病歷保管中存在的問題及對策探討

趙治霖

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

詳細的病歷也對醫(yī)院的管理有很大的幫助，體現(xiàn)了醫(yī)院的數(shù)據(jù)化管理，對醫(yī)學(xué)臨床的研究提供了參考，對提高醫(yī)師的技術(shù)，提供了知識的積累，可以說是極其寶貴的財富，有長遠的醫(yī)療價值。但是，但現(xiàn)在的醫(yī)療體系當(dāng)中，也存在很多的問題，現(xiàn)在就從以下幾個方面來探討一下。

1 醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)出現(xiàn)的問題

1.1病案管理工作重視不夠。很多的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，特別是一些較小的醫(yī)院，覺得病例管理是一個很繁瑣的工作，同時也產(chǎn)生不了什么經(jīng)濟價值，工作內(nèi)容比較簡單，在這方面不愿意出人力物力。覺得病歷只是一張紙，沒有什么法律效力，對病例的認識不夠，忽視了病歷在日后的醫(yī)療糾紛中產(chǎn)生的而重要作用，所以覺得整理病歷是一個無關(guān)緊要的工作。

2）病歷本身質(zhì)量不過關(guān)。在醫(yī)院的臨床工作中，醫(yī)生的工作非常繁忙，在病歷這里，沒有很多的時間去認真的書寫，好多醫(yī)生都是在病人出院以后再去補病歷，所以，很多醫(yī)生自己都不是很清楚患者的一些情況，就算是清楚，但是表達不夠，容易給其他的醫(yī)生造成誤解，很多的醫(yī)生覺得，寫病歷比較麻煩，還浪費時間，對工資沒有影響，所以態(tài)度上面比較敷衍，這也就導(dǎo)致了，很多的病例本身質(zhì)量就是不合格的。導(dǎo)致很多的病歷失去了一些參考價值，也給病歷的管理，帶來了很多麻煩。

3）病案管理人員專業(yè)知識水平參差不齊。目前，在我國的很多醫(yī)院，配置的檔案管理員是遠遠不夠的，而且工作人員的知識水平不夠，平時也沒有能力的提升，所以也就導(dǎo)致，病案管理這一塊兒，缺少規(guī)范化管理。從事檔案管理的人員，目前都只是在做一些簡單的工作，比如整理資料，裝訂成冊等等，所以，病案管理的工作很難向?qū)I(yè)化邁進。

4）缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機構(gòu)。許多大型的醫(yī)院，在這一塊兒還是做的比較好的，人員配置也比較齊全，所以在應(yīng)對日后的醫(yī)療糾紛當(dāng)中，起到了關(guān)鍵性的作用。但是，在一些小醫(yī)院當(dāng)中，這一塊兒的管理是很模糊的，工作人員也非常的少，一旦出現(xiàn)問題，很難去應(yīng)對。對病案管理這一塊，我國早就出了病案管理方案，但是到目前為止，沒有規(guī)范的去實施，是比較混亂的，也沒有完善的監(jiān)督機構(gòu)。同時，在我國的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)上，醫(yī)院的規(guī)模比較小，在病案管理這一塊兒還屬于空白，更別提對病歷管理的歸檔，查閱等等。對庫存內(nèi)的病案，整體情況不了解，查找一份病歷非常困難，這也沒有讓病案管理的價值最大化。

5）醫(yī)院的法律維權(quán)意識不夠。由于醫(yī)學(xué)臨床的特殊性，現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛也越來越多，醫(yī)患關(guān)系越來越嚴(yán)重，病人都知道要通過法律的手段來維護自己的利益，而當(dāng)發(fā)現(xiàn)這樣的問題時候，醫(yī)院往往找不到對自己有利的證據(jù)，而產(chǎn)生了敗訴。慢慢的產(chǎn)生了惡性循環(huán)，病人對醫(yī)院的信任度越來越低，對社會的穩(wěn)定性產(chǎn)生了影響。所以，醫(yī)院應(yīng)該重視病歷的管理工作，按照國家的規(guī)范，在這里做好每一步，這樣才能避免更多矛盾的產(chǎn)生。

2 病案管理問題所采取的應(yīng)對方法

1）設(shè)置病案檢查組。醫(yī)院對這樣的問題，可以適當(dāng)?shù)卣匍_一下會議，宣傳病案管理的重要性，可以適當(dāng)?shù)卦O(shè)置一些日常檢查小組，每天對醫(yī)生的病歷書寫，及時的檢查，發(fā)現(xiàn)問題對其進行督改。在平時的工作當(dāng)中，檢查組要主動地告訴醫(yī)生，在病歷的書寫當(dāng)中要注意哪些問題，規(guī)范病歷的書寫。

