趙偉偉，孫清森，孟小晶

(滄州市人民醫(yī)院胃腸疝外科，河北 滄州，061000)

低位直腸癌病灶解剖位置特殊，在部分患者如肥胖、盆腔狹窄者，保肛手術(shù)難度較大，腹腔鏡經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出現(xiàn)降低了全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)難度[1]，TaTME術(shù)后通常采用超低位或低位吻合，加上術(shù)中對盆腔神經(jīng)的損傷，對患者術(shù)后排便功能具有一定影響，尤其低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)及排尿功能障礙的發(fā)生，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。有研究指出，低位直腸癌患者圍術(shù)期的放化療不論是長程放化療抑或短程放療均會影響術(shù)后排便及排尿功能[2-3]。2016年10月至2017年10月我院經(jīng)腹腔鏡TaTME治療85例低位直腸癌患者，現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性分析，以探討影響患者術(shù)后排便及排尿功能的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究分析85例行腹腔鏡TaTME低位直腸癌患者的臨床資料?；颊?5～80歲，平均(60.3±11.4)歲；男43例，女42例；腫瘤TNM分期Ⅰ期40例，Ⅱ期11例，Ⅲ期34例；病理學(xué)分期T1～2期37例，T3期48例。納入標準：(1)術(shù)前病理學(xué)檢查確診為直腸癌，且為黏液腺癌或腺癌；(2)腫瘤下緣距肛緣<5 cm；(3)術(shù)前CT/MRI確認腫瘤未侵及鄰近器官且無遠處轉(zhuǎn)移；(4)患者簽訂知情同意書。排除標準：(1)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前肛門功能差或失禁；(3)拒絕隨訪填寫問卷；(4)術(shù)前存在排尿功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計算方法 本研究根據(jù)低位直腸癌患者腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后患者排便及排尿功能影響因素數(shù)量進行樣本的估計，根據(jù)多因素分析樣本量估計的經(jīng)驗公式：樣本量(N)=研究因素數(shù)量(n)×5～10倍，本研究納入多因素分析的研究因素有8項，計算后可知需求的最小樣本量為80例，根據(jù)本院實際情況及脫落情況，本研究共選取85例患者作為研究對象。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均行腹腔鏡TaTME治療。(1)入室后患者取截石位，常規(guī)全麻、消毒術(shù)區(qū)，標記打孔點后采用五孔法建立氣腹，主操作孔為患者右下腹的12 mm Trocar，觀察孔為臍內(nèi)10 mm Trocar，輔助操作孔為左腹、右腹3枚5 mm Trocar，充入CO2建立氣腹，壓力維持在14 mmHg。(2)建立氣腹后常規(guī)進入腹腔探查，觀察腹腔內(nèi)有無腹水、臟器有無明顯異常、腸系膜淋巴結(jié)有無明顯腫大、腫瘤病灶部位是否位于腹膜返折下方無法視及。探查無明顯異常后采用中央入路切開乙狀結(jié)腸系膜后方腹膜融合部，下至直腸膀胱陷凹，徹底清掃腸系膜根部的淋巴結(jié)組織及脂肪組織，結(jié)扎腸系膜下靜脈、動脈后切斷，游離直腸系膜至盆底。游離Toldt間隙，用紗布覆蓋生殖系統(tǒng)血管及輸尿管，避免損傷；然后沿乙狀結(jié)腸左側(cè)根部腹膜融合部及降結(jié)腸旁側(cè)溝切開，游離近端結(jié)腸。根據(jù)需要游離降結(jié)腸脾區(qū)，分離直腸時采用全系膜切除并延長至盆腔底部，與對側(cè)游離面相會合。分離直腸前壁，離斷鄧氏筋膜后葉，充分分離直腸至齒狀線水平。(3)會陰部充分消毒，充分擴肛后用稀釋碘伏溶液沖洗直腸腸腔后放置Lone-Star肛門拉鉤。對于腫瘤部位較低的患者，直視下環(huán)形切開直腸壁，并向上游離進入直腸內(nèi)外括約肌間隙后放置經(jīng)肛操作平臺，余者直接放置平臺；距腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合閉合腸腔，碘伏沖洗，連接灌注管道，維持氣腹壓力在14 mmHg，并連接壓力緩沖裝置。(4)經(jīng)肛操作與腹腔鏡操作匯合后根據(jù)腫瘤直徑?jīng)Q定直腸殘端的切除及運送方式，切除病灶手工吻合腸管后常規(guī)預(yù)防性末端回腸造口，術(shù)后3個月還納。

