簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡探查聯(lián)合體外操作模式治療中孕期卵巢巨大腫瘤1例報告

大連醫(yī)科大學(xué) 秦真岳，王慧慧，鮑明月

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科 陳繼明，鄭亞峰，肖惠超，馬 洋，蔣云芬，施如霞

患者女，22歲，主訴“停經(jīng)14周4天，查及盆腔包塊1月余”,于2019年12月9日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，初潮14歲，5/29～30 d，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2019年8月30日，G1P0。2019年10月21日患者于我院檢查陰超，結(jié)果示(圖1)：宮腔內(nèi)可見一無回聲區(qū)，約3.5 cm×2.0 cm×3.0 cm大，胚芽長約1.2 cm，可見心管搏動。右側(cè)卵巢探查不清，盆腔子宮前方可見囊性包塊，約14.6 cm×7.7 cm×11.2 cm大，邊界清。查腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白：41.44 ng/mL，癌胚抗原：1.05 ng/mL，CA125：10.88 U/mL，CA19-9：10.04 U/mL，CA724：0.43 U/mL，CA50-H：6.56 U/mL，人附睪蛋白4：26.3 pmol/L，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原：1 ng/mL。考慮患者早期妊娠，有繼續(xù)妊娠愿望，囑患者孕14周來我院就診?；颊吲加懈姑洠菹⒑罂删徑?，無明顯腹痛，無陰道流血等癥狀。查體BMI：24.46 kg/m2，子宮右上方可及一囊性包塊，底部達臍上3橫指，兩側(cè)達腋前線。早孕NT檢查：早期妊娠，超聲測值：胎兒存活約孕13周0天，孕婦子宮右上方囊腫(17.0 cm×7.6 cm×14.3 cm，壁薄，內(nèi)透聲佳)。充分與患者、家屬溝通，考慮包塊附件來源，囑患者孕14周入院進一步治療。2019年12月11日在氣管插管全身麻醉下行簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡下右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)+直視下右側(cè)卵巢縫合成形術(shù)。麻醉滿意后(麻醉誘導(dǎo)及維持均使用對孕婦及胎兒影響輕微的藥物)，助手常規(guī)消毒鋪單留置導(dǎo)尿管，縱行垂直切開臍孔約1.0 cm，逐層切開皮下組織，直視下進腹，安裝固定切口保護套(圖2)，手指鈍性擴張切口內(nèi)部操作空間，于切口見右側(cè)卵巢腫瘤，于腫瘤表面荷包縫合(圖3)，荷包中間以穿刺吸引器吸引囊液，擴張切口后使用一次性吸引器套管進入囊腔內(nèi)吸凈囊液(圖4)，共引流約1 100 mL液體，收緊縫線扎緊荷包。吸引過程中將卵巢腫瘤拖出臍孔切口保護套外，于腫瘤下墊濕紗布防止腫瘤播散，并于體外直視下剪開卵巢皮質(zhì)至囊腫壁，小心完整剝離囊腫壁(圖5)，行快速病理檢查。術(shù)中快速病理示：右側(cè)卵巢囊腫，分型待常規(guī)。直視下用3-0可吸收線連續(xù)縫合右側(cè)卵巢殘留皮質(zhì)行卵巢成形術(shù)(圖6)。探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管傘端存在系膜囊腫，剪開系膜囊腫表面系膜，完整剝除囊腫，將卵巢放回盆腔。為減少對孕婦的影響與刺激，筆者采用簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡模式(小型甲狀腺拉鉤輕輕提拉腹壁，形成有效的盆腹腔操作空間)進行腹腔鏡下探查與操作(圖7)。沖洗盆腹腔并檢查創(chuàng)面無出血，探查對側(cè)輸卵管、卵巢(圖8)及盆腹腔(圖9)無明顯異常。2-0可吸收縫合線間斷縫合皮下筋膜組織保證無空隙后,用4-0可吸收縫合線間斷縫合臍孔，重塑臍孔形態(tài)，臍孔處放置酒精紗布，以敷貼加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后患者安返病房，給予支持治療及孕激素保胎治療，患者無頭暈、暈厥、胸悶、心悸、腹痛、腹脹、陰道出血。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，自主排尿良好，無尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)病理示：卵巢黏液性囊腺瘤；輸卵管系膜囊腫。術(shù)后復(fù)查B超示：單活胎，如孕16周左右。術(shù)后第6天患者切口恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，予以出院。術(shù)后一周至門診復(fù)查,超聲報告示：宮內(nèi)見1個胎兒，雙頂徑3.9 cm，頭圍13.3 cm，腹圍11.3 cm，一側(cè)股骨長2.3 cm，胎心：149次/min，心律齊，檢查過程中見胎動;胎盤：位于前壁，厚約2.1 cm，成熟度：0級;羊水最大深度：5.2 cm。估測胎兒約孕17周左右?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，胎兒情況好，分別于術(shù)后1個月、3個月于門診復(fù)查，臍孔愈合良好，無臍疝形成。并定期至我院產(chǎn)科產(chǎn)檢，完善產(chǎn)科相關(guān)檢查。2020年6月6日(孕40周1天)于我院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)成功分娩一女嬰，重4 300 g。術(shù)后患者恢復(fù)情況好。

