彭俏菁,程巍,黎源,李秀云,王志強(qiáng),李嘉豪

(1.東莞市虎門醫(yī)院腦科，2.腎內(nèi)科，廣東 東莞 523900)

常見的腦外傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)或顱外的外出血性或缺血性損傷，通常稱為外傷性腦血管損傷[1～2]。外傷引起的顱底骨折在臨床上較為常見，且患者若出現(xiàn)嚴(yán)重的顱底骨折則有可能導(dǎo)致鼻腔大出血的發(fā)生，而鼻腔大出血可以在短時(shí)間內(nèi)使患者窒息，除了發(fā)生窒息，鼻腔長(zhǎng)時(shí)間地大量出血?jiǎng)t有可能引起患者休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器損傷甚至死亡[3～4]。單純使用止血藥物對(duì)顱底骨折并發(fā)致命性鼻出血患者情況不夠理想，如果不及時(shí)采取措施，對(duì)患者的生命安全具有極大的威脅，因此必須采取有效的壓迫或填塞方法[5]或使用血管內(nèi)治療方法止血?，F(xiàn)回顧性分析本院2015年1月-2020年2月收治的顱底骨折并發(fā)致命性鼻出血患者60例，觀察明膠海綿聯(lián)合微彈簧圈栓塞對(duì)顱底骨折并發(fā)致命性鼻出血的治療效果，研究方法及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月至2020年2月收治的顱底骨折伴致命性鼻出血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)生外傷后立即送至本院進(jìn)行救治；②患者于本院確診顱底骨折伴致命性鼻出血；③鼻腔岀血量在800ml及以上，輸血后仍無法自止。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者未發(fā)生致命性鼻出血；②患者合并多種免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或慢性疾病等；③患者有精神病史或現(xiàn)下精神狀態(tài)不穩(wěn)定。根據(jù)患者治療方式的不同分為兩組，A組(n=32)采用明膠海綿聯(lián)合微彈簧圈栓塞進(jìn)行治療，B組(n=28)采用凡士林紗條進(jìn)行填塞止血。A組含男性23例，女性9例，年齡18～65歲，平均年齡(35.65±15.38)歲，出血量850.50 mL～1 340.88 mL，平均出血量(1030.85±280.65)mL；B組含男性21例，女性7例，年齡19～66歲，平均年齡(35.58±14.88)歲，出血量860.66 mL～1320.45 mL，平均出血量(1 000.95±300.53)mL。兩組在一般資料上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

A組采用動(dòng)脈造影及高壓注射器進(jìn)行DSA檢查后觀察，導(dǎo)管插入出血脈前、后干或其下級(jí)分支逐一造影，當(dāng)穿刺道動(dòng)脈分支造影條件差則選擇微導(dǎo)管超選擇性插入該動(dòng)脈內(nèi)，利用放大攝影技術(shù)再次造影。發(fā)現(xiàn)出血口后將2.7F的TERUMO微導(dǎo)管插管至出血口，推注膠海綿顆粒及混懸劑。推注完成后，微導(dǎo)管釋放COOK 10 em×3 mm或10 mm×5 mm的微彈簧圈至血管完全閉塞，后將微導(dǎo)管回撤約5-10 mm，再經(jīng)微導(dǎo)管向靶動(dòng)脈內(nèi)釋放少量明膠海綿粉末及混懸液，進(jìn)行“夾心面包”式栓塞，栓塞后回撤，微導(dǎo)管至靶動(dòng)脈的分支內(nèi)造影證實(shí)靶血管已被封堵。若還有其他血管發(fā)生同類情況則進(jìn)行相同操作，栓塞完畢撤出微導(dǎo)管后再次進(jìn)行造影，造影證實(shí)血管栓塞成功后即結(jié)束手術(shù)。B組采用凡士林紗條(來自新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司，規(guī)格6cm×30cm)對(duì)患者鼻出血口進(jìn)行填塞止血。止血治療時(shí)間為48～72 h。填塞后對(duì)患者的心電、血氧飽和度、血壓及瞳孔狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，行抗感染、止血、防脫水等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療后12 h后鼻腔出血情況(鼻腔出血分為3種情況：填塞物上無任何出血或僅為微量滲血，且觀察咽后壁1min未見血性分泌物流下來為無出血，填充物有少量滲血且觀察咽后壁1 min有微量血性分泌物流下來，分泌物量≤5 mL，暫無需處理，為少量出血，填塞物有大量的血性分泌物且觀察咽喉壁1 min有血性分泌物不斷流下來，血性分泌物的量大于5 mL，需要重新止血治療為大量出血，出血率為少量出血人數(shù)與大量出血人數(shù)相加除以組內(nèi)人數(shù)乘以100%。)、治療前及治療后1 h、6 h、12 h VAS評(píng)分(視覺模擬評(píng)分法)、12 h內(nèi)不良情況發(fā)生情況率(發(fā)熱、惡心等)及不適感情況(如患者在治療后的鼻腔腫脹、頭痛、頭暈等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組12h后鼻腔出血情況的比較

