鐘康駿 于鵬龍 崔琳 高永翔

【摘 要】 從正邪轉(zhuǎn)化與衛(wèi)氣失調(diào)角度出發(fā)，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與衛(wèi)氣失調(diào)之間的聯(lián)系，指出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因從中醫(yī)角度來看，除正虛外還應(yīng)包括衛(wèi)氣失調(diào)由正化邪的因素在內(nèi)。治療過程中除補虛和祛邪療法外，可將衛(wèi)氣調(diào)治作為新的著眼點進行探索。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;免疫;正氣;衛(wèi)氣;正邪轉(zhuǎn)化

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，在其發(fā)病過程中最為主要的病理改變是滑膜炎和血管翳形成，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)和軟骨的損傷，最終導(dǎo)致患處肌肉萎縮乃至關(guān)節(jié)變形。RA發(fā)病可出現(xiàn)于各個年齡段，但總的來說女性高于男性，且35～50歲的中年女性為RA的高發(fā)人群。其典型表現(xiàn)呈慢性隱匿性發(fā)病，前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱、疲乏、體質(zhì)量下降、飲食減少、全身酸痛等全身性癥狀，后續(xù)可出現(xiàn)晨僵，多關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹，晚期可由于患處肌肉萎縮和軟骨破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。中醫(yī)學(xué)認為，RA發(fā)病的內(nèi)因主要與正虛相關(guān)，外邪和痰瘀在發(fā)病中起重要作用[1]，但RA發(fā)病具體機制尚未明確，因此其發(fā)病機制始終是研究的熱門話題。

1 西醫(yī)學(xué)對RA的認識

西醫(yī)學(xué)認為，RA由遺傳、環(huán)境和免疫紊亂等多種因素共同作用而發(fā)病。在諸多因素中，免疫紊亂是發(fā)病的核心要素。RA關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)的原因為患處的某些特殊成分或內(nèi)源性物質(zhì)被作為自身抗原遞呈給CD4+T，CD4+T細胞啟動免疫應(yīng)答并分泌多種細胞因子，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)處炎癥[2]。在后續(xù)病變中，患處存在大量活化的巨噬細胞，這些巨噬細胞通過募集和活化炎癥細胞等途徑分泌細胞因子、基質(zhì)降解酶，促進血管生成，擴大炎癥范圍，參與血管生成和組織破壞，是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[3-4]。另外，由漿細胞產(chǎn)生的大量抗體因子，如類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等，與免疫球蛋白共同產(chǎn)生免疫復(fù)合物，也能經(jīng)過補體引發(fā)炎癥，致使病情進一步惡化。RA持續(xù)發(fā)病，主要是由于Fas分子過量或Fas分子和Fas配體比值失調(diào)導(dǎo)致滑膜組織細胞不能正常進行凋亡程序，使得滑膜局部的炎癥得以持續(xù)[2];而患處的炎癥能夠進一步導(dǎo)致T、B淋巴細胞及其他免疫細胞的功能紊亂，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致癥狀加重，最終導(dǎo)致局部功能障礙及關(guān)節(jié)變形等后果。

2 “正氣化邪”的因素與發(fā)病

《素問·刺法論篇》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”“其氣不正，故有邪干?！庇纱丝芍罢龤狻迸c人體的發(fā)病密切相關(guān)?！罢龤狻奔慈梭w精微物質(zhì)處于正常運作狀態(tài);“正氣存內(nèi)”指的是人體精微物質(zhì)充足的狀態(tài);“其氣不正，故有邪干”是說如果人體內(nèi)的精微物質(zhì)無法處于正常狀態(tài)，則會有病邪的產(chǎn)生。由此可見，“正氣”的非正常狀態(tài)也屬于疾病發(fā)生的重要因素之一，而“正氣”正常狀態(tài)的基礎(chǔ)在于“平衡”與“當位”。

“平衡”主要指人體各項機能處于一個相對穩(wěn)定的范圍，使人體處在“陰平陽秘”的狀態(tài)。一旦某項機能亢進或衰弱打破這種“平衡”狀態(tài)，則會出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。例如氣的溫煦功能，在正常情況下具有溫煦機體、促進血和津液等液態(tài)物質(zhì)正常輸布等功能;但當其功能亢進或減退時，則會由“正”轉(zhuǎn)“邪”。偏亢時，則會導(dǎo)致發(fā)熱、汗出過多、血熱妄行等亢進性表現(xiàn);偏衰時，則會出現(xiàn)畏寒、無汗、寒凝血滯等抑制性表現(xiàn)。正如《賈誼新書·道術(shù)》中“方直不曲謂之正，反正為邪”對“正”的闡釋，一旦“正”有所偏斜，無論亢盛或是衰減均可以轉(zhuǎn)化為“邪”的范疇。

“當位”則指人體精微物質(zhì)應(yīng)當存在其固定的部位。按《素問·六微旨大論篇》所言：“當其位則正，非其位則邪?！崩缪貉杏诿}內(nèi)，屬于人體內(nèi)“正”的范疇;而如果因血熱、氣虛等因素行于脈外，則會轉(zhuǎn)化為瘀血成為“邪”的范疇。

