周驍陳祥生

1上海市晶齊口腔門診部200023；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心，南京210042

HIV/AIDS目前仍然是全球的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。2014年，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）提出了2030年通過(guò)實(shí)現(xiàn)三個(gè)95%（95%的HIV感染者了解自己感染狀況、95%的感染者啟動(dòng)抗病毒治療和95%的治療者病毒載量得到遏制）的防治目標(biāo)以達(dá)到終結(jié)艾滋病的愿景，即95-95-95目標(biāo)，并將90-90-90作為2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)的階段性目標(biāo)[1]。提供并獲得保密、可靠的檢測(cè)服務(wù)是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的第一步，早期診斷結(jié)合其他預(yù)防措施可降低HIV感染以及AIDS發(fā)病和死亡率。然而，目前的HIV咨詢與檢測(cè)策略不足以這些目標(biāo)。部分發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查結(jié)果表明，只有不到80%的HIV感染者知曉自己的感染狀況[2]，該比例在許多發(fā)展中國(guó)家可能會(huì)更低，甚至不到20%[3]。

口腔快速HIV檢測(cè)方法是利用唾液作為檢測(cè)樣本進(jìn)行的HIV抗體檢測(cè)，該方法為拓展HIV檢測(cè)提供了一種創(chuàng)新的檢測(cè)手段，具有高敏感、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果快速和無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)?；诳谇豢焖貶IV檢測(cè)方法的推廣應(yīng)用導(dǎo)致更多的人會(huì)去口腔診所尋求服務(wù)[4]，使其成為HIV檢測(cè)的潛在場(chǎng)所之一。本文對(duì)口腔診所開(kāi)展HIV檢測(cè)的相關(guān)政策及服務(wù)提供者和接受者對(duì)HIV檢測(cè)的意愿、臨床實(shí)踐以及實(shí)施情況等進(jìn)行綜述。

一、HIV檢測(cè)的政策與指南

基于唾液樣本的快速HIV檢測(cè)方法的推廣應(yīng)用擴(kuò)大了醫(yī)療場(chǎng)所（包括口腔診所）的HIV篩查手段，但仍然需要相應(yīng)的政策加以保障。目前并沒(méi)有專門針對(duì)口腔診所的HIV篩查政策，而是將其納入整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)要求。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）于2004年起批準(zhǔn)唾液用于HIV檢測(cè)[5]，該政策明顯提高了在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展HIV檢測(cè)的可能性。美國(guó)有關(guān)醫(yī)療場(chǎng)所開(kāi)展HIV檢測(cè)相關(guān)政策的轉(zhuǎn)變是基于2006年美國(guó)CDC發(fā)布的有關(guān)包括口腔科服務(wù)人員在內(nèi)的各類醫(yī)療保健提供者應(yīng)為所有符合年齡要求的患者提供HIV篩查的推薦[6]，其他相關(guān)的專業(yè)學(xué)會(huì)也提出類似的推薦[7]。WHO和UNAIDS于2007年聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供的檢測(cè)與咨詢（PITC）指南》[8]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括口腔診所）的醫(yī)務(wù)人員在遵循知情不拒絕原則的前提下，主動(dòng)向就診者提供HIV檢測(cè)及咨詢服務(wù)。許多國(guó)家根據(jù)本國(guó)的情況制定了相應(yīng)的PITC指南或?qū)ITC作為擴(kuò)大HIV篩查的策略之一[9-10]。由于這些推薦和指南并非強(qiáng)制性的政策，因此在不同國(guó)家及國(guó)家內(nèi)的不同地區(qū)執(zhí)行情況明顯不同。美國(guó)2018年開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查表明，雖然有31個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)已經(jīng)在地方法律中納入了推薦的相關(guān)內(nèi)容[11]，但大多數(shù)僅針對(duì)孕產(chǎn)婦的HIV篩查，只有不到10個(gè)州在其地方法律中提及在醫(yī)療場(chǎng)所開(kāi)展知情不拒絕的HIV檢測(cè)或HIV常規(guī)檢測(cè)。因此，目前在口腔診所開(kāi)展HIV的檢測(cè)咨詢服務(wù)在絕大部分地區(qū)仍然處于倡導(dǎo)和推薦的層面，尚缺乏有力的政策保障。

