韋立麗 ，梁子軒#，曾 琪，董德福，譚啟杏，韋長元，楊偉萍△

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1.超聲科；2.乳腺外科，南寧 530021）

乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）主要通過乳腺病灶超聲表現(xiàn)來對病灶進(jìn)行分類[1]，但很多病理不同的乳腺病灶，也可以有同樣的超聲表現(xiàn)[2]，因而時(shí)常會(huì)出現(xiàn)誤差。BI-RADS 4a類病灶的惡性概率僅2%～10%[3]，這導(dǎo)致了臨床上非常多不必要的穿刺活檢。超聲造影（CEUS）通過造影劑微泡在血管內(nèi)產(chǎn)生的散射，來增強(qiáng)血管與組織間對比以觀察病灶形態(tài)，能有效提高乳腺惡性病灶的診斷效能，通常惡性病灶表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而良性病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)[4]，超聲造影定性特征存在一定的主觀性，而CEUS 定量參數(shù)可以量化造影劑增強(qiáng)的強(qiáng)度，它將主觀的定性特征量化為客觀的數(shù)值，擁有客觀、精確的優(yōu)點(diǎn)，能更好地對病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷[5]，具有更高的研究價(jià)值。本研究旨在比較CEUS定量參數(shù)在乳腺良惡性病灶中的差異，根據(jù)CEUS 定量參數(shù)對BI-RADS 4a類病灶進(jìn)行再分類，以期為減少不必要的穿刺活檢提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受CEUS檢查的乳腺疾病患者，其中CEUS 定量參數(shù)截?cái)嘀档难芯繉ο鬄?017年6月至2019年12月接受CEUS 檢查的乳腺疾病患者。乳腺BI-RADS 4a 類再分類的研究對象為2017年6月至2020年10月接受CEUS 檢查后乳腺疾病患者的BI-RADS 4a 類病灶。

1.2 儀器及方法

1.2.1 檢查儀器及試劑 采用日本東芝公司的Aplio500型彩色超聲診斷儀，14L5高頻線陣探頭,探頭頻率5～14MHz，機(jī)械指數(shù)為0.04，造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。

1.2.2 超聲檢查 患者仰臥位，充分暴露患側(cè)乳腺。全面探查目標(biāo)病灶，記錄病灶常規(guī)超聲特征，以病灶血供較豐富的切面為造影觀察面。切換至造影模式，充分搖勻造影劑，于肘正中靜脈先后快速推注造影劑4.8 mL 及5 mL 0.9%NaCl 注射液，動(dòng)態(tài)采集病灶增強(qiáng)圖像1 min并儲(chǔ)存。

1.3 圖像分析及分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 乳腺病灶分類標(biāo)準(zhǔn) CEUS 修正常規(guī)超聲BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：無任何陽性特征者下降1類，具備1 項(xiàng)陽性特征者保持原分類不變，兩項(xiàng)者上升1類，3項(xiàng)者上升兩類，4項(xiàng)及4項(xiàng)以上者為BI-RADS 5 類。CEUS 惡性病灶陽性特征：（1）病灶高增強(qiáng)。（2）增強(qiáng)后病灶內(nèi)部造影劑分布不均勻。（3）病灶邊界不清晰。（4）增強(qiáng)后病灶形態(tài)不規(guī)則。（5）增強(qiáng)后病灶范圍明顯擴(kuò)大。（6）增強(qiáng)過程中可見迂曲粗大的血管由病灶周邊進(jìn)入病灶內(nèi)。

1.3.2 獲取CEUS定量參數(shù)及最佳截?cái)嘀?使用儀器自帶備軟件對CEUS數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。ROI設(shè)置為直徑2 mm的圓形，通過移動(dòng)ROI動(dòng)態(tài)對比尋找，確定病灶內(nèi)增強(qiáng)較明顯的區(qū)域并放置ROI，放置于病灶內(nèi)增強(qiáng)最明顯的區(qū)域，繪制時(shí)間強(qiáng)度曲線并獲取定量參數(shù)，得到TIC及定量參數(shù)，定量參數(shù)包括峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積、流出面積。

選取良、惡性病灶間存在差異的定量參數(shù)構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC曲線），獲得各定量參數(shù)診斷乳腺惡性病灶的最佳截?cái)嘀怠?/p>

1.3.3 BI-RADS4a 病灶定量參數(shù)再分類標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)定量參數(shù)最佳截?cái)嘀担?dāng)病灶的定量參數(shù)均低于最佳截?cái)嘀禃r(shí)將病灶降為3 類，建議短期隨訪。相反，當(dāng)病灶有1 個(gè)或超過1 個(gè)定量參數(shù)截?cái)嘀蹈哂谧罴呀財(cái)嘀禃r(shí)，則保持4a類，建議活檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Graphpad Prism 8.0 繪制ROC 曲線，獲得曲線下面積值及最佳截?cái)嘀?。?jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

CEUS 定量參數(shù)截?cái)嘀笛芯考{入乳腺病患364例，共373 個(gè)病灶，以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，良性病灶83 個(gè)（22.25%），惡性病灶290 個(gè)（77.75%）。乳腺BI-RADS 4a 類病灶再分類研究共納入79 個(gè)病灶，良性病灶76個(gè)（96.20%），惡性病灶3個(gè)（3.79%），病理結(jié)果，見表1。

表1 CEUS檢查后79個(gè)乳腺BI-RADS4a類病灶病理分類情況

2.2 定量參數(shù)及ROC曲線結(jié)果

定量參數(shù)中峰值強(qiáng)度、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積、流出面積在乳腺良、惡性病灶中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，峰值強(qiáng)度、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積、流出面積的曲線下面積分別為0.732、0.731、0.736、0.717、0.732，最佳截?cái)嘀捣謩e為1.55、0.35、110.5、5.65、108.9，見表2、圖1。