1.2.3 新輔助放化療 參考《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2019年版)》中關(guān)于結(jié)直腸癌新輔助放化療的相關(guān)共識，對滿足條件的患者進行新輔助放化療。新輔助放化療主要針對Ⅱ～Ⅲ期患者，本研究中45例患者接受術(shù)前放療，放化療結(jié)束后6～8周進行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察指標：(1)手術(shù)及術(shù)后情況：術(shù)中出血量、術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑；(2)隨訪情況：術(shù)后1年時LARS發(fā)生率、排尿功能障礙發(fā)生率；(3)分析影響低位直腸癌患者腹腔鏡TaTME術(shù)后排便及排尿功能的相關(guān)因素：性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤T分期、腫瘤N分期、是否同步放化療、術(shù)中出血量。評價標準：采用LARS量表評估術(shù)后1年排便功能[4]，該量表包括5個獨立條目(排氣失禁、排便次數(shù)、稀便失禁、排便急迫感、里急后重感)，根據(jù)癥狀程度或頻率對每個條目賦予分值總分42分。0～20分：無LARS，肛門排便功能良好；21～29分：輕度LARS，患者有輕度的肛門排便功能障礙；30～42分：重度LARS，患者有重度的肛門排便功能障礙，分值越高表示患者癥狀越嚴重。內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，Cronbach α系數(shù)為0.82，具有較好的效度與信度。采用Saito等制作的分級方法對術(shù)后1年排尿功能進行評估[5]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級，其中Ⅳ級(因尿潴留及尿失禁需進行導(dǎo)尿治療)及Ⅲ級(殘余尿量之差>50 mL)為排尿功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素與多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 85例低位直腸癌患者均成功完成腹腔鏡TaTME，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后隨訪12～24個月，平均(20.4±3.8)個月；術(shù)中出血量平均(69.4±27.1)mL，術(shù)后吻合口距肛緣距離平均(2.5±0.5)cm，腫瘤直徑平均(3.9±1.6)cm。

2.2 隨訪結(jié)果 85例患者均完成術(shù)后隨訪，術(shù)后1年填寫LARS量表并進行排尿功能評估。LARS發(fā)生率為43.53%(37/85)，輕度LARS發(fā)生率為22.35%(19/85)，重度21.18%(18/85)。無LARS組的LARS量表評分為(12.3±3.5)分，輕度LARS組的LARS量表評分為(24.6±4.8)分，重度LARS組的LARS量表評分為(38.3±6.2)分。排尿功能Ⅰ級54例(63.53%)，Ⅱ級15例(17.65%)，Ⅲ級12例(14.12%)，Ⅳ4例(4.71%)，排尿功能障礙16例(18.82%)。

2.3 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS及排尿功能障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑及同步放化療是影響患者TaTME術(shù)后排便功能的相關(guān)因素(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)、同步放化療及術(shù)中出血量是排尿功能障礙發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS及排尿功能障礙的單因素分析

2.4 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS的多因素分析 將表1中P1<0.05的變量作為自變量，是否發(fā)生LARS作為因變量(具體賦值見表1)進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口距肛緣<2 cm、同步放化療是影響患者術(shù)后排便功能的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS的多因素分析

2.5 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的多因素分析 將表1中P2<0.1的變量作為自變量，是否發(fā)生排尿功能障礙作為因變量(具體賦值見表1)進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量不是影響患者術(shù)后排尿功能障礙的獨立危險因素，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、同步放化療是影響患者術(shù)后排尿功能的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的多因素分析

3 討 論

3.1 TaTME術(shù)后LARS與排尿功能障礙的發(fā)生情況 既往研究顯示[6]，低位直腸癌術(shù)后LARS發(fā)生率為64%～71%，排尿功能障礙發(fā)生率為40%～60%。隨著低位直腸癌手術(shù)治療方法、化療方式及各種手術(shù)器械的推廣使用，在低位直腸癌手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)已成為共識，腹腔鏡TaTME降低了原本全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)難度,已在臨床中普遍使用，多用于治療低位及中位直腸癌，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)排尿及排便功能障礙。由于經(jīng)肛放置操作臺時需進行擴肛、游離直腸內(nèi)外括約肌，消化道吻合時采用超低位或低位吻合，對患者排便及貯便功能產(chǎn)生嚴重影響，雖然提高了保肛率但也導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生LARS的風險升高[7-8]。此外解剖層次不清、淋巴結(jié)清掃范圍不當、出血及肥胖等原因造成的術(shù)野不清、手術(shù)區(qū)域炎癥反應(yīng)及吻合口漏、術(shù)后放療等因素均可影響患者排尿功能，引起尿潴留等嚴重并發(fā)癥。本研究采用了LARS量表對低位直腸癌患者術(shù)后排便功能進行評價，采用Saito等制作的分級方法對排尿功能進行評價，結(jié)果顯示85例患者中37例術(shù)后發(fā)生LARS，發(fā)生率43.53%，其中18例為重度LARS，發(fā)生率為21.18%；重度LARS占全部LARS的48.65%(18/37)；排尿功能障礙發(fā)生率為18.82%(16/85)。本研究中LARS、排尿功能障礙發(fā)生率與文獻報道相似[9-10]，但重度LARS占比略高于既往研究，考慮與本研究中樣本量較小、患者構(gòu)成比不同有關(guān)。

