術前經(jīng)導管動脈栓塞對Shamblin Ⅱ/Ⅲ型頸動脈體瘤切除術的影響

孔祥國，李 楠，楊建勇，黃勇慧

（1.臨沂市人民醫(yī)院放射科，山東臨沂 276000；2.中山大學附屬第一醫(yī)院放射介入科，廣東廣州 510080）

頸動脈體瘤（carotid body tumors，CBTs）是一種罕見的伴有潛在的惡性風險的腫瘤，外科手術切除為其標準治療方法，但是CBTs 極富血供且周圍大量大血管神經(jīng)伴行，致使手術難度較大［1-3］。有學者認為術前經(jīng)導管動脈栓塞（Pre-TAE）能明顯減少富血供腫瘤血供，減少外科術中出血、縮短手術時間［4-8］。然而，亦有文獻報道Pre-TAE 并不能減少手術出血及手術時間，甚至增加手術費用及并發(fā)癥的可能［3，9-11］。因此，Pre-TAE 術是否有利于CBTs 患者外科手術仍存在諸多爭議。本研究回顧性分析本中心10 年CBTs 患者的臨床資料，探索Pre-TAE對Ⅱ/Ⅲ型CBTs外科手術的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析了中山大學附屬第一醫(yī)院2010 年1 月至2020 年1 月所有行外科手術切除并獲得病理確診的CBTs 患者，共納入130 例患者（男性64 人，女性66 人）?；疾∧挲g10～63 歲，平均年齡36.45 歲。所有患者均行影像學檢查（圖1A），包括CTA、MRA 及超聲，并通過影像學檢查測量腫瘤大小以及Shamblin 分型［12-13］。納入標準：影像學及病理檢查均證實為頸動脈體瘤的患者。排除標準：未行外科手術治療者。本研究共發(fā)現(xiàn)148 個CBTs病灶，根據(jù)納入排除標準進行初步篩選后將病灶進行傾向性匹配，共100 個病灶納入本研究。根據(jù)患者是否行Pre-TAE 術，將病灶分為栓塞組及未栓塞組?；颊呤欠襁x擇Pre-TAE 術由手術醫(yī)生及患者共同交流并由患者決定。所有患者的手術資料、影像資料以及手術相關并發(fā)癥等均納入分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術前栓塞

根據(jù)常規(guī)操作流程，由2 名介入醫(yī)生行暫時性球囊阻塞實驗（TBO）測定返流壓以及術前腫瘤血管栓塞。在局麻下股動脈行Seldinger穿刺，依次引入6F 血管鞘、0.035 導絲以及5F 多通途導管，選擇性插管至病灶對側頸總動脈，多體位造影明確頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈血管是否存在異常及Willis 環(huán)的代償狀況。將導管插至病灶側頸總動脈，冒煙確定腫瘤供血動脈。避開頸內(nèi)動脈，僅栓塞CBTs 頸外動脈供血血管。栓塞材料包括栓塞顆粒［聚乙烯醇顆粒（PVA；Cook，Inc.，Bloomington，IN USA）、明膠海綿顆粒（Hangzhou Alicon Pharm SCI&TEC CO.，LTD，China）、栓塞微球（Embosphere Microsphere；Biosphere Medical，Rockland，Mass）］、微 鋼 圈（Cook，IN，USA）等。最后造影確定栓塞情況及頸內(nèi)動脈通暢狀況。對于前后交通未開放或返流壓低于70 mmHg，瘤體直徑大于4.0 cm 或Shamblin Ⅲ型的患者，術前均行Matas試驗（頸動脈壓迫試驗），至耐受30 min以上，同時無頭暈等不適為止。外科手術盡可能安排于介入手術后第2天進行。

1.3 外科手術

患者仰臥位，氣管插管并全麻后局部消毒、鋪巾。行胸鎖乳突肌前緣縱行切口，切開并分離皮下組織及頸闊肌，暴露頸動脈體瘤。游離頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈，如頸內(nèi)靜脈無法游離且妨礙手術視野，則在切除腫瘤前將其結扎。游離并仔細結扎所有的腫瘤供血血管。術中應注意避免損傷迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)。如果腫瘤嚴重侵犯頸外動脈，術中可予以切除。如腫瘤與頸內(nèi)及頸總動脈黏合緊密無法游離時，可予以切除并采用自體大隱靜脈進行血管重建。所有切除的腫塊都進行組織病理學檢查。術后密切觀察患者病灶部位引流量以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術后給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥，術中血管重建患者給予抗血小板藥物。

