李宏偉，李文韜

作者單位： 433000 湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院骨一科

股骨頭壞死屬于臨床常見又多發(fā)的疾病之一，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，近年來，股骨頭壞死發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。股骨頭壞死在臨床中以保髖治療為主，常用治療方式為髓心減壓植骨術(shù)，且該治療方式具有一定效果[2]。我科采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月-2019年3月在湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院骨一科進(jìn)行治療的股骨頭壞死患者39例,男21例，女18例；年齡35～66歲，中位年齡50.5歲；所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，均符合股骨頭壞死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)X線、MRI及CT檢查結(jié)果進(jìn)行Ficat分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。本研究取得我院倫理委員會(huì)所有成員的認(rèn)同和批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，均確診為股骨頭壞死；(2)年齡<70歲；(3)除股骨頭壞死外無其他骨類疾??；(4)患者認(rèn)知能力、行為能力正常，無精神類、智力類疾??；(5)患者臨床資料完整；(6)患者及家屬均知曉此次調(diào)查內(nèi)容，并自愿參與，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、MRI及CT檢查分期結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)icat分期為Ⅳ期[3]；(2)合并高血壓或糖尿病等并發(fā)癥；(3)存在凝血功能異常；(4)既往有髖部手術(shù)治療病史；(5)股骨頭骨折；(6)患者或家屬不愿參與此次調(diào)查。

1.3 治療方法 所有患者均采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)治療。髓心減壓植骨術(shù)：術(shù)中患者取仰臥位，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇硬膜外麻醉方式，將患肢內(nèi)旋15°，在患側(cè)股骨的大粗隆制作長(zhǎng)度5～6 cm的手術(shù)切口，切開皮膚，分離軟組織及股外側(cè)肌、闊筋膜，暴露骨膜，切開骨皮質(zhì)后，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下在患者大粗隆頂點(diǎn)下方約為2 cm位置處，向患者股骨頭的壞死區(qū)域中心點(diǎn)鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針尖端達(dá)股骨頭軟骨下方3～4 cm位置處，同時(shí)使用空心鉆沿導(dǎo)針鉆入患者病變的至囊變區(qū)，但不能穿破軟骨面，退出空心鉆、導(dǎo)針，反復(fù)沖洗內(nèi)部滲血、脫落、散碎組織及壞死組織，在鉆孔處植入適量同種異體骨，觀察無異議后，逐層縫合手術(shù)切口。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減組方：醋乳香5 g，骨碎補(bǔ)20 g，三棱15 g，赤芍15 g，桃仁18 g，紅花18 g，甘草片13 g，熟地黃21 g，生黃芪31 g，當(dāng)歸尾18 g，每天1劑，水煎服，分早晚2次服用，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 觀察治療后影像學(xué)檢查結(jié)果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。(1)影像學(xué)檢查：治療前所有患者均行MR、CT及X線檢查，但以MRI為主，檢查中患者取仰臥位，參數(shù)層厚設(shè)置為5 mm，回波時(shí)間(TE)90～100 ms，觀察患者髖關(guān)節(jié)病變位置，同時(shí)掃描橫斷面、冠狀位，通過計(jì)算器成像計(jì)算患者股骨頭壞死體積，同時(shí)與掃描層厚相乘得出最終的單層壞死體積。壞死象限則根據(jù)矢狀面、冠狀面進(jìn)行切面分割，同時(shí)設(shè)定四個(gè)不同的股骨頭象限。治療后隨訪1年，每隔3個(gè)月檢查1次，囑患者按時(shí)回院進(jìn)行影像學(xué)檢查。(2)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表包括疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形，總分100分，得分越高證明髖關(guān)節(jié)疼痛感越輕、髖關(guān)節(jié)功能越好、術(shù)后恢復(fù)效果越好[4]。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后均經(jīng)X線檢查結(jié)果證實(shí)，39例患者均有異體骨植骨區(qū)密度減低征象；術(shù)后6周經(jīng)X線檢查結(jié)果證實(shí)，35例患者股骨頭植骨充填情況良好，同時(shí)伴有纖維骨痂形成情況。術(shù)后30～180 d，CT檢查結(jié)果證實(shí)，39例患者股骨頭鉆孔減壓區(qū)同種異體骨植骨情況良好，同時(shí)形成大量新生骨，且異體骨、周圍骨組織相結(jié)合十分緊密并無松動(dòng)情況。經(jīng)MRI檢查結(jié)果顯示：39例患者術(shù)后股骨頭形態(tài)完好，清晰可見植骨成骨征象。

