張道寶 陳 舒 吳虹剛 游國亮 雷 波 萬曉強(qiáng) 鄭念東

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。破裂動(dòng)脈瘤的再出血率與術(shù)前等待時(shí)間呈正相關(guān)[1，2]。目前，我科常規(guī)早期或超早期完成動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，但早期或超早期手術(shù)往往存在術(shù)中腦腫脹，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤暴露困難和術(shù)后腦腫脹加重，影響手術(shù)效果。2017年1月至2019年12月采用改良Paine點(diǎn)穿刺腦室外引流術(shù)及終板造瘺術(shù)輔助夾閉術(shù)治療85例破裂前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料85例中，男39例，女46例；年齡36～78歲，平均53.26 歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)3例；發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)82例，24～48 h手術(shù)3例。

1.2 影像學(xué)資料 入院后頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后，立即行頭顱CTA檢查，85例共發(fā)現(xiàn)85枚動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤43例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤21例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤16例，大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤3例，大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤2例。

1.3 治療方法 均在全麻下經(jīng)翼點(diǎn)入路行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)。打開硬腦膜后，均可見不同程度的腦腫脹，經(jīng)改良Paine點(diǎn)穿刺腦室，以蝶骨嵴殘端為起點(diǎn)，向側(cè)裂靜脈方向延伸2.5 cm為邊，向前上額葉方向做一等邊三角形，頂點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺針垂直于腦表面進(jìn)入，進(jìn)針4～6 cm即有落空感，拔出穿刺針，置入腦室外引流管，緩慢釋放腦脊液，腦組織很快塌陷（一般5 min內(nèi)）。待塌陷至腦表面與顱骨之間有約1 cm間距時(shí)，用腦壓板稍微牽拉額葉至額底，逐步解剖視交叉池、頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池，顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤夾閉后，腦組織塌陷良好（腦組織和骨窗間距大于1 cm），則拔除腦室外引流管，常規(guī)關(guān)顱；腦組織仍平于骨窗或塌陷不佳（腦組織和骨窗間距小于1 cm）、腦室內(nèi)積血較多，則行終板造瘺，并保留腦室外引流3～5 d；腦組織凸出于骨窗，則行終板造瘺，保留腦室外引流3～5 d，并行去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

85例中，81例改良Paine點(diǎn)穿刺順利，其中3例術(shù)后復(fù)查見穿刺入對(duì)側(cè)腦室；4例穿刺失敗。11例因動(dòng)脈瘤夾閉后仍見腦組織塌陷不佳，行終板造瘺術(shù)，并保留腦室外引流3～5 d，其中3例行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后1例雖行終板造瘺術(shù)，并保留腦室外引流5 d，但仍然腦腫脹明顯，再次手術(shù)去骨瓣減壓。

術(shù)后復(fù)查CTA或DSA，4例前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、5例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的瘤頸有少許殘留，其余動(dòng)脈瘤均夾閉完全。術(shù)后1周，GCS評(píng)分12～15分66例，8～11分10例，5～7分6例，3～4分3例。術(shù)后隨訪半年，8例失訪，其余77例復(fù)查CTA未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；GOS評(píng)分5分72例，4分3例，3分2例；1例出現(xiàn)腦積水并行腦室-腹腔分流術(shù)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科急癥，20%的破裂動(dòng)脈瘤在兩周內(nèi)會(huì)發(fā)生再出血，且在出血后1 d內(nèi)再破裂的風(fēng)險(xiǎn)最高，而動(dòng)脈瘤再出血的病死率在75%～80%。目前，早期或超早期處理破裂動(dòng)脈瘤已成為共識(shí)[3]，不但能減少動(dòng)脈瘤的再破裂幾率，還可以清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，降低腦血管痙攣的發(fā)生率[4]。術(shù)中如何快速降低顱內(nèi)壓非常關(guān)鍵[5]。動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至腦內(nèi)血腫。無論是蛛網(wǎng)膜下腔出血堵塞腦脊液循環(huán)通路，還是腦內(nèi)血腫，均會(huì)引起顱內(nèi)壓增高。因腦池內(nèi)充滿血液，術(shù)中釋放腦脊液存在一定困難。腦腫脹也會(huì)影響動(dòng)脈瘤的暴露，而動(dòng)脈瘤暴露不充分是導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的重要原因[6]。在未充分降低顱內(nèi)壓的時(shí)候，若用腦壓板強(qiáng)行牽拉腦組織容易導(dǎo)致術(shù)后腦腫脹，甚至造成腦內(nèi)血腫，也是影響病人預(yù)后的重要因素。