由此可見，“正氣”的“失衡”與“不當位”是“正氣”由“正”轉(zhuǎn)化為“邪”誘導(dǎo)疾病發(fā)生的重要原因。

3 衛(wèi)氣失調(diào)與RA發(fā)病的關(guān)系

在中醫(yī)理論中，“陽者，衛(wèi)外而為固”，因此免疫細胞抵御外邪的能力屬于衛(wèi)氣的功能之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“衛(wèi)者水谷之悍氣也?！庇捎谄湫再|(zhì)慓疾滑利，其巡行“不能入于脈也”，正常巡行位置應(yīng)當在“皮膚之中，分肉之間”（《素問·痹論篇》），功能為“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”（《靈樞·本藏》）。

衛(wèi)氣發(fā)病的主要形式包括營衛(wèi)失衡導(dǎo)致“營氣衰少而衛(wèi)氣自戕”（《靈樞·營衛(wèi)生會》），即免疫細胞對機體的自我攻擊;以及衛(wèi)氣不當位導(dǎo)致的其他癥狀，如“衛(wèi)氣稽留”導(dǎo)致的不通則痛和“并脈循分”導(dǎo)致的肌膚腫脹。

在既往認知中，由于RA發(fā)病的前驅(qū)癥狀多為納少、乏力、體質(zhì)量減輕等，故有學(xué)者認為其發(fā)病基礎(chǔ)與脾虛相關(guān)[5];另有學(xué)者依據(jù)發(fā)病年齡和病變累及骨關(guān)節(jié)，認為其發(fā)病與腎虛關(guān)系密切[6]。因此，學(xué)術(shù)界普遍認為，正虛是RA發(fā)展的內(nèi)因。但從RA局部病理特點來看，似乎正虛無法完全解釋其發(fā)病機制。西醫(yī)學(xué)治療RA應(yīng)用免疫抑制劑也似乎與中醫(yī)正虛的觀點相矛盾。而衛(wèi)氣失調(diào)導(dǎo)致正氣化邪，則從另一種角度解釋RA發(fā)病的特點。從免疫學(xué)角度來講，RA發(fā)病并非是由于免疫功能下降，而是患處免疫功能紊亂導(dǎo)致局部免疫細胞的異常活化，也就是衛(wèi)氣的亢進導(dǎo)致衛(wèi)氣自戕，且衛(wèi)氣不當位導(dǎo)致的疼痛與腫脹，亦屬于RA發(fā)病的表現(xiàn)。由此可見，衛(wèi)氣失調(diào)可以作為中醫(yī)詮釋RA的一種補充。

對比RA的發(fā)病特點，可以發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣失調(diào)與RA更多的共通之處：①兩者均具有明顯的時間節(jié)律性。RA晨僵癥狀多為晝輕夜重，活動后癥狀可緩解，這與衛(wèi)氣晝夜循行影響機體陽氣的盛衰存在著一定的關(guān)聯(lián)，《靈樞·邪客》認為衛(wèi)氣“晝行于陽，夜行于陰”“行于陽則陽氣盛”，晨僵可認為是由于衛(wèi)氣運行功能減弱稽留在內(nèi)，不得溫煦腠理而出現(xiàn)的癥狀，隨著人體的運動與自然界的陽氣增加衛(wèi)氣得以正常宣發(fā)，故癥狀會在日出或活動后逐漸緩解。

②兩者均包含衛(wèi)外功能的“自戕”。有研究認為，免疫細胞在機能與分布上與衛(wèi)氣高度相似，故認為免疫細胞屬于衛(wèi)氣的物質(zhì)基礎(chǔ)[7-8];而在發(fā)病上RA屬于局部免疫紊亂、免疫細胞的異?；罨技虏?，屬于本該對外的殺傷作用反而對內(nèi)，由此可認為其為“衛(wèi)氣自戕”的表現(xiàn)形式。③兩者在發(fā)病表現(xiàn)上具有一定的相似性。RA患處疼痛既可以出現(xiàn)冷痛畏寒的癥狀，也可以出現(xiàn)熱痛畏熱的癥狀，并且多伴隨關(guān)節(jié)腫脹。衛(wèi)氣行于外的功能減弱，則會出現(xiàn)陽氣不足，故而出現(xiàn)冷痛畏寒;而衛(wèi)氣并于脈中則導(dǎo)致脈中陽氣相對亢盛，出現(xiàn)熱痛畏熱、關(guān)節(jié)局部腫脹。

4 小 結(jié)

綜上所述，衛(wèi)氣失調(diào)化邪與RA發(fā)病具有密切的關(guān)聯(lián)性。因此，在治療過程中，除了既往補虛和祛邪療法之外，也可將衛(wèi)氣調(diào)治作為新的著眼點進行探索。但由于傳統(tǒng)“扶正即是補虛”影響，故而對衛(wèi)氣虛的理論相對較多，對衛(wèi)氣調(diào)節(jié)的理論相對較少。因此，在RA的治療過程中如何對衛(wèi)氣進行調(diào)治仍需要結(jié)合臨床工作進一步探索和完善。

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收稿日期：2020-10-17;修回日期：2020-11-15