涂琴琴

（銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)外科， 安徽 銅陵244000）

顱腦損傷是一類較為常見的頭部損傷， 常由 于車禍、 失足跌撞、 銳器撞擊等外界損傷所引發(fā)，致殘、 致死率均較高［1］。 盡管早期手術(shù)能夠有效改善患者預(yù)后情況， 但此類患者在治療和術(shù)后康復(fù)過程中可能會經(jīng)歷頻繁的情緒變化及各種心理障礙， 承擔(dān)較重的經(jīng)濟(jì)和心理壓力［2］。 因此， 在顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練階段， 不僅需要進(jìn)行疾病治療護(hù)理的干預(yù)， 還應(yīng)重視以患者為中心的綜合護(hù)理， 幫助患者增強自我管理能力， 從而促進(jìn)其更快康復(fù)［3］。 賦能在護(hù)理界被定義為是一種社會性的過程， 是識別、 促進(jìn)、 提高人動員所需資源解決其本身問題的能力， 從而達(dá)到滿足自我需要、 實現(xiàn)自我控制的過程［4］。 基于賦能理論的自我管理模式采取了一種互相支持、 尊重的形式，并以患者自身健康問題為中心展開賦能過程， 其應(yīng)用于糖尿病患者長期的疾病管理中取得了較好的效果［5］。 本研究觀察了基于賦能理論的自我管理模式在顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至12 月本院收治的72 例顱腦損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練患者為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 各36 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 均經(jīng)頭顱CT、 MRI 影像學(xué)檢查， 證實為顱內(nèi)血腫、 腦挫裂傷、 腦干損傷；（2） 年齡18～80 歲； （3） 均成功接受開顱手術(shù)治療， 處于術(shù)后恢復(fù)期； （4） 預(yù)計生存期大于6 個月； （5） 依從性好， 自愿配合本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 伴腦腫瘤者； （2） 心功能不全者； （3） 原患有精神障礙疾病者； （4） 伴嚴(yán)重肌肉骨骼疾病或神經(jīng)性疾病者； （5） 伴認(rèn)知障礙、 意識障礙或失語等無法配合量表評分者。

對照組中男20 例， 女16 例； 年齡24 ～75 歲，平均（53.62±10.14） 歲； 顱腦損傷類型： 顱內(nèi)血腫8 例， 腦挫裂傷13 例， 腦干損傷15 例； 文化程度： 初中及以下17 例， 高中及以上19 例。 觀察組中男21 例， 女15 例； 年齡22 ～73 歲， 平均（52.94±10.06） 歲； 顱腦損傷類型： 顱內(nèi)血腫7例， 腦挫裂傷12 例， 腦干損傷17 例； 文化程度：初中及以下19 例， 高中及以上17 例。 2 組患者在性別、 年齡、 顱腦損傷類型、 文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理， 包括健康宣教、 用藥指導(dǎo)、 飲食指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等， 每2 周進(jìn)行一次常規(guī)隨訪， 形式為微信、 電話、 門診及返院治療， 隨訪內(nèi)容包括患者飲食情況、 病情變化、 心理狀態(tài)、 康復(fù)訓(xùn)練等情況。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合基于賦能理論的自我管理模式， 主要包括： （1） 確立問題：護(hù)理人員以開放的形式與顱腦損傷患者共同探討術(shù)后感受， 引發(fā)患者自己來總結(jié)、 評估身體機能情況及心理健康狀況， 以此來增強患者的評判性思維， 掌握了解目前存在的問題并挖掘患者的健康需求。 主要內(nèi)容包括對顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥的恐懼、 對顱腦損傷后遺癥的擔(dān)憂、 對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要點的疑問、 對軀體形象改變負(fù)面影響的害怕等。 （2） 表達(dá)情感： 護(hù)理人員與患者建立伙伴協(xié)同關(guān)系， 鼓勵患者表達(dá)自己的感受、 想法， 積極傾聽， 分析影響患者情緒的因素， 肯定患者正性情緒的表達(dá)并協(xié)助其合理宣泄負(fù)面情緒， 增強患者自我健康促進(jìn)的意識。 （3） 設(shè)立目標(biāo)： 針對患者所提出的問題， 由護(hù)理人員引導(dǎo)患者自主設(shè)定目標(biāo)， 期間可以給患者提供較為專業(yè)的建議， 但需避免強制給出疾病過程的目標(biāo)， 以培養(yǎng)患者自主管理自身問題的責(zé)任感。 目標(biāo)包括減少心理恐懼感、 理性應(yīng)對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、 掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的運動要點、 尋求社會支持等。 （4） 制訂計劃：針對患者的實際情況， 護(hù)患雙方共同商討科學(xué)、可行的術(shù)后康復(fù)過程的計劃， 計劃實施過程中有困難時， 護(hù)理人員可從專業(yè)的角度上提出適宜的決策建議供患者參考， 促使患者能積極參與到疾病決策及術(shù)后康復(fù)的計劃中。 計劃包括學(xué)會應(yīng)用音樂法及自我暗示法等方式來緩解負(fù)面情緒、 按時完成專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練、 學(xué)習(xí)了解運動中對關(guān)節(jié)與肢體的保護(hù)方法等。 （5） 效果評估： 以開放提問的方式詢問患者應(yīng)對狀態(tài)以及計劃的實施效果， 正向引導(dǎo)并鼓勵患者所取得的成就， 探討分析未達(dá)成的目標(biāo)， 總結(jié)過程中的經(jīng)驗并繼續(xù)下一次賦能相關(guān)計劃的制訂。