二、HIV檢測(cè)的意愿與實(shí)踐

1.服務(wù)提供者的意愿與實(shí)踐

口腔診所醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)提供HIV檢測(cè)的態(tài)度和意愿是決定該醫(yī)療場(chǎng)所是否可能提供HIV檢測(cè)的重要因素之一。在對(duì)全球不同地區(qū)口腔科醫(yī)生提供快速HIV檢測(cè)意愿的調(diào)查系統(tǒng)性分析表明[12]，醫(yī)務(wù)人員提供快速檢測(cè)的意愿率在不同地區(qū)有所不同（澳大利亞61.5%、美國(guó)56.7%、越南90%），醫(yī)務(wù)人員對(duì)是否需要提供快速HIV檢測(cè)的態(tài)度也有所不同（中國(guó)91.2%、印度79.9%、韓國(guó)88%）。造成這種不同國(guó)家之間差異的原因可能是多方面的，但從美國(guó)和澳大利亞調(diào)查的結(jié)果看，對(duì)快速HIV檢測(cè)必要性持積極態(tài)度的往往是年輕醫(yī)務(wù)人員和工作在私立診所的醫(yī)務(wù)人員。在這些調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員不愿意提供快速HIV檢測(cè)的主要原因在于醫(yī)務(wù)人員缺乏有關(guān)快速檢測(cè)的相關(guān)培訓(xùn)（澳大利亞、中國(guó)和韓國(guó)）和如何開(kāi)展快速檢測(cè)的知識(shí)技能（印度和越南）等。此外，對(duì)532名澳大利亞醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，65.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為口腔科門診需要開(kāi)展HIV檢測(cè)，其中大多數(shù)認(rèn)為快速HIV檢測(cè)應(yīng)該推廣，并且51.1%的醫(yī)務(wù)人員建議采用以唾液作為樣本的檢測(cè)方法[13]。口腔科醫(yī)務(wù)人員對(duì)提供HIV檢測(cè)的意愿性并不能反映他們開(kāi)展檢測(cè)的行為，在美國(guó)調(diào)查的1 802名口腔科醫(yī)生中只有不到1%的醫(yī)生曾經(jīng)在診療服務(wù)中提供過(guò)快速HIV的檢測(cè)，11.7%的醫(yī)生并不了解美國(guó)CDC的推薦，但是60%的醫(yī)生愿意提供檢測(cè)服務(wù)[14]。一項(xiàng)針對(duì)非洲地區(qū)的口腔診所調(diào)查表明，62%的就診者只是在口腔出現(xiàn)疑似HIV感染癥狀的情況下醫(yī)務(wù)人員才要求他們做HIV檢測(cè)；73%的口腔科從業(yè)者并不了解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門有關(guān)在醫(yī)療場(chǎng)所需要開(kāi)展HIV咨詢與檢測(cè)的要求；87%的就診者反映，就診過(guò)程中牙科醫(yī)生從來(lái)沒(méi)有對(duì)他們提供過(guò)有關(guān)HIV咨詢檢測(cè)的建議，有36.5%的就診者在既往的多次口腔科就診過(guò)程中一直沒(méi)有得到這樣的服務(wù)[15]。

