劉月英

(商丘市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476100)

剖宮產(chǎn)切口部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)病情兇險(xiǎn)，極可能會(huì)引發(fā)大出血、子宮破裂等，因此臨床需對(duì)CSP進(jìn)行早期診治。目前，臨床治療CSP的目標(biāo)是排出妊娠物，清除病灶，控制出血量，盡可能保留患者生育功能[1]。手術(shù)是治療CSP有效手段。臨床研究表明，根據(jù)分型選擇手術(shù)方式可取得較好的治療效果[2]，但臨床對(duì)CSP診療方法、癥狀表現(xiàn)缺乏統(tǒng)一認(rèn)知。本研究選取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的73例CSP患者作為研究對(duì)象，比較不同術(shù)式治療CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的73例CSP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)臨床分型將73例CSP患者分為Ⅰ型組(25例)、Ⅱ型組(36例)及Ⅲ型組(12例)。3組年齡、孕周、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往人流次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)藥物治療；③符合相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙；③合并感染、炎癥性疾??；④合并凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡下清宮術(shù)(A術(shù)式) 建立腹腔鏡氣腹，探查子宮，結(jié)合術(shù)前超聲，評(píng)估妊娠組織浸潤深度。在腹腔鏡下行清宮術(shù)，采用宮腔鏡探查宮腔情況，精確定位后行吸刮術(shù)，設(shè)置負(fù)壓為400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，清除瘢痕處孕囊，術(shù)中注意瘢痕處情況，確保瘢痕處、宮腔線正常。

1.3.2A術(shù)式聯(lián)合宮腔水囊填塞(B術(shù)式) A術(shù)式后，采用三腔導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道將其放置于子宮，在確保宮頸口未出現(xiàn)新鮮血液的情況下，放置球囊，并向其注入生理鹽水20～30 mL，將導(dǎo)尿管連接引流袋，注意觀察陰道出血情況，并關(guān)注袋內(nèi)血液量，確保血液量正常，24 h后將球囊取出。

1.3.3A術(shù)式聯(lián)合子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)(C術(shù)式) 行局部麻醉，對(duì)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，引入導(dǎo)管，并將其頭部放置于子宮動(dòng)脈造影部位，探查子宮動(dòng)脈情況；向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑，注意劑量適中；行造影檢查，對(duì)子宮動(dòng)脈內(nèi)遠(yuǎn)端閉塞情況進(jìn)行探查；手術(shù)完成后，將導(dǎo)管取出，采用加壓包扎的手法，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血；UAE術(shù)后24 h行常規(guī)清宮術(shù)。

1.3.4A術(shù)式聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)(D術(shù)式) A術(shù)式后，采用超聲刀將子宮膀胱腹膜打開后反折，將膀胱上推，將子宮瘢痕處暴露在外，采用單極電鉤將子宮瘢痕切除，并清除胚胎組織，修整切口后縫合。

1.4 觀察指標(biāo)比較3組手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間及術(shù)中失血量。

2 結(jié)果

Ⅰ型組中，A術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間均短于B、C術(shù)式，術(shù)中失血量少于B、C術(shù)式，B術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于C術(shù)式，術(shù)中失血量少于C術(shù)式(P<0.05)。Ⅱ型組中，A術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于C、D術(shù)式，術(shù)中失血量少于B、C、D術(shù)式，術(shù)后陰道出血時(shí)間短于B、C、D術(shù)式，B術(shù)式術(shù)中失血量多于C、D術(shù)式，C術(shù)式手術(shù)時(shí)間長于B、D術(shù)式(P<0.05)。Ⅲ型組中，A術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于B、C、D術(shù)式，D術(shù)式術(shù)中失血量少于B、C、D術(shù)式，C、D術(shù)式術(shù)后陰道出血時(shí)間均短于A、B術(shù)式(P<0.05)。見表2。

表2 不同術(shù)式治療不同分型CSP臨床指標(biāo)比較

3 討論

CSP屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多指受精卵著床于末次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，近年來，隨著婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率升高，CSP發(fā)生率也逐漸升高[4]。大部分CSP預(yù)后較兇險(xiǎn)，臨床一旦確診，多建議孕婦立即終止妊娠，以免引發(fā)不良結(jié)局。手術(shù)是目前臨床治療的主要手段，其中包括清宮術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、UAE術(shù)、子宮切除術(shù)等，而CSP分型較多，臨床需依據(jù)實(shí)際情況選擇安全有效的術(shù)式，以達(dá)到最佳治療效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ型組中A術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間均短于B、C術(shù)式，術(shù)中失血量少于B、C術(shù)式，B術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于C術(shù)式，術(shù)中失血量少于C術(shù)式，Ⅱ型組中A術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于C、D術(shù)式，術(shù)中失血量少于B、C、D術(shù)式，術(shù)后陰道出血時(shí)間短于B、C、D術(shù)式，B術(shù)式術(shù)中失血量多于C、D術(shù)式，C術(shù)式手術(shù)時(shí)間長于B、D術(shù)式，可見清宮術(shù)在Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中應(yīng)用效果較好。分析其原因在于：Ⅰ型CSP患者小部分妊娠囊于子宮瘢痕處著床，且子宮肌層與妊娠囊厚度>3 mm，妊娠組織浸潤程度較輕，采用一般清宮術(shù)即可處理，且可獲得較好的治療效果[6]。Ⅱ型CSP患者子宮瘢痕處附著部分妊娠囊，且子宮肌層與妊娠囊厚度≤3 mm，妊娠組織浸潤程度尚可，清宮術(shù)也可有效改善病情[7]。但一般清宮術(shù)無法仔細(xì)探查子宮條件，瘢痕表面血管怒張，在進(jìn)行清宮術(shù)時(shí)可能會(huì)傷及瘢痕表面血管，導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，因此需聯(lián)合其他有效的止血手段以避免大出血。

本研究結(jié)果顯示，Ⅲ型組中，A術(shù)式手術(shù)時(shí)間短于B、C、D術(shù)式，D術(shù)式術(shù)中失血量少于B、C、D術(shù)式，C、D術(shù)式術(shù)后陰道出血時(shí)間均短于A、B術(shù)式，可見子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)在Ⅲ型CSP患者中應(yīng)用效果較好。分析其原因在于：Ⅲ型CSP患者妊娠囊完全于瘢痕處著床，子宮頸管內(nèi)、宮腔空虛，子宮肌層、妊娠囊甚至缺失，妊娠組織浸潤程度較重，腹腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可有效修補(bǔ)子宮裂痕，保留患者的生育功能，獲得較好治療效果[8]。但當(dāng)患者大出血時(shí)，各種方式均無法止血時(shí)，臨床需考慮全子宮切除術(shù)，以挽救患者生命。

綜上所述，對(duì)CSP患者所采用的手術(shù)治療方式不同，其中腹腔鏡清宮術(shù)適用于Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者，子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)適用于Ⅲ型CSP患者。