改良Paine點(diǎn)穿刺腦室是術(shù)中釋放腦脊液的有效方法[7～11]。我們采用改良Paine點(diǎn)穿刺腦室，穿刺成功率高；85例中，81例穿刺順利，成功率達(dá)95%，但3例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)穿入對(duì)側(cè)腦室，所以在穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握穿刺深度。一般4～6 cm即可進(jìn)入同側(cè)腦室，若穿刺深度大于7 cm，多穿入對(duì)側(cè)腦室。有少數(shù)病人穿刺困難，多次穿刺容易引起腦內(nèi)血腫。我們一般穿刺兩次不成功即放棄穿刺。

對(duì)于腦室內(nèi)積血較多的病人，我們術(shù)中行終板造瘺術(shù)，以減少術(shù)后腦積水的發(fā)生率。這已經(jīng)得到國內(nèi)很多學(xué)者的證實(shí)[12，13]。終板位于視交叉和前聯(lián)合之間，弧形向前膨隆，表面組織菲薄。顯微剪刀剪開后，用剝離子擴(kuò)大至2.5 mm即可。少數(shù)病人的終板較厚，無法看到飄浮的菲薄組織，此時(shí)造瘺一定嚴(yán)格在中線處操作，防止術(shù)后出現(xiàn)視力障礙。

重度腦腫脹是預(yù)后不良的重要影響因素[14]，術(shù)中需仔細(xì)評(píng)估術(shù)后可能發(fā)生的腦腫脹。對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)中、重度腦腫脹的病人，一定要在術(shù)中采取措施，避免術(shù)后因腦腫脹而再次手術(shù)去骨瓣減壓。保留腦室外引流管3～5 d是我們常用的方法。腦脊液的外引流能夠?qū)崟r(shí)迅速地降低顱內(nèi)壓，遠(yuǎn)比術(shù)后使用甘露醇效果顯著。但術(shù)后保留腦室外引流管存在引流管脫落、繼發(fā)顱內(nèi)感染等問題，術(shù)中一定要將引流管埋于皮下2 cm左右，并可靠固定于頭皮上，每日換藥。我們一般根據(jù)腦組織的塌陷程度判斷并采取不同的預(yù)防措施：①腦組織塌陷良好（腦組織和骨窗間距大于1 cm），拔除引流管，關(guān)顱；②腦組織平于骨窗或塌陷不佳（腦組織和骨窗間距小于1 cm）、腦室內(nèi)積血較多，行終板造瘺術(shù)，保留腦室外引流3～5 d；③腦組織凸出于骨窗，行終板造瘺，保留腦室外引流3～5 d，并行去骨瓣減壓。本文85例效果良好，僅1例左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織塌陷不理想，但并未凸出于骨窗外，行終板造瘺術(shù)，并保留腦室外引流，術(shù)后逐漸出現(xiàn)失語、肢體活動(dòng)障礙，再次去骨瓣減壓后好轉(zhuǎn)。

總之，我們認(rèn)為顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤急性期顯微夾閉術(shù)中，改良Paine點(diǎn)穿刺腦室外引流術(shù)及終板造瘺術(shù)有利于術(shù)中快速釋放腦脊液，充分暴露動(dòng)脈瘤，改善手術(shù)效果。