2.就診者的意愿與實(shí)踐

有關(guān)口腔診所就診者對(duì)診療服務(wù)過(guò)程中是否愿意接受快速HIV檢測(cè)的調(diào)查相對(duì)較少。在美國(guó)堪薩斯城150名口腔科就診者的調(diào)查中，73%的就診者表示愿意在口腔科就診過(guò)程中接受免費(fèi)的快速HIV檢測(cè)，并且在既往有過(guò)檢測(cè)經(jīng)歷的患者中意愿更高[16]。在對(duì)美國(guó)新澤西的288名大學(xué)口腔診所就診者和182名私人口腔診所就診者中的一項(xiàng)調(diào)查表明，贊成在就診期間開(kāi)展HIV檢測(cè)的比例分別為80%和55%[17]。在美國(guó)紐約市的一項(xiàng)公立醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有97.6%的患者同意接受HIV快速檢測(cè)[18]。由不同醫(yī)務(wù)人員提供的檢測(cè)服務(wù)其接受率明顯不同，即通過(guò)門診接待人員（診所輔助人員）實(shí)施的檢測(cè)服務(wù)只有8.2%的人接受，而由口腔科學(xué)校師生提供的檢測(cè)則有88.2%的人接受，說(shuō)明由口腔科專業(yè)人員提供服務(wù)患者接受性更好[19]。對(duì)紐約市三家口腔診所的426名就診者調(diào)查可見(jiàn)，72.2%的就診者愿意接受由口腔科醫(yī)務(wù)人員提供的HIV檢測(cè)，85.3%的就診者選擇口腔快速檢測(cè)方法[20]。一項(xiàng)在美國(guó)成年人（64.4%具有口交性行為者）中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.4%的調(diào)查者非?；虮容^愿意在口腔診所接受HIV檢測(cè)，而且在年輕人中這種意愿更高[20]。我國(guó)口腔診所就診者對(duì)HIV檢測(cè)也表現(xiàn)出較高的意愿，在云南玉溪地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.1%口腔科門診就診者愿意接受快速HIV檢測(cè)，其中都愿意接受口腔快速檢測(cè)[21]。在西安地區(qū)對(duì)來(lái)自不同類型口腔診所的909名就診者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64%就診者愿意在口腔科治療護(hù)理前接受口腔快速HIV檢測(cè)，14.2%不愿意，但這些調(diào)查者中，只有9.2%的患者曾經(jīng)接受過(guò)HIV檢測(cè)[22]，因此，在口腔科診療服務(wù)中，患者對(duì)口腔快速檢測(cè)HIV具有相對(duì)較高的意愿。然而，在口腔診所實(shí)施HIV快速檢測(cè)中仍然存在著一些不可忽視的問(wèn)題[23-26]，主要?dú)w類于4方面的顧慮，包括HIV檢測(cè)是否作為口腔科服務(wù)范疇、是否具備必要的咨詢技能、是否會(huì)造成患者負(fù)面反應(yīng)和是否在服務(wù)時(shí)間、場(chǎng)所空間和信息保密上有所保障，技能、時(shí)間和隱私保障是主要的顧慮。

三、HIV感染狀況公開(kāi)與告知

1.感染狀況公開(kāi)

在口腔科服務(wù)過(guò)程中，就診者向服務(wù)提供者公開(kāi)自己的HIV感染狀況尤為重要：一方面能夠有助于臨床診治，另一方面醫(yī)務(wù)人員可以針對(duì)性地采取必要的預(yù)防措施和確定就診者是否需要做HIV檢測(cè)。許多國(guó)家患者就診過(guò)程對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知HIV感染狀況有相關(guān)的規(guī)定和要求，包括我國(guó)2019年修訂的《艾滋病防治條例》中指出，感染者在就醫(yī)過(guò)程中應(yīng)將感染狀況如實(shí)告知接診醫(yī)生。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，他們應(yīng)該了解患者的HIV感染狀況，從而減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)并可以指導(dǎo)診治[27]。在美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)有關(guān)HIV感染者對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)提供者（口腔科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和急診門診醫(yī)生）是否應(yīng)該公開(kāi)自己HIV感染狀況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)口腔科醫(yī)生公開(kāi)自己感染狀況的比例最低[28]。HIV感染者的口腔科就診經(jīng)歷及是否愿意公開(kāi)自己的感染狀況在不同地區(qū)有所不同。20世紀(jì)90年代在加拿大的一項(xiàng)調(diào)查表明，有超過(guò)80%的被調(diào)查者在確證HIV感染后去過(guò)口腔診所，其中只有54%的人愿意將自己的HIV感染狀況公開(kāi)給醫(yī)生，但83%的人卻希望口腔科醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的感染狀況有所了解[29]。而在馬來(lái)西亞開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有15.1%的HIV感染者在確證后去過(guò)口腔診所，67.5%的人愿意主動(dòng)向口腔科醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)自己的感染狀況，76.9%的醫(yī)務(wù)人員知曉患者HIV感染狀況后并沒(méi)有表現(xiàn)出負(fù)面反應(yīng)[30]。最近在美國(guó)女性HIV感染者中開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查進(jìn)一步說(shuō)明，大多數(shù)感染者（83%）愿意向口腔科醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)自己的感染狀況[31]。不愿意或沒(méi)有公開(kāi)感染狀況的主要原因包括醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有詢問(wèn)、認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有必要知曉以及接診人員不固定。然而，在一項(xiàng)對(duì)HIV感染者和糖尿病患者的定性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)口腔科醫(yī)務(wù)人員是否信任以及擔(dān)心信息是否會(huì)得到保密是決定患者是否愿意公開(kāi)自己感染狀況的重要因素[32]。