2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后7～10 d，髖部疼痛感出現(xiàn)降低；術(shù)后30～45 d患者疼痛感得到改善，髖關(guān)節(jié)功能也有所恢復(fù)；術(shù)后90 d，35例患者患側(cè)骸關(guān)節(jié)癥狀得到顯著改善；術(shù)后180 d，患者患側(cè)骸關(guān)節(jié)功能得到顯著恢復(fù)。隨訪1年，39例患者中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意36例，其他3例患者中，患者髖關(guān)節(jié)癥狀并未見改善2例，術(shù)后1年行人工股骨頭置換術(shù)1例。

2.3 治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 術(shù)后39例患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為(91.02±1.23)分，高于術(shù)前的(52.25±3.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=63.643，P=0.000)。說明術(shù)后患者疼痛感減輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

隨著股骨頭壞死發(fā)生率上升，治療方式也呈多變性，雖然各種術(shù)后方式均有效果，但保髖治療方式仍是首選[5]。在各種保髖治療中，髓心減壓術(shù)是常用的一種治療方式，此治療方式是1962年由法國(guó)Ficat與Arlet發(fā)明[6]，是在股骨頭壞死增高髓內(nèi)壓為理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并完善的一種治療方式，主要目的在于緩解患者股骨頭頸內(nèi)高壓情況，改善患者局部血液循環(huán)。這種手術(shù)方式為股骨頭內(nèi)的再血管化及骨化提供便捷條件，具有術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，且臨床治療效果優(yōu)異[7-8]。通過植骨術(shù)支撐的作用，在壞死股骨頭修復(fù)中，骨吸收速度和新骨形成速度相比更快[9]。單純髓心減壓術(shù)易導(dǎo)致受損的股骨頭局部應(yīng)力集中，使原本已經(jīng)十分薄弱的軟骨下骨的支撐作用進(jìn)一步削弱，增加股骨頭塌陷區(qū)的發(fā)生率。如果采用同種異體骨植入的方式，可使原本股骨頭腹中區(qū)域中的軟骨下骨組織得到持續(xù)、有效的支持，使骨吸收、骨形成達(dá)到新的平衡，促進(jìn)骨質(zhì)的愈合，同時(shí)，配合中醫(yī)藥治療則可起到事半功倍的作用。

從中醫(yī)角度來講，股骨頭壞死屬于“骨疹”“骨蝕”及“骨痹”的范疇，從中醫(yī)理論上來講，此病與腎、脾、胃及肝等臟器均有緊密關(guān)聯(lián)。肝屬臟，藏血，而體為筋；胃、脾為后天之根本，可起到生化之源的作用，當(dāng)人體臟腑失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不通暢，出現(xiàn)筋骨儒養(yǎng)、脈絡(luò)游阻等情況；腎藏髓，體為骨，腎髓充盈，骨質(zhì)堅(jiān)硬，反之腎髓枯萎，骨至瘓。中醫(yī)古方中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯是《醫(yī)林改錯(cuò)》書籍中的經(jīng)驗(yàn)方，具備通絡(luò)、活血及補(bǔ)氣的功效，現(xiàn)代藥理結(jié)果證實(shí)，此方還具備溶血栓、抗血栓的功效，還可抑制血小板聚集，并起到擴(kuò)充血管與提升血流量的目的，可改善患者血液循環(huán)及血液流變性，且可修復(fù)已經(jīng)受損的神經(jīng)元，增加免疫力，抵抗炎性反應(yīng)，可促進(jìn)骨折的愈合程度[10]。本文在原有藥方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，增加黃芪的藥量，因黃芪具備行血補(bǔ)氣的功效，同時(shí)少量增加紅花、桃仁、赤芍、三棱、乳香、當(dāng)歸尾的藥量，紅花可起到散瘀止痛、通經(jīng)活血的功效；桃仁可起到止咳平喘、潤(rùn)腸通便、活血祛瘀的功效；赤芍可起到活血祛瘀、清熱涼血的功效；三棱具備破血行氣、消食和胃、止血的功效；乳香可起到消腫生肌、通經(jīng)止痛、消炎防腐的功效；當(dāng)歸尾可起到調(diào)經(jīng)止痛、活血化瘀、潤(rùn)腸通便的功效。降低骨碎補(bǔ)與熟地黃的含量原因是二者均可起到壯精固髓的功效，虛不勝補(bǔ)，大補(bǔ)起反之功效[11]。上述藥物聯(lián)合使用可起到骨中脈絡(luò)復(fù)通、生骨的效果。

本文研究結(jié)果證實(shí)：隨訪1年，39例患者中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意36例，其他3例患者中，髖關(guān)節(jié)癥狀并未見改善2例，術(shù)后1年行人工股骨頭置換術(shù)1例；術(shù)后患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于術(shù)前，說明補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的效果好，可減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，單純中醫(yī)藥治療股骨頭壞死只能緩解患者臨床癥狀，配合手術(shù)治療可為骨質(zhì)形成與再生創(chuàng)造便捷與良好的條件，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)可作為治療股骨頭壞死的首選方案，值得臨床應(yīng)用與普及。