吳宇璐，王曉禾,施秋泓,王加英

1例81歲男性因心力衰竭、腎功能不全入院，予靜脈注射呋塞米5 d后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。停用靜脈呋塞米2 d后恢復(fù)正常，后連續(xù)監(jiān)測(cè)1周，粒細(xì)胞均在正常范圍。本文就該患者靜脈注射呋塞米后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少作簡(jiǎn)要分析，建議臨床靜脈應(yīng)用呋塞米時(shí)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，減少不良反應(yīng)。

1 病例資料

患者，男，81歲，因“反復(fù)胸悶5年，加重1周”于2020年2月19日入院?；颊呓?年來因心力衰竭、腎功能不全多次于我院住院治療，予改善心功能、護(hù)腎、降壓、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院，長(zhǎng)期口服利尿劑(呋塞米片20 mg、托拉塞米片10 mg，每天1次)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血常規(guī)。1周前患者感胸悶加重，雙下肢明顯水腫，遂收住入院。既往有冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死、痛風(fēng)病史。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.22×109/L，中性粒細(xì)胞3.01×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53×1012/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計(jì)數(shù)90×109/L。

入院后予排毒、護(hù)腎、擴(kuò)冠、利尿、降壓、控糖、降尿酸等治療。2月19日-23日每天予呋塞米40～80 mg靜脈推注。2月23日，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.99×109/L，中性粒細(xì)胞1.76×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.24×1012/L，血紅蛋白66 g/L，血小板計(jì)數(shù)76×109/L，結(jié)合患者既往靜脈應(yīng)用呋塞米后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少趨勢(shì)，考慮患者此次粒細(xì)胞減少與靜脈注射呋塞米有關(guān)，予停用呋塞米，重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射處理，余治療不變。2月24日，予托拉塞米20 mg靜脈推注。2月25日，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.37×109/L，中性粒細(xì)胞7.41×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.45×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板計(jì)數(shù)84×109/L。繼續(xù)觀察7 d，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)示白細(xì)胞及粒細(xì)胞波動(dòng)于正常范圍內(nèi)。

2 討 論

呋塞米是一種具有強(qiáng)效利尿作用的袢利尿劑，由于其利尿效果佳，臨床應(yīng)用較廣泛，常用的給藥方法為口服、靜脈注射、靜脈滴注，但其不良反應(yīng)卻常被醫(yī)務(wù)人員忽視。常見的不良反應(yīng)與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，尤其是大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥等。少見的不良反應(yīng)有急性腎功能衰竭、間質(zhì)性腎炎、腎鈣化、失聽、過敏反應(yīng)、肝臟損害、粒細(xì)胞減少等[1-2]。該患者在入院時(shí)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，連續(xù)5 d靜脈應(yīng)用呋塞米40～80 mg后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均減少，考慮為藥源性粒細(xì)胞減少。停用呋塞米，予升白針對(duì)癥處理。2 d后復(fù)查粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，后連續(xù)7 d監(jiān)測(cè)血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。該患者的粒細(xì)胞減少與靜脈注射呋塞米有時(shí)間關(guān)聯(lián)性，既往無血液系統(tǒng)疾病史或藥物、食物過敏史，且呋塞米說明書及文獻(xiàn)中均有引起粒細(xì)胞減少的報(bào)道，停藥后不良反應(yīng)緩解，故考慮此患者粒細(xì)胞減少與靜脈注射呋塞米有關(guān)。

查閱文獻(xiàn)，臨床靜脈注射呋塞米引起粒細(xì)胞減少的報(bào)道鮮少，但嚴(yán)重粒細(xì)胞減少可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。中性粒細(xì)胞是病原微生物侵入機(jī)體后產(chǎn)生非特異性免疫的第一道防線，粒細(xì)胞減少患者易發(fā)生感染，且發(fā)生感染的危險(xiǎn)性與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的多少、減少的速率及其他免疫系統(tǒng)的損傷程度直接相關(guān)[3]。

藥物誘導(dǎo)的粒細(xì)胞減少機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：(1)直接抑制骨髓造血細(xì)胞，阻斷粒細(xì)胞從骨髓釋放；(2)免疫機(jī)制：藥物或其代謝產(chǎn)物作為半抗原，與蛋白結(jié)合成抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，再次接觸該藥物時(shí)，藥物便作為抗原與體內(nèi)的抗體結(jié)合，形成可溶性復(fù)合物包裹粒細(xì)胞，在血液中通過激活補(bǔ)體直接溶解粒細(xì)胞，或經(jīng)脾及其他部位迅速破壞粒細(xì)胞[4]。目前靜脈注射呋塞米引起粒細(xì)胞減少的機(jī)制尚不明確。

因此，臨床在靜脈應(yīng)用呋塞米時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如出現(xiàn)骨髓抑制應(yīng)及時(shí)停藥，改用其他利尿劑，以減少對(duì)血液系統(tǒng)的影響。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與臨床藥師溝通，加強(qiáng)藥物的合理應(yīng)用，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的用藥安全。