2.檢測(cè)結(jié)果告知

口腔診所提供的HIV檢測(cè)服務(wù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有不同，在開(kāi)展HIV檢測(cè)前后醫(yī)務(wù)人員需要提供必要的檢測(cè)前后咨詢服務(wù)?？谇豢焖貶IV檢測(cè)的結(jié)果只是初篩結(jié)果，檢測(cè)陽(yáng)性者需要進(jìn)一步的確證檢測(cè)才能明確感染狀況。有學(xué)者對(duì)醫(yī)療人員是否可以直接向感染者的家庭和性伴告知患者的感染信息持有不同的看法[33]，強(qiáng)調(diào)在通知的過(guò)程中應(yīng)考慮到告知過(guò)程中一系列與倫理相關(guān)的問(wèn)題并提供告知后的咨詢服務(wù)和（或）心理支持，以避免由于醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)告知所產(chǎn)生的潛在不利后果，最大限度地確保告知后的社會(huì)心理和醫(yī)療收益。目前大多實(shí)行的政策是醫(yī)務(wù)人員有HIV檢測(cè)結(jié)果有告知患者本人的義務(wù)，但在未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意的情況下不可以公開(kāi)患者的檢測(cè)信息。

四、快速HIV檢測(cè)策略的實(shí)施

從部分國(guó)家和地區(qū)試點(diǎn)研究的效果可見(jiàn)，將免費(fèi)HIV檢測(cè)納入口腔科診療常規(guī)服務(wù)之一的情況下就診者接受性較好。美國(guó)紐約州自2010年起制定了HIV檢測(cè)法規(guī)并規(guī)定對(duì)接受醫(yī)院或初級(jí)保健的13~64歲就診者提供HIV篩查，但仍有大量接受口腔科醫(yī)療服務(wù)的人群并沒(méi)有得到HIV檢測(cè)?；谶@樣的狀況，紐約州衛(wèi)生廳與東北/加勒比艾滋病教育培訓(xùn)中心及3所口腔科學(xué)校合作，于2016—2018年在19個(gè)口腔診所啟動(dòng)了將提供免費(fèi)HIV檢測(cè)納入常規(guī)診療服務(wù)的試點(diǎn)工作[34]。對(duì)14 887名口腔科就診者提供OraQuick HIV篩查，60.8%接受了快速檢測(cè)的初篩，有2例初篩陽(yáng)性者被排除，最終1例（0.011%）確診為HIV陽(yáng)性并轉(zhuǎn)介給予治療。在這些納入檢測(cè)的研究對(duì)象中，33%從未接受過(guò)HIV篩查，56%的人在過(guò)去的12個(gè)月里沒(méi)有接受過(guò)初級(jí)保健或者在初級(jí)保健服務(wù)中沒(méi)有接受過(guò)HIV檢測(cè)，說(shuō)明口腔診所的HIV檢測(cè)明顯地?cái)U(kuò)大了對(duì)這類人群的檢測(cè)覆蓋面。2013—2016年期間，在美國(guó)洛杉磯市由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床人員定期為口腔診所就診者提供免費(fèi)快速HIV檢測(cè)，811名就診者中319名（39.3%）接受了檢測(cè)，確證1例HIV陽(yáng)性，陽(yáng)性率0.3%[35]。2015年，在美國(guó)佛羅里達(dá)州南部的2個(gè)口腔診所將口腔快速HIV檢測(cè)納入常規(guī)口腔科服務(wù)，600名就診者中507名（84.5%）接受了檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性者[36]。2008—2009年期間，在紐約市社區(qū)診所由一名訓(xùn)練有素咨詢師采用手指血快速HIV檢測(cè)方法對(duì)7 814名口腔科就診者進(jìn)行檢測(cè)，45.6%（3 565名）接受了HIV檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了19例確證的無(wú)癥狀HIV感染者（0.53%）[37]。在我國(guó)云南某地口腔門診對(duì)就診者提供知情不拒絕的免費(fèi)口腔快速HIV檢測(cè)服務(wù)，其接受率高達(dá)96.08%，陽(yáng)性檢出率為0.38%[38]。雖然目前在許多國(guó)家口腔診所尚未普遍提供常規(guī)的HIV檢測(cè)，但口腔快速檢測(cè)HIV已經(jīng)為擴(kuò)大HIV檢測(cè)提供了一種可能。然而，在口腔診所服務(wù)中常規(guī)實(shí)施快速HIV檢測(cè)仍然存在著一系列障礙，主要包括醫(yī)務(wù)人員缺乏相應(yīng)的知識(shí)、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙而沒(méi)有額外的時(shí)間、檢測(cè)費(fèi)用支付方式不明等[39]。

