蔣艷瓊，劉曉霞

患者，女，52歲。因“三叉神經(jīng)痛”于2019年6月10日開始服用卡馬西平片100 mg每天1次；甲鈷胺片500 mg每天3次。服藥第1天患者出現(xiàn)眩暈癥狀，自行將卡馬西平片減至半片(50 mg),甲鈷胺片服用劑量不變，訴鎮(zhèn)痛效果不佳，又自行加至3/4片(75 mg)每天1次，調(diào)整用藥后患者鎮(zhèn)痛效果較好且無眩暈癥狀，之后按此方案一直服用。7月1日，患者用藥20 d后面部、軀干、四肢出現(xiàn)彌漫性紅斑，接連成片，起初以面部為主，伴明顯瘙癢，門診皮膚科給予鹽酸西替利嗪口服液10 ml每天1次，治療效果不佳，7月7日患者皮疹進(jìn)一步擴(kuò)散，面部皮膚出現(xiàn)水腫伴脫屑，患者至急診科就診，以“過敏”收住入院?；颊咂剿亟】禒顩r較好，否認(rèn)肝炎、腎病病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)皮膚病史。入院查體：T 37.4 ℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 100/56 mmHg。神志清，皮膚色澤潮紅，全身彌漫性紅斑，密集對稱分布，面部皮膚水腫、脫屑，伴瘙癢。聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干啰音，心率齊，未觸及心包摩擦感，未及壓痛、反跳痛，肝、脾、腎未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐115 μmol/L↑，血清胱抑素1.4 mg/L↑,估算腎小球?yàn)V過率50 ml/(min·1.73 m2)↓，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78 U/L↑，乳酸脫氫酶798 U/L↑，血清ɑ羥基丁酸脫氫酶594 U/L↑，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶134 U/L↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶0.6↓，血清堿性磷酸酶192 U/L↑，血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶450 U/L↑。疑為卡馬西平片引起藥疹(猩紅熱樣皮疹)和急性肝腎功能損傷，囑患者停用卡馬西平片，給予靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg(溶于5%葡萄糖注射液250 ml)每天1次，靜脈滴注維生素C注射液2 g+葡萄糖酸鈣注射液1 g(溶于5%葡萄糖注射液250 ml)每天1次，口服氯雷他定片10 mg每天1次，外用布地奈德乳膏7.5 mg每天2次，靜脈滴注注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯75 mg(溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml)每天1次，囑患者多喝水，密切監(jiān)測患者病情。7月9日上午患者自訴皮膚瘙癢減輕，面部水腫好轉(zhuǎn)，全身紅斑較前減少，下午患者面部出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，自行再次口服卡馬西平片0.1 g，當(dāng)天晚上皮疹，瘙癢加重，告知醫(yī)師，醫(yī)師囑切勿再次口服卡馬西平片。7月13日復(fù)查血生化，肌酐52 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率104 ml/(min·1.73m2)，腎功能恢復(fù)正常，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37 U/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶72 U/L，肝功能趨于正常。查體全身皮膚紅斑消退，顏色逐漸恢復(fù)正常膚色，面部皮膚消腫，糠狀脫屑減輕。經(jīng)過1周治療后，患者要求出院，出院帶藥，甲潑尼龍片16 mg每天1次(按醫(yī)囑減量服用)，甲鈷銨片500 mg每天3次，氯雷他定片10mg每天1次，復(fù)合維生素B片1片。

討 論卡馬西平為抗驚厥藥和抗癲癇藥，臨床上廣泛用于治療各種癲癇、神經(jīng)痛、躁狂—抑郁癥、精神分裂癥和中樞性部分性尿崩癥等疾病，通過作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體，并調(diào)節(jié)鈣通道，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物[1]。其臨床常見藥品不良反應(yīng)(ADR)包括皮膚及其附件損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等，其中以皮膚及其附件損害最常見。該藥引起的嚴(yán)重ADR如重癥藥疹、多臟器損害等，可威脅患者生命[2-3]。

根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法：(1)本例患者既往身體健康，無藥物、食物過敏史，無肝炎、腎病病史，可排除病理性因素。(2)患者服藥20 d后出現(xiàn)皮疹，入院后查生化提示肝腎功能損傷，臨床考慮為藥物引起的藥疹和肝腎功能損傷，停用卡馬西平，對癥治療后患者皮膚反應(yīng)逐漸消失，生化指標(biāo)趨于正常，患者住院期間再次服用該藥，皮疹、瘙癢加重，兩者之間具有時(shí)間相關(guān)性。(3)并用藥品甲鈷胺片，經(jīng)查閱說明書[4],甲鈷胺少見皮疹，且無肝腎功能損傷不良反應(yīng)報(bào)道，兩藥合用無相互作用。停用卡馬西平片，整個(gè)病程中患者未停用甲鈷銨片，未再發(fā)生類似反應(yīng)。因此排除甲鈷銨本身和與卡馬西平的相互作用引起的皮疹和肝腎功能損傷。根據(jù)藥品不良反應(yīng)/事件關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)原則[5]，判斷結(jié)果為“很可能”,且該ADR導(dǎo)致患者住院，故判定為嚴(yán)重ADR。

查閱文獻(xiàn)[6-7]發(fā)現(xiàn)卡馬西平的ADR主要集中在皮膚及其附件損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等,其中報(bào)道最多的為重癥藥疹(中毒性大皰表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎、多形紅斑型藥疹)，肝功能損傷也有報(bào)道，但腎功能損害罕見國內(nèi)報(bào)道。本例患者同時(shí)出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹、肝功能、腎功能損傷?？R西平在肝臟中通過CYP3A4酶催化代謝成各種代謝產(chǎn)物，芳羥氧化物被肝臟產(chǎn)生的環(huán)氧化物水解酶水解后由腎臟排出，因此發(fā)生的ADR中一般伴有不同程度的肝腎損傷，故服藥期間需定期監(jiān)測肝腎功能。卡馬西平致皮膚損傷可能與遺傳因素導(dǎo)致的藥物代謝能力改變有關(guān)，研究顯示與患者體內(nèi)攜帶(HLA)B*1502等位基因的突變存在很大的相關(guān)性，且具有種族差異性[8]，在亞裔國家更容易發(fā)生，所以在使用卡馬西平前進(jìn)行基因檢測，可能會(huì)避免藥物所致皮膚ADR[9-10]。

為減少卡馬西平引起的ADR，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)；有過敏史的患者禁用；用藥期間注意肝功能、腎功能的監(jiān)測。其次，藥師、臨床醫(yī)師做好患者用藥教育，使用過程中一旦出現(xiàn)皮疹，應(yīng)立即停藥，避免發(fā)展成嚴(yán)重皮膚損害。