1.4 研究終點

主要研究終點為術中出血量，次要研究終點為手術時間、術中血管重建以及術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理以及PSM 傾向性匹配，計量資料以或［M（P25～P75）］表示，兩組間的比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料的相關性分析采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。采用Pearson 檢驗對腫瘤大小與術中出血量及手術時間的相關性分析。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者一般臨床資料見表1。所有患者均表現(xiàn)為頸部可觸及緩慢生長的腫塊，其中5 例患者伴有頭暈，3例伴頸部疼痛，伴聲音嘶啞及異物感3例，1例下頜部麻木。平均起病時間為（2.93±4.13）年（1周～18 年）。130 例患者共計發(fā)現(xiàn)148 個腫瘤。112例患者為單側發(fā)病，有18例患者為雙側CBTs，其中9 例患者先行一側病灶切除，病灶較小且癥狀較輕的另一側擇期切除。9 例雙側CBTs 患者只行單側手術。未見家族性發(fā)病。其中1 例復發(fā)患者發(fā)現(xiàn)具有神經(jīng)內(nèi)分泌活性。

根據(jù)納入排除標準，本研究初步篩選出130 例患者、138 個病灶。為了減小混雜因素的影響，我們使用SPSS25.0進行PSM 1：n傾向性匹配，成功匹配100 個病灶，匹配后患者一般資料見表2。根據(jù)是否行Pre-TAE 術，將病灶分為2 組：栓塞組、未栓塞組。其中栓塞組納入77 個CBTs。術中造影（圖1B、C、D）見瘤體與頸內(nèi)、外動脈呈“握球狀”特征性改變；頸總動脈分叉夾角擴大，血管受壓移位；腫瘤血供豐富，動脈早期可見網(wǎng)狀、紊亂的細小血管影，實質(zhì)期腫瘤染色明顯，可見致密的血管湖，腫瘤染色排空延長至靜脈期；腫瘤常有多支供血，一般以頸外動脈某一分支中心供血為主，周圍其他分支參與供血。超選擇腫瘤主要供血動脈給予栓塞。術后造影，可見腫瘤供血血管明顯減少。本研究所納入患者均未出現(xiàn)嚴重栓塞相關并發(fā)癥。但排除患者中1 例Ⅱ型CBTs 患者Pre-TAE 時使用100～300μm microsphere栓塞，術中出現(xiàn)左側偏盲，給予DSA及MR 檢測后未見左眼動脈主干及顱腦受損，給予高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及擴血管藥物治療未見好轉(zhuǎn)。術后一月隨訪患者仍出現(xiàn)左眼右上象限偏盲，未見偏盲視野擴大。未栓塞組23 個病灶行外科手術切除。隨后我們將匹配后的數(shù)據(jù)按照Shamblin分級進一步整理及分析，具體見表3。栓塞組Ⅱ型65 個病灶、Ⅲ型12 個病灶；未栓塞組Ⅱ型19 個病灶、Ⅲ型4 個病灶。根據(jù)術前影像學檢查及術中測量，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 術前栓塞組與未栓塞組腫瘤直徑分別為（40.91、63.58）mm 及（37.32、65.75）mm（P＞0.05）。盡管不同組之間術中出血量未見統(tǒng)計學差異，但是術前栓塞能有效減少Ⅲ型CBTs 術中出血量（750vs.1 000 mL）。相似的，手術時間的改變趨勢與出血量相一致（Ⅱ：184.66vs.230.74 mins；Ⅲ：288.50vs.332.75 mins）。圖2 所示，對腫瘤大小與手術時間及出血量進行相關性分析得知，腫瘤大小與手術時間（栓塞組R=0.32，未栓塞組R=0.48）及出血量（栓塞組R=0.10，未栓塞組R=0.30）呈正相關。即隨著腫瘤嚴重程度（Shamblin 分型）及腫瘤體積的增加，栓塞組及未栓塞組手術出血量及手術時間均增加，而且Pre-TAE 對手術的有利影響隨著腫瘤體積的增大而加強。