五、HIV檢測(cè)成本效益分析

HIV檢測(cè)策略費(fèi)用效果分析的結(jié)果是制定公共衛(wèi)生防治策略的重要依據(jù)之一。HIV篩查策略的費(fèi)用效果很大程度上依賴于目標(biāo)人群的HIV感染水平和對(duì)檢測(cè)服務(wù)的接受比例等因素。有關(guān)口腔診所就診人群的HIV感染狀況和口腔快速HIV檢測(cè)費(fèi)用效果分析的報(bào)道少見(jiàn)。但是，根據(jù)既往的成本-效果模型分析可見(jiàn)[40]，在服務(wù)人群HIV感染率超過(guò)0.1%的口腔診所開(kāi)展快速HIV檢測(cè)應(yīng)該在成本效果上是合理的。不同地區(qū)的人群HIV感染率不同，口腔診所就診者的感染率也有所不同。比如，云南某地區(qū)口腔門診的就診者HIV篩查陽(yáng)性率為0.38%[38]，而2005—2013年間北京大學(xué)口腔醫(yī)院68 562名就診者的HIV篩查陽(yáng)性率為0.045%[41]。因此，口腔診所快速HIV篩查策略在不同的地區(qū)可能存在著明顯的成本-效果差異。

六、結(jié)語(yǔ)和展望

口腔診所在提高HIV篩查檢測(cè)覆蓋面方面可以發(fā)揮一定作用，它往往可以覆蓋到其他醫(yī)療服務(wù)無(wú)法覆蓋的人群，比如性活躍的年輕人群。此外，基于唾液的口腔HIV檢測(cè)非常符合牙科診療實(shí)踐。然而，在快速HIV檢測(cè)能夠納入到口腔診所常規(guī)診療服務(wù)之前還有一系列政策、管理、技術(shù)和保障上的問(wèn)題亟待解決，以及需要對(duì)口腔科從業(yè)人員開(kāi)展有關(guān)的咨詢檢測(cè)與結(jié)果告知技能、倫理規(guī)范等方面的培訓(xùn)，還需要考慮如何與其他輔助人員（特別是護(hù)理人員）之間的合作。此外，有必要針對(duì)口腔診所推廣快速HIV檢測(cè)的策略及服務(wù)可接受性、可行性、可操作性、有效性和成本-效果等方面開(kāi)展更多的科學(xué)研究，從而為制定基于循證的政策和方案提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突