3.2 TaTME術(shù)后發(fā)生LARS、排尿功能障礙的因素分析 目前多項研究證實[11-12]，LARS的發(fā)生主要與全直腸系膜切除術(shù)、腫瘤部位、術(shù)中操作損傷、同步放化療等因素相關(guān)，而排尿功能障礙的發(fā)生與性別、盆腔神經(jīng)損傷、手術(shù)方式(尤其Miles術(shù))及術(shù)前排尿功能障礙有關(guān)，一般認為術(shù)前放療可導(dǎo)致患者盆腔組織纖維化的同時引起盆腔神經(jīng)脫髓鞘，對自主神經(jīng)功能產(chǎn)生不良影響，增加術(shù)后LARS及排尿功能障礙的發(fā)生風險。有研究顯示[13]，采用新輔助放化療時由于術(shù)前患者小腸蠕動度較術(shù)后更大，且術(shù)前小腸未墜入盆腔，因此放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生風險更低。但有研究指出[12]，結(jié)直腸癌患者進行新輔助放化療后，LARS的發(fā)生風險升高，且新輔助放化療是LARS發(fā)生的獨立危險因素。而本研究單因素分析結(jié)果顯示，同步放化療是低位直腸癌TaTME術(shù)后排便功能及排尿功能的危險因素，分析后認為盆腔放療可導(dǎo)致陰部神經(jīng)、括約肌纖維化，降低了肌肉及神經(jīng)對刺激的反應(yīng)敏感程度，同時放療還使盆腔神經(jīng)脫髓鞘，影響自主神經(jīng)功能。因此筆者認為放療時應(yīng)在保證足夠照射的基礎(chǔ)上保護腫瘤遠側(cè)肛管及部分內(nèi)外括約肌，可使用神經(jīng)營養(yǎng)性藥物進行輔助治療。目前已有研究表明[14-15]，TaTME易致患者肛門括約肌損傷，同時經(jīng)肛操作時間越長，盆底功能受損越重，術(shù)后風險越高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量與術(shù)后發(fā)生LARS無明顯相關(guān)性，術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑與術(shù)后發(fā)生LARS相關(guān)。術(shù)中出血量、體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后排尿功能障礙相關(guān)，術(shù)中出血量過大、肥胖可能引起術(shù)野能見度降低，導(dǎo)致?lián)p傷盆腔自主神經(jīng)，進而引起術(shù)后排尿功能障礙。腫瘤直徑越大說明對患者正常組織侵犯越多，手術(shù)切除時損傷范圍更大。此外，腫瘤直徑較大可造成手術(shù)部位空間狹窄[16]，經(jīng)肛荷包縫合時位置更低，游離直腸系膜下端時為保證固有筋膜完整導(dǎo)致盆底神經(jīng)叢損傷，但腫瘤直徑受術(shù)前影像學(xué)檢查準確性、TNM分期等因素混淆，且術(shù)中造成的損傷可能在術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)完全，術(shù)中出血量可受術(shù)者經(jīng)驗、清掃范圍等因素混淆，在矯正混淆因素后多因素分析結(jié)果顯示腫瘤直徑不是低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS的獨立危險因素，術(shù)中出血量亦非術(shù)后排尿功能障礙的獨立危險因素。術(shù)后吻合口距肛緣距離越近，發(fā)生LARS的風險越高，距肛緣約2 cm處為齒狀線所在位置，吻合口低于齒狀線表明手術(shù)已損傷肛管，因此術(shù)后患者排便功能受損，多因素分析結(jié)果顯示，吻合口距肛緣<2 cm是低位直腸癌術(shù)后發(fā)生LARS的獨立危險因素。

綜上所述，術(shù)后吻合口距肛緣<2 cm及同步放化療是影響患者腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能的獨立危險因素，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2及同步放化療是腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排尿功能障礙的獨立危險因素，治療過程中需密切控制上述因素，以減少對患者的影響。