2 組患者均連續(xù)干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1） 自我效能感： 于干預(yù)前后，采用一般自我效能感量表（Self-efficacy Evalua?tion， GSES）［6］評估2 組患者自我效能狀況， 共10項， 滿分40 分， 分值越高提示患者自我效能感越強。 （2） 焦慮、 抑郁情況： 于干預(yù)前后， 采用漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton Anxiety Scale， HA?MA）、 漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scale， HAMD）［7］評價患者的焦慮、 抑郁程度； 7 ～13 分為可能存在焦慮， 14～20 分為肯定存在焦慮，21～28 分為肯定存在明顯焦慮， 29 分及以上為嚴(yán)重焦慮； 7～16 分為輕度抑郁， 17 ～24 分為中度抑郁， 24 分及以上為重度抑郁。 （3） 疾病應(yīng)對方式： 于干預(yù)前后， 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷 （Medical Coping Method Questionnaire， MCMQ） 中文版［8］評估2 組患者疾病應(yīng)對方式， 該量表包括面對（8 個條目）、 回避（7 個條目）、 屈服（5 個條目） 3 個分量表， 分量表得分越高提示患者越傾向采取此種方式應(yīng)對疾病。 （4） 生活質(zhì)量： 于干預(yù)前后，采用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表（quality of life after traumatic injury， QOLIBRI） 中文版［9］評估2組患者生活質(zhì)量， 該量表包括患者對身體各個方面滿意度（總體感覺、 人際關(guān)系、 思考能力、 獨立性、 情緒自評共35 個條目） 及患者是否受到困擾（消極感覺、 身體狀況和總體困擾共14 個條目） 2 個分量表， 前者分值越高提示生活狀態(tài)越好， 后者分值越高提示問題越嚴(yán)重， 生活狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用兩獨立樣本t 檢驗比較2 組間差異性， 采用配對t 檢驗比較組內(nèi)兩時間點差異； 計數(shù)資料以［n （%）］表示， 分類資料分析比較采用χ2檢驗； P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后GSES 評分比較 干預(yù)前， 2 組GSES 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）； 干預(yù)后， 2 組的GSES 評分明顯高于本組干預(yù)前， 且觀察組高于對照組同期（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組干預(yù)前后GSES 評分比較 分）

表1 2 組干預(yù)前后GSES 評分比較 分）

注： 與本組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 36 20.15±4.58 23.67±4.131）觀察組 36 20.96±4.62 30.84±4.751）t 0.747 6.835 P 0.458 0.000

2.2 2 組干預(yù)前后HAMA、 HAMD 評分比較 干預(yù)前， 2 組HAMA、 HAMD 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后， 2 組的HAMA、 HAMD 評分明顯均低于本組干預(yù)前， 且觀察組低于對照組同期（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組干預(yù)前后HAMA、 HAMD 評分比較 分）

表2 2 組干預(yù)前后HAMA、 HAMD 評分比較 分）

注： 與本組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

HAMD 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后HAMA 評分組別 n對照組 36 15.28±4.41 13.28±3.951） 16.86±4.37 12.97±3.581）觀察組 36 14.89±4.32 8.05±2.761） 16.32±4.43 9.05±2.511）t 0.379 6.512 0.521 5.379 P 0.706 0.000 0.604 0.000

2.3 2 組干預(yù)前后MCMQ 評分比較 干預(yù)前， 2組各分量表MCMQ 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后， 2 組面對分量表的評分明顯高于本組干預(yù)前， 且觀察組高于對照組同期， 回避、屈服2 個分量表的評分明顯低于本組干預(yù)前， 且觀察組低于對照組同期（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組干預(yù)前后MCMQ 評分比較分）

