鐵結(jié)合力測定試劑盒(深圳藍(lán)韻生物技術(shù)有限公司，貨號：YDLC-15355)、透析機(聚砜膜費森尤斯FX80型)、血球分析儀(日本Sysmex XN1000)、奧林巴斯5400生化儀。

三、方法

(1)透析方法：MHD患者每周透析2～3次，每次(4.0±0.5)h。透析機為費森尤斯4008S型，透析器為費森尤斯聚砜膜FX80型，血液流速為220～300 mL/min，透析液流速為500 mL/min。(2)鐵代謝指標(biāo)檢測及計算：MHD患者透析前及治療30 d后留取空腹血液樣本5 mL，正常對照組抽取清晨空腹靜脈血5 mL。采用鐵檢測試劑盒(Ferene)法測定血清鐵(serum iron，SI)、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)，并計算TSAT，TSAT=(SI/TIBC)×100。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。(3)感染指標(biāo)：采用日本Sysmex XN1000血球分析儀檢測白細(xì)胞(white blood cell，WBC)水平；采用奧林巴斯5400生化儀檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)。(4)預(yù)后情況分組：根據(jù)患者治療后30 d的預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)、拔管和死亡，好轉(zhuǎn)26例為預(yù)后良好組，拔管10例、死亡6例為預(yù)后不良組。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用Mean±SD進行描述，計量資料兩組間比較采用檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗；采用Logistic回歸分析MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的危險因素；ROC曲線分析血清TSAT對MHD合并CRBSI預(yù)后情況的診斷價值，<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及相關(guān)鐵代謝指標(biāo)比較

與對照組相比，未感染組與感染組患者血清SI、TSAT水平顯著降低(<0.05)，TIBC水平顯著升高(<0.05)；與未感染組相比，感染組患者血清SI、TSAT水平顯著降低(<0.05)，TIBC水平顯著升高(<0.05)。(表1)

表1 3組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及相關(guān)代謝指標(biāo)比較(Mean±SD)

二、不同預(yù)后情況患者血清TSAT水平比較

不同預(yù)后情況患者血清TSAT水平比較結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者糖尿病比例、WBC、CRP水平顯著高于預(yù)后良好組(<0.05)；預(yù)后不良組患者治療前后血清SI、TSAT水平均顯著低于預(yù)后良好組(<0.05)。(表2)

表2 不同預(yù)后情況患者TSAT水平比較

三、Logistic回歸分析MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的危險因素

以預(yù)后結(jié)果為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，以糖尿病、WBC、CRP、TSAT水平為自變量進行非條件二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、WBC、CRP水平為MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的危險因素，TSAT水平為保護因素(<0.05)。(表3)

表3 Logistic回歸分析MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的危險因素

四、TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后情況的診斷價值

ROC分析血清TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良診斷的AUC為0.805，敏感度為88.9%，特異性為63.6%，95%為0.661～0.948。(表4、圖1)

表4 TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后情況的診斷價值

圖1 TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的診斷價值

討 論

MHD療法在慢性腎病的治療中較為常見，主要目的是代替腎臟疾病患者的腎臟功能，幫助人體清除代謝毒物，調(diào)節(jié)水鹽平衡，發(fā)揮良好透析作用。血管通路在血液透析中不可或缺，包括動靜脈直接穿刺、中心靜脈置管、動靜脈造瘺，中心靜脈置管作為一種侵入性操作，容易造成反復(fù)感染、中心靜脈狹窄和血栓形成等。感染是MHD患者僅次于心血管疾病的第二大死亡原因，數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，終末期腎衰竭患者感染病死率達12%～22%，其中CRBSI占75%。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的易感因素主要包括導(dǎo)管的材質(zhì)、致病菌的毒力、導(dǎo)管穿刺置入部位、置管時間等。近年來，更多的學(xué)者開始關(guān)注營養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)疾病、貧血程度等因素與CRBSI的相關(guān)性，而已有實驗證實，TSAT與MHD患者營養(yǎng)不良及腎性貧血有關(guān)，推測血清TSAT可能與MHD患者并發(fā)CRBSI有關(guān)。因此，本實驗探究了血清TSAT水平與MHD患者合并CRBSI及其預(yù)后情況的相關(guān)性。