討 論 妊娠期合并卵巢腫瘤早期無明顯臨床表現(xiàn)，可能由于產(chǎn)檢的普及、B超檢查的常規(guī)使用及超聲儀器精密度的提高，近年妊娠期合并卵巢腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢[1-4]。有報道稱，妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.19%～8.80%[5-6]。而隨著妊娠時間的增加，妊娠期合并卵巢囊腫發(fā)生率自早孕期的21.4%～75.7%至晚孕期的4.0%～22.2%，產(chǎn)后可降至0～7.1%[7]。隨著機體變?yōu)槿焉餇顟B(tài)后激素水平的改變，卵巢腫瘤可能逐漸增大，但有一定比例的卵巢腫瘤為生理性囊腫。如果腫瘤直徑>5 cm或直徑<5 cm但持續(xù)存在。存在實變等手術(shù)指征時，均需擇期手術(shù)明確卵巢腫瘤性質(zhì)[8]。本例患者查出妊娠合并卵巢腫瘤時為孕早期，因考慮到孕早期手術(shù)有引起流產(chǎn)及致畸的風(fēng)險，2011年美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦妊娠期手術(shù)應(yīng)限期至孕中期進行，因此囑患者孕14周左右入院治療。

卵巢囊腫、腫瘤作為女性常見病，性質(zhì)不明、直徑過大時手術(shù)是主要治療手段。而經(jīng)腹手術(shù)由于對患者創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后愈合有瘢痕等，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替。傳統(tǒng)腹腔鏡通過向腹腔內(nèi)注入CO2氣體為手術(shù)創(chuàng)造空間，利用腹腔鏡器械可剝除卵巢腫瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展及外科醫(yī)生對微創(chuàng)的不斷追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)被提出并應(yīng)用，而單孔腹腔鏡手術(shù)作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的一種，因具有諸多優(yōu)勢已逐漸開展。對于妊娠患者，經(jīng)腹手術(shù)不僅對胃腸道及子宮有干擾，影響術(shù)后恢復(fù)甚至可導(dǎo)致流產(chǎn)，而且腹壁切口隨著孕周增加愈合更加困難;而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于瘤體巨大，操作空間較少，有囊液漏出導(dǎo)致交界性腫瘤或惡性腫瘤種植播散的風(fēng)險，多個穿刺孔也存在切口疝及切口愈合不良的可能性。傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)切口數(shù)量減少,術(shù)后康復(fù)快,單孔入路對標(biāo)本的取出更為方便，但因長時間氣腹，對胎兒健康影響較大，容易導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒酸中毒及缺氧等不良后果[9]。懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)利用懸吊創(chuàng)造腹腔操作空間，避免了氣腹對胎兒的影響，同時利用單孔腹腔鏡的入路可直視下吸出囊液避免漏出，吸凈囊液后可將囊腫拖至切口外，減少了囊腫播散的幾率，術(shù)中對胃腸道及子宮幾乎無干擾，妊娠狀態(tài)合并卵巢腫瘤的患者選擇懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)更為安全。然而，既往懸吊式無氣腹手術(shù)需于臍部做2.0～3.0 cm的切口，同時采用專用穿刺設(shè)備進行穿刺懸吊，這不可避免地會對患者尤其孕婦造成一定的損傷或負(fù)面影響。為進一步減少對孕婦及胎兒的損傷與干擾，筆者對單孔切口及懸吊模式進行了改進。采取1.0 cm微型切口，于臍輪內(nèi)切開臍孔，建立單孔手術(shù)入路。微型切口不僅有效增加了美容效果，更進一步減少了創(chuàng)傷。筆者采用小型甲狀腺拉鉤輕輕提拉腹壁進行懸吊，亦可形成有效的盆腹腔操作空間，進行單孔腹腔鏡下的探查與操作。這種簡易懸吊式無氣腹微型切口的單孔腹腔鏡模式，對孕產(chǎn)婦而言更加微創(chuàng),更加有益。