表1 患者的一般臨床資料Table 1 Demographic and clinical characteristics of study population（130 patients，148 tumors）

Ⅱ/Ⅲ型CBTs 體積較大，部分或完全包繞頸部大血管，術中部分患者需建立旁路行血管重建。盡管Ⅱ/Ⅲ型CBTs 行Pre-TAE 術能減少術中血管重建率（Ⅱ：28%vs.32%，P＞0.05；Ⅲ58%vs.100%，P＞0.05），但數(shù)值并無統(tǒng)計學差異。同時，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者栓塞組手術并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于未栓塞組（Ⅱ：22%vs.47%，P=0.026；Ⅲ：50%vs.75%，P＞0.05）。因此，Pre-TAE 術能夠有效減少總體并發(fā)癥發(fā)生率同時，使Ⅲ型CBTs 外科手術并發(fā)癥發(fā)生率下降并低于Ⅱ型單純手術。術中手術時間縮短，可以有效減少術中神經(jīng)牽拉及主要血管夾閉的時間，因此術前栓塞組手術并發(fā)癥（總體并發(fā)癥、神經(jīng)損傷及腦卒中）風險明顯減低。

表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

P value was calculated comparing Shamblin type Ⅱand Ⅲgroups.EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

3 討論

頸動脈體瘤（CBTs）是一種高度富血供的腫瘤，外科術中大量出血增加了手術難度。研究表明Pre-TAE 可以降低整體失血量，提高手術時的可視性，從而有利于腫瘤切除［4-8，14］。然而，一些專家指出術前Pre-TAE 并不能顯著降低術中出血量，且與直接切除術相比沒有任何優(yōu)勢［3，9-10］。目前關于這一主題發(fā)表的大多數(shù)文獻為小樣本單中心回顧性研究，沒有明確的結論給予臨床有意義的指導。本研究回顧性分析并匹配了100 個CBTs。這是迄今為止國內(nèi)單中心探討Pre-TAE 術對CTBs 手術影響的最大樣本量的回顧性研究，其結果將具有重要的臨床指導意義。

圖1 Ⅱ型CBTs腔內(nèi)治療典型圖片F(xiàn)ig.1 A typical case of a serious complication occurred after endovascular treatments of a carotid body tumor

圖2 腫瘤大小與術中出血量及手術時間的相關性分析Fig.2 The correlation between blood loss，operative time and tumor size

在一定程度上，栓塞相關嚴重并發(fā)癥，如頸內(nèi)動脈栓塞導致卒中等，使得Pre-TAE 應用在CBTs中相對受限［15］。根據(jù)本中心的研究及臨床經(jīng)驗，發(fā)生栓塞相關嚴重并發(fā)癥主要是由于栓塞材料性質(zhì)所致：栓塞顆粒的透光性以及栓塞顆粒直徑。目前使用的栓塞顆粒的主要缺點是其透光性，這無疑會增加異位栓塞的風險［15］。因此，我們在術中使用碘帕醇混懸栓塞顆粒，實時監(jiān)測栓塞材料的輸送方向同時直接評估腫瘤的栓塞程度。此外，栓塞材料的直徑與富血管腫瘤的栓塞并發(fā)癥密切相關［16］。小直徑栓塞顆粒可栓塞CBTs 末梢微血管，但容易導管壁殘留以及造影過程中流速及壓力較大，可使較小的顆粒沖出栓塞血管而造成異位栓塞。在本研究中，一名Ⅱ型CBTs 患者使用100～300 μm microspheres栓塞CBT，術中出現(xiàn)了同側偏盲。雖然術后MR 檢查未見同側眼動脈及顱腦異常，但我們懷疑一些小顆粒進入并栓塞了同側眼動脈遠端末梢分支或視神經(jīng)供血血管。此外，本研究中其他所有患者（99%以上）使用直徑300 μm 以上栓塞顆粒，均未發(fā)生栓塞相關的嚴重并發(fā)癥。因此，配合適合的栓塞材料（直徑大于300 μm），超選擇性栓塞是安全、有效的。