鐵是微生物生長的必須營養(yǎng)素。微生物的生成與復(fù)制依賴于獲得各種宿主的脂類及氨基酸等，對于主要在細(xì)胞外環(huán)境中增殖的微生物，宿主的固鐵水平可能有效抑制微生物的增殖。此外，細(xì)胞內(nèi)的微生物可能通過獲得足夠量的鐵來獲得細(xì)胞內(nèi)部存活的能力，細(xì)胞和核內(nèi)體中的鐵積累有可能加速細(xì)菌感染的傳播。血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)是體內(nèi)鐵儲備的臨床指標(biāo)，但在機體存在炎癥狀態(tài)而實際鐵儲備不足時，SF也可明顯升高，對鐵代謝的評估造成影響。MHD患者多數(shù)存在輕癥不等的微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)SF水平升高，因此，采用SF不能準(zhǔn)確的反映患者體內(nèi)鐵儲備的情況。TSAT是評價鐵生物利用的一個臨床指標(biāo)，能夠更為準(zhǔn)確反映出患者體內(nèi)鐵代謝的情況。研究發(fā)現(xiàn)，TSAT是MHD患者繼發(fā)輕度認(rèn)知障礙的獨立影響因素，并與MHD患者營養(yǎng)不良及貧血等有關(guān)，推測TSAT對MHD患者合并CRBSI的發(fā)生及預(yù)后可能具有一定聯(lián)系。本實驗結(jié)果顯示，與對照組相比，感染組、未感染組患者血清SI、TSAT水平顯著降低，TIBC水平顯著升高，與未感染組相比，感染組患者血清SI、TSAT水平顯著降低，TIBC水平顯著升高，提示血清TSAT可能與MHD患者合并CRBSI有關(guān)，感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致機體血清鐵蛋白升高，而炎癥誘導(dǎo)的高血清鐵蛋白可導(dǎo)致功能性鐵缺乏，進而使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中鐵的利用被抑制，TSAT水平降低。不同預(yù)后情況患者臨床指標(biāo)及血清TSAT水平比較結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者糖尿病例數(shù)、WBC、CRP水平顯著高于預(yù)后良好組，治療前后血清SI、TSAT水平均顯著低于預(yù)后良好組，提示患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平及糖尿病史與預(yù)后不良有關(guān)，血清TSAT低表達與MHD合并CRBSI患者的預(yù)后不良關(guān)系密切，血清TSAT水平參與了患者預(yù)后過程，可能是由于微生物在機體內(nèi)需獲取鐵以維持細(xì)胞存活，機體內(nèi)微生物數(shù)量及活性改變可能影響了血清TSAT水平。因此，TSAT水平可能可以作為預(yù)測患者預(yù)后情況的相關(guān)指標(biāo)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清TSAT為MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的保護因素，糖尿病、WBC水平為危險因素，表明高水平的TSAT患者機體鐵利用率高，與患者預(yù)后良好密切相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測患者血清TSAT水平。ROC結(jié)果顯示，血清TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良診斷的AUC為0.853，敏感度為87.5%，特異性為76.9%，提示TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良具有一定診斷價值，可作為預(yù)測患者預(yù)后情況的潛在生物學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，MHD合并CRBSI患者血清TSAT水平顯著降低，患者預(yù)后不良患者血清TSAT水平顯著降低，低水平TSAT與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，TSAT對MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良具有一定診斷價值，可作為預(yù)測其預(yù)后情況的潛在生物學(xué)指標(biāo)。本實驗對血清TSAT與MHD合并CRBSI的關(guān)系進行了探究，但對其參與患者疾病的發(fā)生與預(yù)后的方式尚未研究，仍需進一步實驗以得到分子層面的作用機制。

所有作者均聲明不存在利益沖突