目前國內(nèi)尚無大量數(shù)據(jù)表明懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并巨大卵巢腫瘤的效果優(yōu)于其他術(shù)式，但其安全性與可行性已有相應(yīng)的報道證明[10-11]。筆者團隊此前積累了豐富的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗[12-15]，出于對孕婦及胎兒安全的考慮，與患者及家屬充分說明懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)與其他術(shù)式的優(yōu)缺點，以及患者的手術(shù)指征，患者及家屬簽署知情同意書，選擇懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)過程順利，結(jié)局滿意?；诒纠中g(shù)，筆者認(rèn)為以下幾點值得強調(diào)：(1)對于手術(shù)指征的判斷，腫瘤直徑>5 cm時，可擇期至孕16～20周施術(shù)，以減少術(shù)后流產(chǎn)及致畸的幾率。如果拖至妊娠晚期，手術(shù)可操作空間較小，影響操作。如果發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂等，應(yīng)立即手術(shù)。影像學(xué)及腫瘤學(xué)指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果高度懷疑惡性腫瘤時，應(yīng)立即手術(shù)，待術(shù)中快速病理決定手術(shù)范圍及是否可繼續(xù)妊娠。(2)無氣腹手術(shù)可減少CO2氣體對胎兒及母體健康的影響，可選擇腰硬聯(lián)合麻醉。如果采用氣管插管全身麻醉，應(yīng)注意麻醉劑的選擇及插管時“快”、“準(zhǔn)”，以確保母體可充足交換氣體，以減少胎兒缺氧的發(fā)生概率。(3)此術(shù)式可于直視下采用常規(guī)外科器械操作，避免使用電刀產(chǎn)生的CO進入母體內(nèi)，進入胎盤形成碳氧血紅蛋白導(dǎo)致胎兒缺氧。直視下縫合更為精準(zhǔn)、快速，可減少失血量，縮短手術(shù)時間。(4)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，吸引囊液后可將囊腫拉出切口，用濕紗布保護，以減少腫瘤播散的幾率。對于囊腫壁的剝離應(yīng)完整無殘留。(5)為進一步減少手術(shù)對孕婦及胎兒的損傷與干擾，筆者對傳統(tǒng)切口與懸吊模式進行了改進，采用簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡模式進行探查與操作，在減小臍部切口的同時又避免在患者腹壁進行穿刺懸吊，這種微創(chuàng)理念更值得提倡。(6)手術(shù)完成后用溫生理鹽水沖洗盆腹腔，以減少對母體及子宮的刺激，圍手術(shù)期根據(jù)孕周可酌情使用孕激素或硫酸鎂等保胎治療。(7)手術(shù)前后應(yīng)對胎心及宮縮情況進行檢測，術(shù)后對胎兒進行B超檢查，評估其狀況。(8)如需使用抗生素，應(yīng)使用對孕婦安全的抗生素[16]。

本例結(jié)果初步表明，簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療中孕期卵巢巨大腫瘤是安全、有效的，可最大程度地減少或避免對胎兒、孕婦的影響，充分結(jié)合了單孔腹腔鏡與開腹手術(shù)的優(yōu)勢，同時又有效避免了氣腹與腹壁穿刺懸吊對孕產(chǎn)婦及胎兒的影響，尤其適合妊娠合并卵巢腫瘤患者的手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)單孔手術(shù)切口相對較大，且既往無氣腹手術(shù)需于腹壁進行穿刺懸吊，必然損傷妊娠期孕婦的腹壁，隨著孕周增加，腹壁切口往往不易愈合。本術(shù)式在減小臍孔切口的同時，采用簡易懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡模式進行探查與操作，避免穿刺懸吊，減少了對孕婦的損傷。然而，尚無明確資料證明懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腔鏡技術(shù)相比存在顯著優(yōu)勢，且本例采用的簡易懸吊微型切口術(shù)式對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及技巧要求較高。因此，簡易懸吊式無氣腹微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療孕期卵巢腫瘤的安全性與長期結(jié)局尚需進一步研究評估。