減少CBTs切除術中出血量及縮短手術時間是術前栓塞的主要目的之一。如表3所示，術前Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者腫瘤直徑雖然些許差異，但無統(tǒng)計學意義。進一步分析結果可知Ⅱ/Ⅲ型栓塞組患者術中出血量及手術時間均明顯低于未栓塞組。圖3所示，進行相關性分析可知，CBTs 切除術中失血量及手術時間與腫瘤大小存在明確正相關性。Pre-TAE 可以使手術出血量及手術時間R值減小，降低CBTs 特征（腫瘤大?。┡c手術難度（出血量、手術時間）的關系，提示隨著腫瘤直徑的增大，栓塞所起的減少術中出血作用及縮短手術時間越強。這些發(fā)現(xiàn)與其他研究相互印證，證實術前經(jīng)導管超選擇性栓塞可以減少術中出血量和手術時間［6，8，17-20］。然而，一些學者認為術前栓塞并不能減少手術時間及術中出血［10，21-22］。其中，Wernick［21］研究顯示直徑4 cm 的術前栓塞組與直徑3 cm 的未栓塞組術中出血量相似。本研究顯示，腫瘤直徑與術中出血量明顯相關，在直徑差別較大情況下應該進行基線配平研究，不能盲目得出結論。Cobb［22］和Abu-Ghanem［3］進行meta 分析，結果顯示Pre-TAE 并不能使手術獲益。但是他們的研究中只有75（13.7%）個CBTs行Pre-TAE 術。更難以置信的是，缺少Shamblin 分級以及腫瘤大小數(shù)據(jù)下，他們直接得出Pre-TAE 對手術沒有有利影響。盡管Mourad［10］根據(jù)Shamblin分級行53 個CBTs 的術前栓塞，但是數(shù)據(jù)量相對較小且缺少腫瘤大小的數(shù)據(jù)使得數(shù)據(jù)缺少可信度。

外科手術是治療CBTs的一線方案，然而，CBTs發(fā)病部位常伴有大血管和神經(jīng)走形，手術治療極其富有挑戰(zhàn)性，尤其是對于Ⅱ/Ⅲ型體積較大的CBTs。本研究中，我們選擇Ⅱ/Ⅲ型CBTs 作為研究對象，結果提示Pre-TAE 能減少患者手術并發(fā)癥的風險。對于Ⅱ/Ⅲ型CBTs，Pre-TAE 可以減少腫瘤血供減少術中出血、減少手術時間，使手術野更加清晰，術中夾閉血管及損傷神經(jīng)幾率下降。以上結果得到許多研究的驗證［1，23］。研究［11］表明，Shamblin 分級能預測神經(jīng)及血管損傷。本研究及其他研究均表明，與Ⅱ型CBTs相比，Ⅲ型更容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［23］。同時我們研究結果提示，隨著Shamblin分期級別的升高，神經(jīng)損傷的風險增加。反對Pre-TAE 的部分學者認為相比單純手術切除，Pre-TAE會增加圍手術期的神經(jīng)系統(tǒng)事件［24］。本研究卻得到相反的結論，即術前栓塞可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且隨著腫瘤體積增大，栓塞減少并發(fā)癥的作用愈強，且在Ⅲ型CBTs中具有統(tǒng)計學意義。同時，本研究顯示所有腦卒中的患者均行術中血管重建或手術夾閉時間較長，這與文獻匯報相符合［3，8］。由于腫瘤的侵犯包繞，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 部分或完全包繞頸部血管，致使部分分離時存在較大難度，故術中需要切除或重建血管。本研究表明，Pre-TAE 對于Ⅱ型CBTs 術中血管重建無明顯影響，但對于Ⅲ型CBTs，術中血管重建率明顯增加，且術前栓塞能明顯減少術中血管重建的機會。

本研究為回顧性研究，雖然本研究的發(fā)現(xiàn)與文獻匯報相吻合，且是目前國內(nèi)最大數(shù)據(jù)量報道，但是仍有必要行RCT研究。其二，本研究中單純行外科手術的患者數(shù)量較少，使結論有可能存在一定偏倚。

術前超選擇性栓塞使用合適栓塞材料是足夠安全的（直徑大于300μm 栓塞顆粒）。術前栓塞預處理可顯著降低手術總體失血量，改善手術可視化，從而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ型大直徑CBTs 外科切除，減少手術時間，降低術中血管重建可能機手術并發(fā)癥。