表2 373個(gè)乳腺病灶CEUS定量參數(shù)比較結(jié)果

2.3 BI-RADS 4a類病灶再分類結(jié)果

BI-RADS 4a 類病灶共79 個(gè)，共41 個(gè)（51.90%）病灶被調(diào)整為3 類。BI-RADS 4a 類病灶再分類后分類情況，見表3。調(diào)整分類前BI-RADS 4a類病灶活檢率為100%，調(diào)整分類后病灶活檢率下降至48.10%，調(diào)整前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)整分類前BI-RADS 4a 類病灶惡性檢出率3.79%，調(diào)整分類后惡性檢出率升高至7.90%，調(diào)整前、后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

表3 調(diào)整分類后79個(gè)病灶病理分類分布情況

圖2 BI-RADS 4a類病灶再分類前后活檢率、惡性檢出率

3 討論

BI-RADS 在乳腺病灶的管理具有很高的應(yīng)用價(jià)值，臨床醫(yī)生根據(jù)超聲診斷醫(yī)生提供的BI-RADS分類，對病灶采取不同的管理方法[6]，當(dāng)病灶的BIRADS 大于4 類時(shí)，建議進(jìn)行穿刺活檢，但BIRADS 4a 類病灶的惡性概率僅為2%～10%，最終導(dǎo)致超過90%的良性病灶接受穿刺，造成過度治療，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

CEUS通過造影劑微泡在血管內(nèi)產(chǎn)生的散射來增強(qiáng)血管與組織間對比以觀察病灶形態(tài)，能有效提高乳腺惡性病灶的診斷效能[7-8]。CEUS常用的定量參數(shù)峰值強(qiáng)度、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積及流出面積等可以量化造影劑強(qiáng)度及灌注速率。峰值強(qiáng)度指進(jìn)入病灶血管床的最高微泡量，反映病灶的最高瞬時(shí)血流量；曲線斜率指病灶造影劑濃聚過程中的灌注速率變化幅度，反映造影劑進(jìn)入病灶的快慢;曲線下總面積為病灶增強(qiáng)過程中進(jìn)入病灶血管床的造影劑微泡總量，反映造影全過程的總血流量；流入面積指造影劑微泡從開始進(jìn)入病灶血管床至含量達(dá)到峰值的過程中的微泡總量，反映造影劑濃聚過程的總血流量；流出面積指造影劑微泡含量峰值至造影劑微泡完全消退過程中的血管床微泡總量，反映造影劑消退過程的總血流量。

乳腺是乏血供器官，其原生的良性病灶普遍血供不豐富，但乳腺癌能大量分泌內(nèi)皮生長因子，誘導(dǎo)周邊正常動(dòng)脈以芽生的形式向病灶發(fā)出滋養(yǎng)血管[9]。這些滋養(yǎng)血管由外周穿入內(nèi)部，形成從血管主干到病灶各區(qū)域“交通網(wǎng)”，使病灶內(nèi)部的瞬時(shí)血流量及總血流量升高，從而導(dǎo)致病灶的峰值強(qiáng)度及曲線下總面積升高[10-11]。除此之外，惡性病灶的血管壁可以出現(xiàn)結(jié)構(gòu)缺失，舒縮功能異常，癌栓形成和動(dòng)靜脈瘺[12]，動(dòng)靜脈瘺能增加病灶動(dòng)脈期血流灌注量及血液轉(zhuǎn)換速率，使造影劑微泡迅速進(jìn)入血管床，從而表現(xiàn)為惡性病灶的流入面積、曲線斜率及流出面積升高。反觀良性病灶，這類病灶的血管稀疏，血流量少，進(jìn)入病灶的造影劑微泡數(shù)量也較少，灌注速率較慢，故其峰值強(qiáng)度、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積及流出面積較惡性病灶更小。本研究通過對比373例病灶的CEUS 定量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)峰值強(qiáng)度、曲線斜率、曲線下總面積、流入面積及流出面積在良、惡性病灶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以作為良、惡性病灶判斷的依據(jù)。研究證實(shí)，乳腺惡性病灶通常表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而良性病灶通常表現(xiàn)為低增強(qiáng)，但是CEUS 的定性特征具有一定的主觀性，容易因?yàn)獒t(yī)師的誤判而導(dǎo)致誤差。本研究通過對比后發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病灶的病灶的峰值強(qiáng)度、曲線下總面積、流入面積的曲線下面積分別為0.732、0.731、0.736、0.717、0.732，最佳截?cái)嘀捣謩e為1.55、0.35、110.5、5.65、108.9，最佳截?cái)嘀悼梢宰鳛閰^(qū)分良、惡性病灶的超聲參數(shù)之一，調(diào)整乳腺病灶的分類，減少乳腺病灶的活檢。

本研究應(yīng)用定量參數(shù)的最佳截?cái)嘀祵IRADS 4a類病灶進(jìn)行調(diào)整分類，調(diào)整后共有41個(gè)病灶被調(diào)整為3類，原4a類病灶的活檢率從100%降至48.10%，再分類前、后活檢率變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)所有惡性病灶均不在降低分類的組別中，并未導(dǎo)致漏診的增加。

綜述所示，CEUS定量參數(shù)中的峰值強(qiáng)度、曲線下總面積及流入面積在乳腺良、惡性病灶中存在差異，采用定量參數(shù)對BI-RADS 4a 類病灶再分類，可以減少不必要的病灶穿刺。