表3 2 組干預(yù)前后MCMQ 評分比較分）

注： 與本組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

屈服干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后面對回避組別 n對照組 36 18.02±3.06 19.84±4.111） 15.13±2.72 13.86±2.581） 9.82±2.09 8.64±1.861）觀察組 36 18.94±3.12 22.03±2.641） 14.96±2.61 10.79±2.051） 9.15±2.04 6.23±1.421）t 1.263 2.690 0.271 5.590 1.376 6.179 P 0.211 0.009 0.788 0.000 0.173 0.000

2.4 2 組干預(yù)前后QOLIBRI 評分比較 干預(yù)前，2 組各分量表QOLIBRI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后， 2 組在患者對身體各個方面滿意度分量表的評分明顯高于本組干預(yù)前， 且觀察組高于對照組同期， 在患者是否受到困擾分量表的評分明顯低于本組干預(yù)前， 且觀察組低于對照組同期（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組干預(yù)前后QOLIBRI 評分比較 分）

表4 2 組干預(yù)前后QOLIBRI 評分比較 分）

注： 與本組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別 n患者是否受到困擾干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后患者對身體各個方面滿意度對照組 36 61.11±6.08 88.79±7.631） 49.05±7.51 40.17±5.461）觀察組 36 61.82±6.15 105.64±8.341） 48.31±7.32 31.76±5.141）t 0.493 8.944 0.423 6.729 P 0.624 0.000 0.673 0.000

3 討論

顱腦損傷作為臨床常見的腦外傷之一， 多采取外科手術(shù)來達(dá)到救助患者的目的［10］。 研究證明，術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)［11］。 因此， 如何改善顱腦損傷患者的負(fù)面情緒及自我效能感， 提升術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中效果，改善其生活質(zhì)量成為當(dāng)下護(hù)理研究的熱點。

當(dāng)下對患者的護(hù)理趨勢已發(fā)生了較大的變化，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)不再僅僅只是注重對疾病的控制，而是更多地讓患者參與到疾病護(hù)理中來， 提升其自我管理的責(zé)任感［12］。 賦能又名授權(quán)、 賦權(quán)， 是一個提高自我效能的過程， 其通過激發(fā)個體的自我管理責(zé)任感、 提高個體的積極性， 最終實現(xiàn)行為改變、 滿足健康需求的目標(biāo)［13］。 賦能對糖尿病等慢性病、 心血管疾病、 癌癥等眾多領(lǐng)域均有一定的研究應(yīng)用［14-16］， 其應(yīng)用方式主要為賦能式的健康教育， 幫助患者有效利用內(nèi)部及外部資源，減少治療成本， 并在長期的疾病管理中獲益。

本研究對比常規(guī)護(hù)理干預(yù)和基于賦能理論的自我管理模式干預(yù)對顱腦損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練患者自我效能感和負(fù)性情緒的影響， 結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的GSES、 HAMA、 HAMD 評分明顯優(yōu)于對照組， 提示基于賦能理論的自我管理模式干預(yù)能大大增強患者的自我效能感， 降低患者焦慮、抑郁程度， 緩解負(fù)面心理狀態(tài)。

應(yīng)對是指當(dāng)個體面對應(yīng)激事件壓力時所做出的努力， 積極、 有效的應(yīng)對方式能幫助個體處理壓力相關(guān)情境， 促進(jìn)其心理健康等。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的MCMQ 各分量表和QOLIBRI 評分明顯優(yōu)于對照組同期， 提示基于賦能理論的自我管理模式干預(yù)有助于促進(jìn)顱腦損傷患者積極面對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練， 從而提升其生活質(zhì)量。 在常規(guī)護(hù)理模式中， 盡管有醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)， 但患者往往缺乏主動管理疾病的能力。 在參加賦能健康教育的過程中， 醫(yī)護(hù)人員能充分引導(dǎo)患者做出科學(xué)適宜的康復(fù)計劃， 消除了患者因不了解所產(chǎn)生的顧慮并認(rèn)清自我管理的本質(zhì)， 同時患者可以隨時將遇到任何問題直接反映給醫(yī)護(hù)人員， 一起探討，加以解決， 有目的地完成預(yù)定目標(biāo)， 增強其康復(fù)意識， 最終實現(xiàn)個人健康行為的積極轉(zhuǎn)變， 改善患者的心理狀態(tài)， 提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述， 將基于賦能理論的自我管理模式應(yīng)用于顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中， 有利于改善患者的負(fù)面情緒， 促進(jìn)其正性積極面對疾病，并能提升患者自我效能感和生活質(zhì)量。 然而， 本研究未關(guān)注到該護(hù)理模式在不同程度顱腦損傷患者中的效果應(yīng)用， 今后將設(shè)計相關(guān)研究進(jìn)行進(jìn)一步的探討， 為護(hù)理方案的制定提供更有利的證據(jù)指導(dǎo)。