A組治療后出血率為3.13%，低于B組的28.57%，兩組在鼻腔出血情況上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組12 h后鼻腔出血情況的比較 (n，%)

2.2 兩組治療前及治療后1 h、6 h、12 h VAS評(píng)分的比較

兩組在治療前的VAS評(píng)分上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在治療后1h的VAS評(píng)分上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組在治療6 h、12 h后的VAS評(píng)分均低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療12 h后不良情況發(fā)生情況率及不適感情況

兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的12 h內(nèi)不適感發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前及治療后1 h、6 h、12 h VAS評(píng)分的比較

表3 兩組治療12 h后不良情況發(fā)生情況率及不適感情況(n，%)

3 討論

顱底骨折是急性顱腦損傷的一種，主要臨床表現(xiàn)為鼻腔或耳道出血、損害到腦神經(jīng)、腦脊液鼻漏或耳漏[6-8]。其中鼻出血是較為常見的并發(fā)癥，致命性鼻出血是指來勢(shì)兇猛，出血量大，噴涌而出，出血位置不固定的鼻出血癥狀，常規(guī)填塞方法對(duì)其止血效果不很理想，但失血量過大，時(shí)間過久很容易導(dǎo)致患者休克[9]。因此對(duì)顱底骨折并致命性鼻出血進(jìn)行有效及時(shí)的填塞治療對(duì)患者具有極其重要的意義。

本研究結(jié)果顯示：兩組在治療前的VAS評(píng)分上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在治療后1h的VAS評(píng)分上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在治療6 h、12 h后的VAS評(píng)分均低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因?yàn)椋褐旅员浅鲅捎谄鋪韯?shì)兇猛，有學(xué)者認(rèn)為致命性鼻出血的大部分來自蝶腭動(dòng)脈，即上頜動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支，是機(jī)體鼻腔的主要供血?jiǎng)用}[10]。在動(dòng)脈造影的輔助下采取微彈簧圈及明膠海綿粉末及混懸液進(jìn)行栓塞，有研究顯示微彈簧圈栓塞創(chuàng)傷小、出血少、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但有研究顯示微彈簧圈作為栓塞材料也有著不夠牢固等缺點(diǎn)[11]。明膠海綿是一種具有非溶水性、無毒、無抗原性，常用作血管栓塞的治療的材料[12]，但由于明膠海綿為可降解材料，容易在降解吸收后再出血；將兩種材料聯(lián)合使用，減少了術(shù)后的即時(shí)出血率和遠(yuǎn)期的再出血發(fā)生。因此本研究中微彈簧圈聯(lián)合明膠海綿粉末及混懸液較單使用按壓止血組疼痛度降低，VAS分?jǐn)?shù)也低。A組治療后出血率為3.13%，低于B組的28.57%，兩組在鼻腔出血情況上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因?yàn)槊髂z海綿具有可吸收性，進(jìn)入出血?jiǎng)用}后膨脹，可以對(duì)治療外傷后的出血情況進(jìn)行有效抑制；且由明膠海綿制成的粉末及混懸液通過微導(dǎo)管超選入出血?jiǎng)用}，降低了因介入栓塞治療，導(dǎo)致患者鼻動(dòng)脈完全阻塞后發(fā)生其他并發(fā)癥如大范圍鼻粘膜壞死、血栓的可能性[13]。單純使用凡士林紗鼻腔壓迫止血會(huì)導(dǎo)致患者由于凡士林紗吸收血液后出現(xiàn)一定程度的不適，無法經(jīng)鼻正常通氣，本研究采用的方法，未對(duì)傷者的鼻咽部的解剖氣道造成改變，因此微彈簧圈及明膠海綿粉末及混懸液組的不適感發(fā)生率也低于單純凡士林紗鼻腔填塞壓迫止血組。進(jìn)一步說明微彈簧圈聯(lián)合明膠海綿使用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)顱底骨折伴致命性鼻出血的治療具有較好的效果。

綜上所述，明膠海綿顆粒聯(lián)合微彈簧圈栓塞可以較好地對(duì)顱底骨折伴致命性鼻出血患者進(jìn)行止血，安全性高，不良反應(yīng)較少。