2）提升工作人員責(zé)任感。國家應(yīng)該提高醫(yī)生和護理人員的責(zé)任心，制定出相應(yīng)的病歷規(guī)范制度。在臨床的治療過程當(dāng)中，醫(yī)生需要認真的治療患者，做出準(zhǔn)確的診斷，在病人的診治過程，應(yīng)該及時的書寫病歷，按照病例的要求，認真詳細的完善病案的信息。同時，患者的檢查報告單，以及影像學(xué)資料，都應(yīng)該詳細的歸入病歷當(dāng)中。在規(guī)定的時間內(nèi)，按時交出病歷，方便醫(yī)院的病案工作人員整理歸檔，同時醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該定期的檢查病案管理，防止遺漏。

3）提升工作人員的專業(yè)知識儲備。加強病案工作人員的知識能力，培養(yǎng)出合格的管理人員。病案管理的工作人員應(yīng)該仔細認真，并且具備一定的法律知識，有責(zé)任心，按照國家的規(guī)范，及時做好病例的整理歸檔工作。出現(xiàn)問題時，做到不隱瞞，不推卸，不敷衍，及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)，解決當(dāng)前所面臨的問題。因為病案管理是一個很繁瑣的工作，面對的病人的資料非常多，需要檔案管理員有強大的韌性，細致地做好每一個環(huán)節(jié)，把可能出現(xiàn)的問題及時解決掉，在質(zhì)檢這里要抓嚴(yán)，做好病案管理的保管工作。

4）互聯(lián)網(wǎng)與病案工作相結(jié)合。充分地利用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)，讓實際的病例與網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享。在現(xiàn)代的社會當(dāng)中，網(wǎng)絡(luò)給人民的生活帶來很大的便利，他查找數(shù)據(jù)的速度要比人工要快很多，所以應(yīng)該要好好地利用。在大型的醫(yī)院當(dāng)中，可以建設(shè)專業(yè)的病案管理網(wǎng)站，聘請專業(yè)的設(shè)計師，設(shè)計出適合的網(wǎng)絡(luò)管理軟件，這樣一來，患者從就診到出院的過程當(dāng)中，每一次在醫(yī)院的活動檢查，都可以在網(wǎng)上查詢到，也大大的方便了醫(yī)生的日常工作，節(jié)省了醫(yī)生寫病案的時間。網(wǎng)絡(luò)要比人工要更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可以隨時保存，可以同時保存大量的文件，方便醫(yī)務(wù)人員隨時獲取自己想要的材料。所以，國家應(yīng)該建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)的管理，希望能早一點實現(xiàn)這個目標(biāo)，對并安管理的工作提升了很大的空間。

同時，在網(wǎng)絡(luò)設(shè)計這里，要和醫(yī)院的系統(tǒng)要兼容，方便醫(yī)生護士隨時可以查詢，完善病案管理的信息，并且在后臺及時的更新，可以實現(xiàn)醫(yī)院的資源共享，統(tǒng)一化管理，也大大的提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5）制定出病案管理的工作流程。在病案管理工作當(dāng)中的每一個細節(jié)，需要考慮到位，比如病例的資料復(fù)印、病案的交接流程等等，應(yīng)該制定出規(guī)范，這樣醫(yī)院的每位工作人員都可以按照規(guī)范來執(zhí)行，當(dāng)出現(xiàn)問題的時候，就可以查詢到是哪一個環(huán)節(jié)出了問題，也方便進一步的交接工作。同時，也應(yīng)該增強檔案管理員的責(zé)任心，當(dāng)病案管理工作結(jié)束后，不能隨便公開病例資料，更不能隨意的轉(zhuǎn)借他人，對于自作主張的人員，應(yīng)該給以相應(yīng)的處分，造成嚴(yán)重后果的，依法處理。

3 結(jié)束語

在醫(yī)院的管理當(dāng)中，病案管理雖然是最后的流程，但是他在整個醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，占據(jù)了很重要的位置，是必不可少的一個步驟。它代表著法律的證據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)任何問題時候，它保護著醫(yī)院與患者的利益，甚至也會牽扯到醫(yī)生和護士的責(zé)任。做好病案管理的工作，每一步驟按照國家的流程規(guī)范去執(zhí)行，每一份病歷都做好歸檔，方便日后的查詢工作，起到了深遠的影響。

總體來講，病案的管理工作存在很多的不足，但是，在工作人員的努力下，不斷的完善工作當(dāng)中的每一步驟，及時地發(fā)現(xiàn)問題，并作出應(yīng)對的政策，提高檔案管理員的素質(zhì)，相信在日后的工作當(dāng)中，病案管理工作的質(zhì)量會有很大的提升。